呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南

1、呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第1页内容概要概念病原学发病机制诊疗预防治疗呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第2页概念呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia,VAP):指气管插管或气管切开患者在接收机械通气48h后发生肺炎。撤机、拔管48h内出现肺炎仍属VAP 新发生肺部感染 MV48h后 撤机拔管48h内 HAP中最主要类型之一 MV4d内发生肺炎为早发VAP,5d者为晚发VAP呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第3页早发VAP：MV4d内发生肺炎主要由对大个别抗菌药品敏感病原菌（如甲氧西林敏感金葡菌、肺炎链球菌等

2、）晚发VAP：MV5d发生肺炎主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不动杆菌和甲氧西林耐药金葡菌）引发在我国，VAP致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，而个别早发VAP，也可由多重耐药病原菌（如铜绿假单胞菌和甲氧西林耐药金葡菌） 病原学呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第4页发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌误吸吸入含有细菌微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）形成呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第5页诊疗临床诊疗微生物学诊疗感染生物标志物感染和定植判别分析血培养和胸腔积液培养临床肺部感染评分（CPIS）呼吸机相关性肺炎诊断

3、预防和治疗指南第6页 临床诊疗胸部X线影像可见新发生或进展性浸润阴影如同时满足以下最少2项可考虑VAP诊疗：体温 38或 10109或 4109；气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第7页微生物学诊疗1、标本留取：非侵入性：经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）阳性阈值：定量培养 105 CFU/mL敏感性 38100特异性 14100注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下 多形核白细胞25个，上皮细胞10个呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第8页微生物学诊疗浸入性：经气管镜保护性毛刷

4、(Protected Specimen Brush, PSB)阳性阈值：定量培养 103 CFU/mL敏感性 3862特异性 7997经气管镜支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL)阳性阈值：定量培养 104 CFU/mL敏感性 5474特异性 7191呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第9页推 荐与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊疗VAP准确性更高（1B）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第10页微生物学诊疗2、气道分泌物涂片检验：优点：革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊第一时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早期诊疗与初始抗菌药品选择研究

5、表明：以2白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，敏感性到达80，特异性82呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第11页推 荐气道分泌物涂片检验，有利于VAP诊疗和病原微生物类型初步判别（1C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第12页感染生物标志物C反应蛋白（CRP）正常人血浆CRP平均浓度10 mg/ml机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺激后，CRP可快速升高非感染性疾病也升高；对感染诊疗特异性差能够作为全病程动态监测呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第13页感染生物标志物血清前降钙素（PCT）早期判别细菌与非细菌感染较高特异性指标敏感性较低，缺乏高质量研究PCT伴随炎症加重进行性升高；对SI

6、RS诊疗、治疗效果及预后判断，比CRP和各种炎性反应因子更敏感，更具临床实用性动态监测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用周期呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第14页随病情发展，PCT浓度随感染扩散和感染程度加重而升高PCT水平下降表明炎性反应降低及感染灶去除，因而提醒良好预后PCT与炎症程度相关呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第15页感染生物标志物人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)研究结果差异大，甚至相反还未推广使用1,3-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）帮助临床诊疗真菌感染研究表明，肺泡灌洗液GM对判别曲霉菌引发VAP有很好敏感性和特异性呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南

7、第16页感染和定植判别分析下气道分泌物定量培养结果有利于判别病原菌是否为致病菌经气管镜取得标本，菌落计数符合以下条件可考虑为致病菌 防污染样本毛刷(PSB)：103 CFU/ml支气管肺泡灌洗(BAL)：104 CFU/ml气管抽吸分泌物(ETA): 105 CFU/ml呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第17页血培养和胸腔积液培养血培养是诊疗菌血症“金标准”，但对VAP诊疗敏感性普通不超出25ICU患者常置入较多导管，即使血培养阳性，细菌以大多数起源于肺外，源自肺炎菌血症不超出10诊疗性胸腔穿刺能够排除脓胸或肺炎旁胸腔积液呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第18页clinical pulmo

8、nary infection score，CPIS六项指标：体温； 血白细胞计数； 痰液性状；X线胸片； 氧合指数； 半定量培养总分12分，普通以CPIS大于6分作为诊疗标准Meta分析 诊疗VAP敏感性为65%，特异性为64%气道分泌物半定量培养在临床实际中较困难，故ATS和IDSA指南推荐应用SCPIS临床肺部感染评分呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第19页简化临床肺部感染评分（SCPIS）Crit Care Med,31:676-682.参 数数 值0121体温()36.5且38.4 38.5且38.9 39.0或36.0 血白细胞(mm-3) 4000且11000 11000 气道分

9、泌物 少许 中等大量脓性PaO2/FiO2(mmHg) 240或存在ARDS240且无ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，SCPIS5分提醒存在VAP(机械通气情况下)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第20页推 荐CPIS有利于诊疗VAP（1C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第21页预防与器械相关预防办法与操作相关预防办法药品预防集束化方案呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第22页与器械相关预防办法1.呼吸机清洁与消毒呼吸机消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面消毒，若未按说明书正规程序执行，或将要求一次性使用

10、物品重复使用，会影响其安全性和有效性清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构消毒管理要求和呼吸机说明书规范进行，全部一次性部件使用后应按照卫生部门相关要求丢弃并确保环境安全呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第23页与器械相关预防办法2.呼吸机回路更换RCT研究：2d更换和不定时更换呼吸回路（管路破损或被污染时随时更换），VAP发病率无差异另两项RCT研究：不论呼吸回路7d更换、23d更换，还是不定时更换，VAP发病率均无差异，不定时更换呼吸回路产生费用更少Han等Meta分析，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率趋势呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第24页推 荐机械通气患者无需定时

