产科急危重症处理

1、产科急危重症处理产科急危重症处理第1页定义指产科范围内突然发生、严重威胁孕产妇及胎婴儿生命病症常是继发于一些产科并发症或合并症严重危急状态是孕产妇死亡主要原因产科急危重症处理第2页范围妊娠期特有疾病 羊水栓塞 胎盘早剥 子宫破裂 重度子痫前期易感性增加 急性胰腺炎 静脉血栓栓塞潜在疾病加重 各种心脏病加重时心衰偶然发生 糖尿病酮症酸中毒产科急危重症处理第3页产科急危重症特殊性年轻既往体健: 疾病早期代偿功效较强 两个方面: 孕妇和胎儿(对一方有利办法往往对另一方不利)孕期各系统存在生理性改变:这种改变和疾病状态易重合疾病谱扩充:除了任何内外科疾病, 还有特有疾病,如产科出血,PIH等 多数治疗

2、方案是从非孕期病人推理所得 因为病人数量少及伦理,孕期临床试验可行性差 产科急危重症处理第4页同行任重道远基层医院离孕产妇急危重症发生现场近对重症患者来讲救治及时性至关主要往往又缺乏对应诊处经验和条件建立基层医院产科急危重症抢救常规及转运监护体系似有必要产科急危重症处理第5页内容子宫破裂(早发性)重度子痫前期羊水栓塞 妊娠期心衰严重产科出血 产科急危重症处理第6页产后出血（PPH）处理产科急危重症处理第7页 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡首要原因，PPH占产科出血85%左右。据报导，60%孕产妇死亡发生在产后，而45%左右在24小时内。WHO年报导中预计每年全球孕产妇死亡529,000，即全

3、球孕产妇死亡率400/10万，也就是说每分钟有1位孕妇死于分娩，其中，1/4死于PPH，而其中99%发生在发展中国家！产科急危重症处理第8页WHO分析1997年-年全球PPH死亡率 发展中国家1% 英国1/10万产科急危重症处理第9页PPH除造成死亡外，可造成严重病率包含ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。即使很多高危原因和PPH相关，但也经常发生在无预兆产妇，所以全部产科单位必须具备抢救所需设备、仪器和人力资源方便随时处理紧急情况。产科急危重症处理第10页PPH定义 ACDG关于PPH公报中（、10）提出：阴道分娩后500ml和剖宫产后1000ml作为诊疗，但也 认可没

4、有 一个单一满意定义。WHO：PPH=500ml SPPH=1000ml英国（RCDG）：大出血定义为出血 =2500ml或需输血5units产科急危重症处理第11页 PPH造成死亡危险不 完全取决于出血量和速率，还取决于孕妇健康状态，所以认为有用定义应该考虑失血引发生理改变（如BP降低），甚至威胁到妇女生命。出血量预计是主要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10%和HGB下降，但不能反应当初血液真实情况。产科急危重症处理第12页低血容量休克临床分级 * 轻度：失血量达20%，不主要器官灌注降低，皮肤青紫，发凉。 *中度：失血量2040%，主要器官灌注降低，（肝，内脏和肾脏） 尿少/无尿、

5、血压显著下降、四肢有斑点，大多是下肢 *重度：失血大于40%心脏、脑缺血、躁动不安、昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心脏停跳产科急危重症处理第13页PPH按发生时间分类* 原发（primary）：发生在产后24小时内，发生率为4%6%； WHO年报导： =500ml 6.09%(381万人群) =1000ml 1.86%(50+万人群)* 继发（secondary）：产后24小时6至12周，约1%。产科急危重症处理第14页 PPH病因常见四大原因（4Ts）： tone 90%巨大儿、多胎、羊水过多、产程过长、多发肌瘤、炎症等。 trauma 7%产道损伤、接产技术、子宫破裂等。 tissue

6、thrombin 3%,还包含其它，如子宫内翻。 受孕年纪升高、CS升高、初产妇升高、受孕技术造成多胎升高等，均造成PPH增高。产科急危重症处理第15页PPH预防1.据预计40%孕妇有明确PPH高危原因,因在有条件医院分娩2.注意孕期保健,主动治疗贫血和其它疾病3.主动处理第三产程,适合用于各级医院产科急危重症处理第16页PPH治疗子宫乏力一线治疗药品剂量使用方法注意事项缩宫素(Pitocin)静脉：1040U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U连续性防止未稀释者快速静脉给药，可致低血压麦角新碱（Methergine）IM:0.2mg每24h高血压者禁用欣母沛（Hcmabate）IM:0.2

