休克的诊断思路

1、休克的诊断思路休克的诊断思路第1页休克，是什么？ 休克：表现于血压，但不止于血压 休克：各种病因引发，以血压下降为特征 综合征。 病理生理基础：有效循环容量降低，造成组织 灌注不足，细胞代谢紊乱和功效受损。 本质：组织/细胞低灌注休克的诊断思路第2页循环系统血管心脏血液心肌收缩力cardiac contractility前负荷preload后负荷afterload血压，三要素休克的诊断思路第3页血压，不止三要素 BP = CO SVR(后负荷) CO = SV(前负荷+心肌收缩力) HR(心率)休克的诊断思路第4页1病因诊疗思绪2血流动力学诊疗思绪3重症超声诊疗思绪主要内容：休克诊疗思绪休克的

2、诊断思路第5页 简单，实用，确定治疗。 ICUer “第三只眼”Seeing is believeing！休克，ICU诊疗思绪病因诊疗思绪血流动力学诊疗思绪重症患者病因难以确定。 重症超声诊疗思绪休克的诊断思路第6页失血性休克创伤性休克烧伤性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克壹、休克，不一样病因分类后负荷心肌收缩力心率/心律 前负荷 前负荷心肌收缩力后负荷休克的诊断思路第7页看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压下降、脉压小休 克量：尿量降低、肌酐高休克，临床诊疗征象(低灌注)休克的诊断思路第8页休克，病因诊疗思绪+132+病因血压下降低灌注表现休克的诊断思路第9页 低容

3、量休克 心源性休克分布性休克 梗阻性休克贰、休克，血流动力学分类 Vincent JL, DeBacker. Circulatory Shock, NEJM,369,1726-34 休克的诊断思路第10页始动原因不一样， 但发展过程相同不一样类型能够共同存在不一样类型能够相互转化终末期都有分布性休克休克，血流动力学分类1600 pts with shock休克的诊断思路第11页1诊疗休克休克，血流动力学诊疗思绪休克低灌注+高乳酸休克的诊断思路第12页早期诊疗决定预后老年、免疫低下患者，表现可不经典休克不一定血压下降，血压正常不一定没有休克低血压不代表有休克乳酸升高不一定存在低灌注休克病因诊疗有

4、时较复杂困难休克，血流动力学诊疗思绪“边开枪边瞄准”血流动力学分类休克的诊断思路第13页12血流动力学 分类休克，血流动力学诊疗思绪诊疗休克低灌注+高乳酸 流量评定 容量评定 超声评定 三步法休克的诊断思路第14页第一步，流量评定流量评定CO无血流动力学监测有血流动力学监测ScvO2GAPCO2PACPiCCOEcho休克的诊断思路第15页流量正常或升高，考虑分布性休克，直接进入第三步：超声评定流量降低，进入第二步：容量评定第二步，容量评定 容量评定CVP/PAWPGEDISVV/SPV/PPVFC/PLR休克的诊断思路第16页第三步，超声评定容量低，考虑低容量性休克，进入第三步：超声评定容量

5、正常或高，考虑心源性休克或梗阻性休克，进入第三步：超声评定休克的诊断思路第17页有效循环容量降低或正常，左室内径舒张期减小/正常心肌收缩力正常或增加或降低后负荷降低，左室内径收缩期减小第三步，超声评定(分布性休克)肠源性感染性休克休克的诊断思路第18页第三步，超声评定(低容量性休克)有效循环容量降低，左室内径舒张期、收缩期均减小心肌收缩力代偿增加，严重时乳头肌亲吻征后负荷代偿增加急性胰腺炎休克的诊断思路第19页第三步，超声评定(心源性休克)前负荷增加，左室内径舒张期、收缩期均增大心肌收缩力下降（弥漫性或节段性）后负荷代偿增加扩张性心肌病休克的诊断思路第20页第三步，超声评定(梗阻性休克)最有意

6、义进行快速诊疗和判别诊疗类型肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、主动脉夹层、左室流入道/流出道梗阻、人工瓣膜卡顿心脏超声FEEL流程休克的诊断思路第21页休克的诊断思路第22页叁、休克，重症超声诊疗思绪 IVC (fluid status & fluid responsiveness) RV (systolic function, RV/LV ratio) Lung ultrasond (lung edema, dyspnea) LV (systolic & diastolic function & valves) Afterload (Arterial tone) Tissue perfusion

