关于甲状腺结节的规范化诊治

1、甲状腺结节诊治规范化第1页第2页解剖位置第3页第4页我国甲状腺结节诊治现实状况 我国甲状腺结节诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检验提醒甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会依据颈部包块部位、大小、活动度和硬度等原因作出初步诊疗，同时依据结节情况提议行颈部超声、CT、MRI 检验，对具备手术指征病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节手术方式主要以完整去除病灶为主，最大程度保留甲状腺功效最为主要，甲状腺全切除术并不多见。 第5页对于甲状腺恶性结节手术方式选择在 年以前没有中国版诊治指南能够遵照，部分医生会参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Caner Ne

2、twork，NCCN）、美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）或欧洲甲状腺癌诊治指南甚至是日本甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接造成了甲状腺癌手术方式混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等。日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术已经确诊甲状腺癌病人，因为前次手术方式选择不妥，使病人在短期内接收二次手术，这些都会造成手术相关并发症尤其是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率显著升高。由此可见，甲状腺癌初始治疗极为主要。甲状腺癌行规范治疗5 年存活率在90%以上，复发率每下降15%，病死

3、率下降5%。 第6页基本情况指南中教授提议分为7个等级，分别是：A级 有确凿证据表明应该采取某种诊治方法，该方法必定有效B级 有研究证实某种诊治方法有效，不过研究病例数和一致性等还相对欠缺C级 依据ATA教授观点，提议采取某种诊治方法，该方法应该有效D级 依据ATA教授观点，提议不要采取某种诊治方法E级 有研究证实不应该采取某种诊治方法，该方法无效F级 有确凿证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处I级 正面观点和反面观点同时存在，无法做出提议，或可做可不做。第7页概述甲状腺结节在人群中发病率很高，自从超声检验普遍应用于临床后，甲状腺结节发觉率从人群4%快速上升至19%-67%

4、，国内门诊患者量也急剧增加，患者常迷惑于不一样医师给出不一样处理意见。为规范我国甲状腺结节诊治，尤其是甲状腺癌治疗， 年由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国际上相关甲状腺癌诊治指南并结合我国实际情况制订了中国版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 第8页甲状腺结节常见诊治流程见图第9页 甲状腺结节辅助检验 第10页超声检验 甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。所以，超声检验能够发觉常规查体不能触及小结节，并能分析其血流信号，经过声像特征和血流信号特征来判定结节良恶性。超声检验中恶性结节声像图特征可表现为边界不清、形态不规则实

5、性低回声结节，纵横径比1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检验示血流信号稀少或丰富。指南中提议，全部甲状腺结节病人均应行颈部超声检验。超声检验即使能够帮助判别甲状腺结节良恶性，但其判别能力与超声科医师临床经验亲密相关。在超声医师含有丰富临床经验情况下，超声检验效果优于CT 和核素扫描检验。文件报道，超声检验甲状腺结节检出率为19%67%，恶性结节为5%15%。尽管恶性与良性甲状腺结节声像图特征有时极难判别，但实性极低回声依然是判别甲状腺恶性结节主要依据之一，囊性变是良性结节主要特征之一。第11页影像学检验是对甲状腺结节首先要做临床评价，ATA在第三版指南中重点强调了

6、超声检验意义（提议级别是A级），并详细描述了超声检验有甲状腺癌可能性影像学特点，包含：有沙砾样钙化；结节回声低；富血管；结节边界不规则、并向周围侵润；横截面前后径大于左右径。除此之外，ATA还突出了甲状腺ECT检验作用，指南首条提议就是对于有甲状腺结节患者都应该查促甲状腺激素（TSH），对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺高功效腺瘤应该做甲状腺ECT检验（用99mTcO4或123I），这条提议也是A级。第12页CT检验 CT检验是临床上用来明确甲状腺疾病影像学检验之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫影像上都可表现为不一样程度低密度区域，良性结节所表示低密度区常为无血供玻璃样变性和坏死组织，恶性结节

7、所表示低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而造成肿瘤坏死。增强CT扫描甲状腺良性结节时周围有完整强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续强化圈，被称为“强化残圈征”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节经典特征。 第13页MRI检验有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等很多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围组织浸润情况以及转移淋巴结情况。甲状腺恶性肿瘤在MRI特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相同或稍低，T2加权像表现为显著高信号，而滤泡状癌在T1加权像和T2加权像