7、5mg每590min,最多8次哮喘禁用；心肝肾疾病患者慎用；可又腹泻、发烧、心动过速地诺前列醇（prostin E2）栓剂：阴道或直肠20mg每2h低血压禁用；常见发烧等反应，需冷藏，用时解冻米索（Cytotec,PGE1）直肠：8001000mcg产科急危重症处理第17页 米索前列醇：不一样报导评价不一，较近回顾调查认为和缩宫素适用比单独使用麦角或缩宫素好，缩宫素血中高峰时间短，米索20min达高峰，起了互补作用，但相关它剂量、使用范围、连续时间以及副作用等尚待研究。 禁忌有高血压、活动性心肝肾病、青光眼、哮喘等。产科急危重症处理第18页卡贝缩宫素（巧特欣）：长期有效缩宫素，100 ug i

8、v研究证实其有效性和安全性和缩宫素一样作用时间长，后续使用缩宫素百分比。产科急危重症处理第19页卡孕栓：药品组成同欣母沛，黏膜吸收，5min即产生作用，2-3h达高峰，直肠给药优于舌下含，副反应小。产科急危重症处理第20页缩宫素和麦角合剂（Syntonetrine）5U+500ug人类重组因子VIIa是控制严重而危及生命出血新有效方法，但因为经济和血栓形成危险未广泛使用。产科急危重症处理第21页宫缩乏力手术干预： 用于子宫收缩剂失败保守办法 宫腔填纱 Foley管 Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯-布莱克莫尔） SOS Bakri填充气囊 抗休克衣产科急危重症处理第22页外

9、科干预技术注意事项剖宫产子宫动脉结扎双侧：同时应结扎子功效、卵巢血管多点缝合B-Lynch髂内动脉结扎较前几个方法成功率较低；操作困难；通常需经验丰富医师操作动脉栓塞子宫切除产科急危重症处理第23页产科急危重症处理第24页产科急危重症处理第25页FIGO/ICM子宫乏力PPH行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH:呼吸A:评定（生命体征，出血量）和复苏E:寻找病因和进行医疗准备（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon）及血源M:按摩子宫O:注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）S:转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫T:T

10、amponade气球子宫填塞A:给予压迫缝合S:盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I:介入干预，如适当行子宫动脉栓塞S:次全成全子宫切除产科急危重症处理第26页Prof Arulkumaran提出A中两点：“The golden first hour”是救治最正确时间，假如第一小时内不能很好复苏，救治成功率因发生酸中毒而直线下降。“a rale of 30”主动处理PPH时记住30界尺或准则，包含SBp130mmHg,心率130bpm,R增到30次/分，HGB或HCT下降30%，尿量=63(33.7)2(67.0)4(4.7)产科急危重症处理第39页其它危险原因1.胎盘植入和母血

11、AFP 植入胎盘时胎盘和子宫界面裂隙存在造成AFP进入母血循环至MSAFP增高 Hung:9300例14-22周唐筛中母血AFP2.5MOM时,植入危险增高8.3倍。 Kupfermine:20例植入胎盘中9例（45%）MSAFP较对照组高。 Zelop等：11例胎盘植入孕中期MSAFP升高占 45%，对照组14例前置胎盘无一例升高 上述报道样本量较少，但当MSAFP升高无其它原因时应警觉植入胎盘，视为高危原因。 产科急危重症处理第40页2.胎盘植入和孕妇血清肌酸激酶（CK） CK存在于骨骼肌、心肌、脑组织中，平滑肌中含量较少，胎盘植入时滋养细胞侵入子宫肌层使CK释放入血增高。3.胎盘植入与血

