呼吸机相关性肺炎的预防

1、呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防第1页主要内容呼吸机相关性肺炎（VAP)概念产生VAP原因及路径VAP危害VAP预防办法呼吸机相关性肺炎的预防第2页呼吸机相关性肺炎(VAP)概念ventilator associated pneumoniaVAP定义：患者使用呼吸机48h后出现一个院内感染式肺炎。VAP诊疗：有争议，没有金标准。在临床中通常认为：发烧、白细胞增高和气道分泌物呈脓性3项中具备2项，另加在X线胸片显示肺部浸润病变即可诊疗VAP，但此标准敏感性高，特异性很低。 呼吸机相关性肺炎的预防第3页产生VAP原因和路径细菌定植（colonization) ETT会令细菌定植更轻易发

2、生 ETT产生旁路，令细菌经ETT绕过上呼吸到进入肺 分泌物由气囊旁路经气管滑落到肺误吸（aspiration)尤其是留置胃管时患者胃部括约肌不能有效关闭 肠道喂饲会令胃内PH值增高，碱性环境令细菌繁殖加紧 过量喂饲使胃内容量增加，增加VAP发生率呼吸机相关性肺炎的预防第4页造成VAP高风险原因宿主相关性原因工具相关性原因人为相关性原因呼吸机相关性肺炎的预防第5页VAP危害增加呼吸机使用和入住时间4.3天增加住院日4-9天增加费用每例$20，000到40，000预计美国每年支付12亿美元VAP所致病死率可达27%-43%Heyland et al, Am J Respir Crit Care

3、Med 1999;159:1249Craven D. Chest ;117:186-187SRello et al, Chest ;122:2115呼吸机相关性肺炎的预防第6页怎样预防VAP？ 临床心得晚治不如早治，治疗不如预防 预防干预应于插管前开始，一直到拔管时为止呼吸机集束干预办法其它提议呼吸机相关性肺炎的预防第7页怎样预防VAP？How to prevent VAP?呼吸机相关性肺炎的预防第8页患者体位抬高患者床头3045CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias Drakulovic et al,

4、Lancet 1999;354:1851呼吸机相关性肺炎的预防第9页镇静休假sedation vacation镇静休假：“天天唤醒”计划，是指对心肺功效稳定患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。目标：尽早停顿使用呼吸机，降低发生VAP风险研究显示：采取镇静休假办法，患者使用呼吸机平均日数由7.3d降到4.9d注意事项：先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验，执行时要亲密观察患者，以防意外。呼吸机相关性肺炎的预防第10页撤机筛选试验机械通气临床应用指南（）推荐等级：A级造成机械通气病因好转或祛除氧合指标：Pao2/Fio2 150300mmHg ，PEEP58cmH2o, Fio20.4;

5、PH 7.25血流动力学稳定有自主呼吸能力 意义过早撤机；增加再插管率，可接收再插管率5%15%，再插管率使患者VAP增加8倍，死亡风险增加612倍延迟撤机：增加VAP发生率其它部位感染及并发症发生率呼吸机相关性肺炎的预防第11页自主呼吸试验（SBT)机械通气临床应用指南（）推荐等级：A级当前较准确3min SBT,包含3minT管试验CPAP 5cmH2o/PSV试验 浅快指数（RVR)（F/VT)105F35次/min心率140或改变 4ml/kgSao2 0.93min SBT后，继续自主呼吸30120min，如可耐受则可考虑拔管。文件报道：观察30min与120min拔管成功率无差异，

6、经过SBT 30-120min患者最少77%能够成功脱机。呼吸机相关性肺炎的预防第12页THANK YOUSUCCESS2022/9/413可编辑呼吸机相关性肺炎的预防第13页预防消化道溃疡、深静脉血栓即使没有研究显示预防消化道溃疡和深静脉血栓能直接降低VAP发生率但，教授指出：把消化道溃疡以及深静脉血栓预防办法合并呼吸机集束办法一起应用时，患者VAP发生率显著减低呼吸机相关性肺炎的预防第14页 呼吸机集束策略Ventilator Bundle研究显示，实施集束干预策略能平均减低VAP发生率45% 医改改进中心（Institute for healthcare improvement)提议包含

7、以上四项办法，要求全方面执行、全科努力。才能取得更加好效果。 呼吸机相关性肺炎的预防第15页其它干预办法预防细菌定植办法（1）口腔护理 （2）防止用生理盐水冲洗气管插管预防误吸办法（1）气囊压力 （2）声门下连续吸引 （3）监护胃部残余容量其它（1）手卫生 （2）更换气管插管 （3）呼吸机管道更换 （4）吸痰系统 （5）加湿系统 （6）定时翻身呼吸机相关性肺炎的预防第16页预防细菌定植办法口腔护理:传统法和冲洗法刘卫娟等关于经口气管插管患者口腔护理方法Meta分析显示：冲洗法可降低VAP发生防止使用生理盐水冲洗气管插管呼吸机相关性肺炎的预防第17页预防误吸气管插管气囊压力：高容低压套囊压力25

8、30cmH2o，不需要间断放气，研究表明，每日3次经检测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄，另研究表明，如Ppeak过高，及时正确充盈套囊，仍可致气道黏膜缺血性损伤（C级）检测胃残余容量：提议进行滴注泵进行小剂量连续喂饲，每4小时若超出200ml，应把胃内容物注回胃部，剩下丢弃。呼吸机相关性肺炎的预防第18页连续声门下分泌物吸引机械通气应用指南（）推荐等级B级应用气囊上方背侧有附加管腔气管插管进行连续吸引呼吸机相关性肺炎的预防第19页其它办法手卫生气管插管普通为10天到2周，或有呼吸系统感染症状才更换，一项用狗做用硝酸银镀制气管插管能减低VAP发生率，当应用于人研究未定论研究表明：频繁更换呼吸机管道不会减低VAP发生，提议不少于7天更换研究表明：采取开放式或封闭式在VAP发生率上没有显著分别，但采取封闭式可降低飞沫传输风险加湿系统包含加热加湿器及热湿交换器研究表明：HME会令VAP发生率减低定时翻身可减低vap发生全部理论要在个体化基础上进行循证护理并及时评价治疗效果呼吸机相关性肺炎的预防第20页课后思索呼吸机相关性肺炎的预防第21页课后思索纸上得来终觉浅， 绝知此事要躬行 呼吸机相关性肺炎