呼吸机相关性肺炎

1、呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎 第1页内容概要概念病原学危险原因发病机制诊疗治疗预防呼吸机相关性肺炎 第2页概 念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新肺实质感染 医院取得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最主要类型之一 呼吸机相关性肺炎 第3页Young PJ, et al. Anaesthesia , 54: 1183-97VAP对预后影响呼吸机相关性肺炎 第4页VAP病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med , 165: 867-903呼吸机相关性肺

2、炎 第5页病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包含铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, , 171:388416呼吸机相关性肺炎 第6页危险原因Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med , 165: 867-903呼吸机

3、相关性肺炎 第7页引发感染病原菌是否为MDR先前90天内接收过抗菌药品治疗；此次住院5天以上；小区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险原因： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩充护理机构； 家庭静脉治疗(包含抗菌药品)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭组员携带多药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, , 171:388416呼吸机相关性肺炎 第8页发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌误吸吸入含有细菌微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)形成呼吸机相关

4、性肺炎 第9页诊 断判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险原因)、体格检验和X线胸片等明确感染病原微生物呼吸机相关性肺炎 第10页诊疗方法金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊疗标准(常见）临床肺部感染评分(CPIS)呼吸机相关性肺炎 第11页临床诊疗标准必要条件：胸片出现新浸润影同时满足以下两项或两项以上：发烧白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75% 呼吸机相关性肺炎 第12页临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，普通以CPIS大于6分作为诊疗标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性

5、为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 呼吸机相关性肺炎 第13页简化临床肺部感染评分参数 数值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少许 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提醒存在VAP(机械通气情况下)呼吸机相关性肺炎 第14页微生物学诊疗 细菌浓度 PSB： 1

6、03 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏呼吸机相关性肺炎 第15页Depuydt PO, et al. Crit Care Med ; 34:653659Select appropriate AB呼吸机相关性肺炎 第16页新诊疗技术支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表示可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)呼吸机相关性肺炎 第17页治 疗 加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药呼

7、吸机相关性肺炎 第18页湿化必要性上呼吸道含有加温加湿作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带潮湿气体与到达饱和时 应携带潮湿气体相比相对百分比 (%) 呼吸机相关性肺炎 第19页人工气道对呼吸道湿化影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染适当温度和湿度非常主要！呼吸机相关性肺炎 第20页痰液引流吸痰体位引流呼吸机相关性肺炎 第21页治 疗 加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药降阶

8、梯治疗呼吸机相关性肺炎 第22页初始经验性抗菌药品选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药品应用情况患者年纪、肝肾功效本科室、地域病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南呼吸机相关性肺炎 第23页初始抗菌药品经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危原因HAP和VAP患者可能存在病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 抗生素敏感肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Car

9、e Med, , 171:388416呼吸机相关性肺炎 第24页初始抗菌药品经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危原因迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 呼吸机相关性肺炎 第25页晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg

10、/kgd 头孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12h呼吸机相关性肺炎 第26页治 疗 加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药呼吸机相关性肺炎 第27页防止抗菌药品过量确定不是感染：停用抗菌药品致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药品 窄谱 抗菌药品联合 单用疗

11、程呼吸机相关性肺炎 第28页CPIS在VAP诊治中应用肺部浸润采取不适当抗菌药品治疗非经常见限制抗菌药品过分使用排除标准: 艾滋病、化疗诱导中性粒细胞降低、 小于18岁患者 、外科预防性抗菌药品使用、喹诺酮过敏Singh et al. Am J Respir Crit Care Med , 162: 505-511呼吸机相关性肺炎 第29页CPIS在VAP诊治中应用 结果CPIS组（n39)常规组（n42）P值抗菌药品3d28%97%0.0001抗菌药品天数 3.09.80.0001平均抗菌药品花费$259$6400.0001耐药/二重感染14380.017ICU住院天数9.414.70.04

12、30天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med , 162: 505-511呼吸机相关性肺炎 第30页BALF培养阴性能否停用抗生素101例临床诊疗VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊疗VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天停用抗生素标准：确定为非感染原因：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改进，提醒感染控制(低CPIS)体温38.3WBC250 mmHgKollef et al. Chest , 128:2706呼吸机相关性肺炎 第31页B

13、ALF培养阴性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无显著差异可在72小时内停用抗菌药品！Kollef et al. Chest , 128:2706呼吸机相关性肺炎 第32页VAP：8天疗程是否可行？目标： 明确对于微生物证实VAP患者8天抗菌药品疗程相对于15天而言是否一样有效？设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 - 8 天疗程 204 患者 - 15天疗程Chastre et al. JAMA , 290:2588-98呼吸机相关性肺炎 第33页VAP： 8天疗程是否可行？8天疗程组

14、15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药品天数13.18.70.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA , 290:2588-98呼吸机相关性肺炎 第34页哪些VAP患者不适合8天疗程？免疫缺点患者起始抗菌药品治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者呼吸机相关性肺炎 第35页Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药品(覆盖全部可能病原体) Day13临床评定(简化CPIS) 临床症状改进 Day 3 微生物检验结果微生物培养阴性简化

15、CPIS5 停用抗生素微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药品 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离 VAP抗菌药品治疗方案呼吸机相关性肺炎 第36页内容概要概念病原学危险原因发病机制诊疗治疗预防呼吸机相关性肺炎 第37页VAP非抗生素防治策略普通性办法：包含手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包含应激性溃疡预防，防止长时间留置经鼻胃管，早期胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)，应用动力翻身床邱海波 中华急诊医学杂志 呼吸机相关性肺炎 第38页VAP非抗生素防治策略与人工气道相关策略：防止经鼻插管，维持适当气囊压力(2530cmH2O) 和连续声门下吸引；机械通气相关策略：防止频繁更换呼吸机管路，防止过分镇静，每日间断唤醒和评定拔管可能；其它办法：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150