8、上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI 图像上特征性表现。较小病灶，MRI检验能够更灵敏地反应肿瘤组织信号改变，并清楚显示。这点显著优于CT检验；在结节定性诊疗方面，MRI 较CT 能愈加轻易发觉较小肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。 MRI检验 第14页甲状腺结节对于其它影像学检验伎俩，ATA认为意义不大，比如对甲状腺结节CT检验，ATA提议级别就是I级。 对于甲状腺结节良恶性判别在临床上最为主要，ATA在第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性判别所依靠是细针穿刺细胞学检验（A级）。第15页细针穿刺抽吸活检（FNAB） 对于怀疑恶性

9、甲状腺结节能够提议行FNAB，对此，指南中已明确提议FNAB 是敏感度和特异度最高方法。术前经过FNAB 来确诊甲状腺癌敏感度为83.0%（65.0% 98.0%），特异度为92.0%（72.0% 100.0%），阳性预测率为75.0%（50.0%96.0%），假阴性率为5.0%（1.0%11.0%），假阳性率为5.0%（07.0%）。但FNAB 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前行FNAB 检验能够降低无须要手术，并能帮助确定治疗计划。经验丰富操作者和病理诊疗医师也是确保穿刺成功和准确诊疗主要步骤。 第16页甲状腺结节ATA提议对于细针穿刺诊疗甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺乳头状癌或考虑

10、Hurthle细胞新生物时，必须手术，并应该依据患者病灶大小和危险原因决定是做甲状腺腺叶切除术还是双叶全切术（A级）。所谓甲状腺结节有甲状腺癌可能性危险原因，又叫作高危病史，包含：有甲状腺癌近亲家族史；儿童时期有外照射史；儿童时期或青少年时期有辐射照射史；在既往甲状腺手术史中曾有甲状腺癌病理诊疗；18FDG-PET显像有显著浓聚18FDG甲状腺结节；有甲状腺癌基因RET突变，或者家族性甲状腺髓样癌相关RET突变，或降钙素大于100pg/mL。 第17页 甲状腺结节假如细针穿刺细胞学检验结果为良性，没有必要马上采取治疗办法（A级）；而应该至多每6-18个月随访一次超声，假如结节稳定无显著改变随访

11、间隔时间能够延长到至多3-5年（C级）。若随访时发觉结节增大或实性变（体积增加50%、结节有2个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成份增多等），应该重复细针穿刺细胞学检验（B级）。第18页病理及发病机制单纯性甲状腺肿组织病理改变主要是组织增生退行性变。因甲状腺激素不足（缺碘等原因）反馈引发促甲状腺激素（TSH)过分分泌刺激甲状腺组织造成，是一个代偿性作用，这种增生现象不一定弥漫到甲状腺全部，往往只限于一部分，这种改变假如及时治疗可恢复正常组织形态。部分区域增生原因可能是甲状腺组织不一样区域对TSH敏感度不一样。第19页 病理及发病机制假如不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶

12、质体，滤泡上皮细胞变形，组织细胞出现变性、坏死、钙化、纤维化和囊性变等一系列病理改变，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲状腺内常可触到肿块，一旦变成这么胶体结节，就无法恢复原来组织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大，其余部位小结节又再不停形成，因而甲状腺形成大小不一样结节。结节继续增多、增大，对周围器官产生各种压迫症状，出现复杂临床症状。第20页四 临床表现 女性发病率较男性高，男女之比为1：47，35岁以下多见。结节性甲状腺肿病人大部分无症状，被他人发觉或查体时才发觉有肿物。甲状腺内为多发结节，单发少见，临床查体为单发实际可能是多发，只不过查体时触不到而已，肿物能够在甲状腺两侧或一侧。能