7、 (Renal) Overall morphologic assessment (SAMPLE) Call for help !休克的诊断思路第23页（壹）重症超声诊疗思绪血容量判断经“心脏基础情况检验+下腔静脉初筛” 后分以下三种情况判断血容量：一、明确低血容量二、明确容量超负荷三、初筛容量状态不明确休克的诊断思路第24页容量状态？容量反应性？1、容量状态指患者前负荷状态前负荷是指肌肉在收缩前所承载负荷。在细胞水平上是指心肌细胞收缩前初长度，在器官水平指心室舒张末期容积。2、容量反应性反应扩容后效果，是前负荷和心功效情况综合反应。容量反应性好：扩容后心输出量CO或每搏量（SV）较前显著增加

8、（10-15%）。休克的诊断思路第25页休克的诊断思路第26页休克的诊断思路第27页休克的诊断思路第28页休克的诊断思路第29页休克的诊断思路第30页休克的诊断思路第31页休克的诊断思路第32页休克的诊断思路第33页一、明确低血容量（复苏阶段）休克的诊断思路第34页休克的诊断思路第35页休克的诊断思路第36页休克的诊断思路第37页休克的诊断思路第38页休克的诊断思路第39页休克的诊断思路第40页休克的诊断思路第41页二、明确容量过负荷（撤退阶段）休克的诊断思路第42页休克的诊断思路第43页休克的诊断思路第44页休克的诊断思路第45页休克的诊断思路第46页休克的诊断思路第47页三、初筛容量状态不

9、明确（优化阶段）休克的诊断思路第48页休克的诊断思路第49页休克的诊断思路第50页原理1、心肺交互正压通气-胸腔内压增高-右房压增高-下腔静脉扩张 局限：自主呼吸、心律失常、低潮气量、肺顺应性严重减低、呼吸频率过快、HR/RR40bp、开胸手术2、呼气阻断机械通气患者长按呼气保持键15s测量VTI增加率Cut off value 5% ，不受心律失常及自主呼吸影响，不受低潮气量及肺顺应性差影响 局限：自主呼吸显著，无法耐受15s屏气患者休克的诊断思路第51页3、快速补液金标准：（1）500ml液体快速、CO或SV增加 10-15% （2）mini液体负荷试验100ml、1min、主动脉VTI

10、100 可预测500ml、15min主动脉VTI 500 VTI 100与500相关度 R=0.814、被动抬腿测量VTI/SV/CO增加率，检测时间1-5min, 30s-90s最显著 Cut-off value 12%/15%可用于有自主呼吸及心律不齐休克的诊断思路第52页（一）静脉系-下腔静脉 -上腔静脉 -颈内静脉 -锁骨下静脉休克的诊断思路第53页1、下腔静脉（呼吸变异度）休克的诊断思路第54页休克的诊断思路第55页下腔静脉膨胀指数休克的诊断思路第56页休克的诊断思路第57页2、上腔静脉休克的诊断思路第58页3、锁骨下静脉休克的诊断思路第59页4、颈内静脉休克的诊断思路第60页5、股

11、静脉休克的诊断思路第61页（二）心脏（心搏变异度）主动脉根部速度时间积分变异VTI主动脉根部峰值流速变异Vpeak 主动脉及流速时间 每搏量变异度SVV 食道超声心动图 （多普勒血流速度取代每搏输出量）休克的诊断思路第62页1、主动脉休克的诊断思路第63页主动脉峰流速变异及VTI变异休克的诊断思路第64页休克的诊断思路第65页休克的诊断思路第66页休克的诊断思路第67页2、被动抬腿试验每搏改变率（ SV）休克的诊断思路第68页每搏量改变率 被动抬脚试验休克的诊断思路第69页休克的诊断思路第70页休克的诊断思路第71页休克的诊断思路第72页总结：休克的诊断思路第73页休克的诊断思路第74页（三）动脉系脉压差变异度PPV -PVI (灌注变异指数） 测量部位组织对脉搏氧探头所发出红光及红外光吸收 搏动性组织（末梢小动脉血流：AC 非搏动性组织（皮肤、肌肉以及静脉血等）：DC 脉搏灌注指数（PI）：PI=AC/DC*100%,测量部位局部灌注状态 患者选择 患者建立有创监测和TEE风险及损伤大于受益. 患者末梢灌注好，足以取得脉搏信号（普通认为Pl1时，PVI较为可信）。休克的诊断