12、清游离胎儿DNA检测，母胎屏障受破坏，胎儿细胞至母体。产科急危重症处理第41页诊疗一.临床特点:手术史 孕期出血史 徒手剥离胎盘,临床诊疗有现实意义。 B超：产前诊疗率33%-77%产科急危重症处理第42页二、彩色多普勒特点：子宫肌层与胎盘间无回声区消失，胎盘侵入子宫肌层深度1cm，诊疗敏感性100%，特异性72%。胎盘基底部有大量、多个胎盘静脉血池。膀胱壁与子宫浆膜间距变窄或子宫浆膜下有与胎盘回声相同块样组织回声。胎盘组织回声影直接延伸至子宫浆膜层外不足：胎盘附着部位不在前壁较低位置，而是宫底部或后壁，假阳性较高。 三维彩色多普勒含有更高分辨力。产科急危重症处理第43页三、MRI 超声图像可

13、疑时，MRI有利于确定后壁胎盘侵犯基层、宫旁和累及膀胱程度 超声与MRI诊疗比较（%）敏感度特异度PPVNPVMRI88.4610010082.35B超76.9296.1365.2197.88产科急危重症处理第44页MRI安全性 *年美国放射学会关于MRI安全性白皮书提议： *MRI针对比剂用于孕妇只有在充分分析利弊之后才决定，欧洲放射学会持一样意见。产科急危重症处理第45页临床医师观点 超声影像在排除植入胎盘有很高可信度，对于高度能够不能确定病例，MRI作为二线伎俩是有价值。理由是植入胎盘是危及产妇生命急重症，必须作为早期诊疗和各方面准备。产科急危重症处理第46页确诊 临床+B超或MRI+组

14、织学检验产科急危重症处理第47页处理*手术时机：3637周，可提前促胎肺成熟，急症例外。*手术者：由有经验大夫，必要时妇科肿瘤，泌尿科大夫参加。*手术方式依据胎盘附着部位、植入面积、深度而定。产科急危重症处理第48页局部植入 剥离或挖除后局部缝合，宫纱压迫止血*CHO缝合术 （OB/GYN 年 96:129-131）*HWV缝合术 子宫下段平行垂直压迫缝合术 (BJOG年112:1420-1423)*子宫下段水平环状压迫缝合术 (OB/GYN 年 99: 502-506)产科急危重症处理第49页2.全部植入或穿透性 现在资料支持子宫切除或全部保留在原位，不强行剥离是标准。产科急危重症处理第50

15、页一、保守处理：保留胎盘+子宫动脉栓塞 选择性动脉栓塞 -对产后出血治疗成功率85%95% -但已经有报道严重合并症，子宫坏死和永久性卵巢衰竭，也有报导在子宫切除术前予预防栓塞来降低出血量，需深入明确栓塞在胎盘植入保守治疗中作用。产科急危重症处理第51页一、保守处理：处理胎盘+MTX,5-Fu,米非司酮等 -MTX评价 MTX是细胞毒素剂，可抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，降低胎盘组织血流，破坏绒毛及胎盘组织坏事、脱落、吸收。用于植入胎盘治疗最早报导在1986年，今后有不一样观点、反对者认为胎儿娩出后，胎盘滋养细胞不再分化，使用无任何价值，也有研究显示HCG下降显著，当前尚无大样本

16、对照研究必定或否定。 -使用方法：局部注射，全身静脉点滴产科急危重症处理第52页保守治疗合并症1. 阴道出血 产后数小时至3月，休克增加2倍，DIC增加4倍，出血和胎盘组织脱落相关，几乎1/3需子宫切除。2. 发烧，感染及组织坏死3. 胎盘息肉 胎盘长久存留在宫内形成息肉并有可能恶性变，发生率不详。4. 穿透性侵犯到膀胱，有可能发生在膀胱子宫瘘/或输尿管梗阻。产科急危重症处理第53页保守疗法随诊指标1.血HCG 胎盘组织退化半衰期，5.2+-0.3天。正常产，普通4天小时，当HCG水平？100IU/ml时，胎盘剥离时出血降低，HCG低水平或测不出不表明残余胎盘全部吸收，所以不是保守疗法或成功是否可信指标。2.超声或MRI作为推荐随诊指标。产科急危重症处理第54页穿透膀胱处理 -膀胱是穿透胎盘植入最易侵犯器官。 -wasrectea分析了54例B超或MRI诊疗者，血尿31% -产妇病率死亡率高，膀胱损