13、够呈囊性或部分呈囊性。肿物巨大时出现周围器官受压迫症状，气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难，食道受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时可出现声带麻痹，出现声音嘶哑（少见），胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状腺肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉显著扩张（未恶变时少见）。第21页五 诊疗甲状腺内多发肿物，随吞咽上下移动，有时部分呈囊性。B超检验可发觉多发结节，能够发觉临床上难以发觉小结节。CT检验可见到多个透亮区，可发觉肿物在甲状腺内所处位置及与周围器官关系，钙化范围。颈部X线平片显示肿物压迫气管移位情况，钙化特点，也可得到一个空间概念，有利于深入处理。甲状腺功效检验T4、T3、TSH均属正常范围，如有甲亢

14、则表明是继发性甲亢，应先用药品治疗甲亢，然后在手术。第22页五 诊疗 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南对甲状腺结节直径1cm无可疑癌征象结节提议不需要进行其它检验和处理；1cm结节处理以细针穿刺活检（FNA）结果决定，细胞学结果显示为良性者，不需深入检验和治疗，恶性或可疑恶性者手术治疗，不能诊疗者应重复FNA，仍不能诊疗时，严密观察或手术切除。全部甲状腺结节中大约80%90%是结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，并不是肿瘤，从指南能够看出并不是手术适应症。第23页五 诊疗手术术中再依据冷冻切片判断良、恶性。基层医院超声检验假如不能提供有用信息，当患者病史和检验有以下表现也能够考虑

15、直接手术：头颈部放射线暴露史；甲状腺癌家族史；甲状腺结节生长较快；有声音嘶哑；同侧淋巴结肿大；男性单发实性结节；年纪（岁）45或15；肿块直径4cm结节硬；周围粘连，活动度较差等。第24页五 诊疗甲状腺结节处理关键是提升甲状腺结节诊疗水平，主要是甲状腺超声检验和细胞学穿刺诊疗技术。不过多数医院甲状腺超声诊疗并不区分良、恶性，那么外科医师能够依据超声检验描述来判断。诊疗良性占位病变依据为：多发病灶；病灶周围有完整“晕环”病灶形态规则，边界清楚，内部回声均匀；有粗大钙化影像；血流不丰富且以周围血流为主。第25页诊疗诊疗恶性占位病变依据为：单发结节；病灶形态欠规则，边界欠清楚；内部不均匀低回声；细沙

16、粒样钙化；血流丰富，且以内部血流为主；颈部淋巴结转移性肿大。第26页对于甲状腺结节良恶性筛查，指南中明确提议超声检验能够帮助判别甲状腺结节良恶性，除此之外还能够选择CT、MRI等检验。假如超声检验考虑结节良性可能性较大，可提议36 个月后复查。 第27页甲状腺良性结节具备以下条件时能够选择手术治疗（1）出现与结节显著相关局部压迫症状；（2）合并甲状腺功效亢进，内科治疗无效者；（3）肿瘤位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危原因；（5）病人因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术。第28页治疗标准含有显著结节病人标准上都应该手术切除。因为：已形成之胶

17、体结节无法恢复原来组织形态，应予手术切除，不然其结节继续增大，周围正常之甲状腺组织被挤压，逐步缩小以致出现血管闭塞、坏死，最终影响甲状腺功效；肿物增大后手术不如及早手术好，手术操作轻易，手术并发症少；甲状腺结节光凭查体及影像学诊疗是不能完全确定其良性或恶性，因为分化好乳头状腺癌及滤泡型腺癌无特殊体征，只能靠病理检验确诊第29页治疗标准应选择多大结节手术尚无定论，凡查体能触到1.0cm以上结节都应手术切除术中一并摘除查体时触不到结节，术后服甲状腺素片，抑制TSH，以促使腺体内处于可逆性阶段病变恢复正常。第30页手术方式选择详细手术方式，各家意见不一（1）病变限于一侧不论病变范围，均行一侧腺叶切除

18、，理由是，腺叶切除需暴露喉返神经及甲状旁腺，便于保护其不受损伤。该法优点是：万一切除肿物是癌或合并癌，免遭第二次手术之苦，缺点是，结节性甲状腺肿是多发性病变，即使手术探查一侧腺叶有结节，多数另一侧也有结节，只是病变小，不易触及，切除一侧腺叶后另一侧腺叶内结节隔一段时间会显著增大，按以上理由应再做对侧腺叶切除，势必造成因良性病变做了甲状腺全切除，给病人造成痛苦。第31页手术方式选择（2）双侧甲状腺都有结节，行双侧甲状腺叶部分切除术，但经常是不能切除甲状腺内全部结节，以后结节增大还需手术，因上次手术切除范围较大，瘢痕粘连较多，喉返神经损伤机会也会较多，故对于这类疾病普通行双侧次全切除术，这种方式当

19、前国内最流行。（3）单纯结节摘除术。术中将可疑之结节送冰冻切片检验，恶性则行腺叶切除，良性则将腺内可触及之结节全部摘除。第32页甲状腺癌手术对于甲状腺癌，首先要处理问题是怎样确定手术方式。第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌以下几个情况之一时便应该进行双叶甲状腺全切除术：结节较大，大于4cm；细针穿刺细胞学检验结果提醒不经典增生；细针穿刺细胞学检验结果提醒可疑甲状腺乳头状癌；有甲状腺癌家族史；有外照射史或辐射照射史（A级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌患者（细针穿刺细胞学检验或冰冻病理学汇报证实），假如结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（A级）。第3

20、3页 手术不过ATA也提出对于同时含有以下6项条件患者也能够采取甲状腺单侧腺叶切除术：结节小于1cm；低危等级；单发结节；没有向腺叶外侵润；没有外照射史或辐射照射史；无颈部淋巴结转移（A级）。第34页手术在手术时，不但要决定怎样切除甲状腺，还要决定是否进行淋巴结清扫。ATA指出若活检已经证实有淋巴结转移或有淋巴结显著增大，应该进行手术清扫，尤其是对VI区淋巴结（B级）。VI区上界是舌骨、下界是无名动脉（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于VI区。对于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是经常发生，有研究发觉，伴随原发灶体积增大，淋巴结转移发生率也会升高。所以，即使没有淋巴结增大，

21、不过对于甲状腺内原发灶是T3期或T4期时，也应该进行预防性淋巴结手术清扫（C级）。第35页第36页颈部淋巴结分区划分要求以下：第区：包含颏下区及颌下区淋巴结。第区：为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至 舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突 肌后缘，为该肌所覆盖。第区：为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与 颈内静脉交叉处，前后界与区同。第区：为颈内静脉淋巴下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后 界分区司。第区：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包含锁骨上淋巴 结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为 锁骨。第区：为内脏周围淋巴结或称前区，包含环甲膜淋巴结、气 管周围淋

22、巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结也属 这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下 界为胸骨上窝。 第37页2 放射性碘131治疗131I治疗应用提议遵照以下标准：T1（4cm，4cm，45岁） 应该应用。B级。T3（任何大小，任何年纪，只有包膜外微浸润）有高危原因患者能够应用。I级。T4（有包膜外肉眼可见浸润） 应该应用。B级。Nx和N0（没有淋巴结转移） 普通可不应用。I级。N1（45岁） 有高危原因患者提议应用。C级。M1（有远处转移）必须应用。A级。第38页2 放射性碘131治疗-清甲甲状腺癌患者危险度分级低危没有颈部转移或远处转移；手术完全切除全部原发病灶；原发病灶没有周围侵润；

23、原发病灶组织学检验无侵袭性表现、没有血管侵润；首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少许残留组织、未见任何转移灶。中危原发病灶有对周围组织轻度侵润（镜下侵润）；131I治疗去除甲状腺后，有能够摄131I转移病灶清楚显像；原发病灶组织学有侵袭性表现、有血管侵润。高危原发病灶有对周围显著侵润（肉眼可见侵润）；手术没有完全切除全部原发病灶；有远处转移；131I治疗后可见转移灶与Tg升高不成百分比，Tg异常升高。第39页放射性131I治疗低危患者清甲成功后，最少每1年一次随访（B级）；中危和高危患者清甲成功后，要求最少每6-12个月进行随访（B级），131I清灶成功后随访时还要求进行诊疗性131I扫描（C级）。第三版指南对甲状腺癌治愈（无瘤状态）定义是：临床没有发觉复发或者转移灶；影像学检验阴性；在没有TgAb干扰前提下，不论在TSH抑制状态下还是刺激状态下，Tg均为阴性（测不到）。 第40页术中图片第41页术中图片第42页术中图片第43页 尽管甲状腺手术安全性已经稳步提升，但依然可能出现一些无法