11、更换呼吸回路 （1A）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第25页与器械相关预防办法3.湿化器类型对VAP发生影响加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动对需要高流量(60100 L/min)送气患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选取HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用当前研究表明，不论采取HMEs还是含导丝HHs做为湿化装置，均不影响VAP发生，详细选取能够结合各自适应证和禁忌证综合考虑呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第26页建 议机械通气

12、患者可采取热湿交换器或含加热导丝加热湿化器作为湿化装置 （2B）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第27页与器械相关预防办法4.热湿交换器更换HMEs因节约费用、保持管路干洁和降低护理工作量等优点而广泛用于临床。多数说明书提议天天更换1次2项RCT研究显示，每5d或7d更换HMEs与天天更换相比,二者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力影响方面，差异均无统计学意义，而频繁更换显著增加费用呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第28页推 荐机械通气患者若使用热湿交换器,每57d更换1次,当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换 （1B）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第29页与器械相关预防办

13、法5.细菌过滤器细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端细菌过滤器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔已经有RCT研究显示，在呼吸机吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP发病率，也不能缩短ICU留置时间和机械通气时间对怀疑或确诊为肺结核机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，防止污染呼吸机和周围环境呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第30页建 议机械通气患者不常规使用细菌过滤器 （2C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第31页与器械相关预防办法6.吸痰装置及更换频率开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和降低对周围环境污染，临床应用日渐增

14、多多篇Meta分析，二者在VAP发病率、病死率及ICU留置时间均无显著差异2项RCT研究表明，与24h更换相比,48h更换甚至不更换密闭式吸痰装置对VAP发病均无影响，两组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换则显著节约费用呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第32页推 荐除非破损或污染，机械通气患者密闭式吸痰装置无须每日更换（1B）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第33页与器械相关预防办法7.纤维支气管镜2个观察性研究显示，ICU纤支镜操作是VAP发生独立危险原因细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养出铜绿假单胞进行同源性分析显示起源一致，说明纤支镜在患者间细菌传输中有主要作用

15、以上提醒咱们应严格管理内镜消毒、灭菌和维护含有主要临床意义呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第34页与操作相关预防办法1.气管插管与鼻窦炎防治经口插管经鼻插管 各有优缺点RCT研究认为，经口插管可降低鼻窦炎发病率，而气管插管继发鼻窦炎是VAP高危原因，且缺乏临床特征当机械通气患者出现不明原因发烧，需考虑是否并发鼻窦炎。床旁鼻窦X光片检验有利于诊疗，确诊需行鼻窦CT检验呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第35页RCT研究比较：试验组：经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎,马上开始抗菌药品治疗对照组：不行CT检验,也未予治疗鼻窦炎结果：试验组VAP发病率显著低于对照组Pneumatikos I等

16、研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德鼻喷预防鼻窦炎可降低影像学上鼻窦炎发生,但不降低VAP发病率呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第36页推 荐经鼻气管插管可增加鼻窦炎发病率（1B）建 议经鼻气管插管出现难以解释发烧，需行影像学检验评定是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)应用药品能够预防鼻窦炎，但不降低VAP发病率 （2C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第37页与操作相关预防办法2.声门下分泌物引流采取声门下分泌物引流可有效预放肺部感染连续声门下吸引：引流充分，但可出现局部粘膜干燥、出血、影响局部血供等并发症间断声门下吸引：分泌物较多时则不能确保充分引流，增加感染机率11项RCTMeta分析：

17、连续吸引和间断吸引均可显著降低VAP发病率；但孰优孰劣尚无定论呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第38页推 荐建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第39页与操作相关预防办法3.气管切开时机早期气管切开：机械通气8 d以内晚期气管切开：机械通气13 d以上多项RCT研究Meta分析：早期气管切开不降低已经建立人工气道患者VAP发病率，且二者对早期病死率影响无显著差异呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第40页建 议机械通气患者早期气管切开不影响VAP发病率 (2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第41页与操作相关预防办法4.动力床治疗 kinetic

18、bed therapy概念：是对机械通气重症患者使用可连续旋转及保持最少50以上翻转护理床，降低患者因长久卧床而出现并发症。通常包含连续横向旋转治疗、振动治疗和连续姿势振荡等方法多项RCT研究Meta分析显示，与人工翻身相比，动力床治疗能够降低VAP发病率，但无证据提醒其能够降低ICU病死率，缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺点限制了其应用呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第42页建 议机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP发病率 (2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第43页与操作相关预防办法5.抬高床头使患者保持半坐卧位3项RCT研究Meta分析提醒，半坐卧位

19、虽能够降低VAP发病率，但有研究指出多数患者无法连续耐受抬高床头至45（试验组85时间无法耐受）对于机械通气患者，在确保患者能够耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度条件下，抬高床头使患者保持半卧位可提升氧合，降低面部水肿，降低肠内营养患者出现反流和误吸呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第44页推 荐机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率 (1C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第45页与操作相关预防办法6.俯卧位通气有支持或否定俯卧位通气能够降低VAP争议多年来5个RCT研究Meta分析结果显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用呼吸机相

20、关性肺炎诊断预防和治疗指南第46页与操作相关预防办法7.肠内营养机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌定植Altintas ND等研究，机械通气患者不论是EN还是PN，其VAP发病率、ICU留治时间、ICU病死率均无显著差异，但进行PN患者其通气时间较长 (Nutr Clin Pract,26:322-9.)5项RCT研究Meta分析发觉，与经鼻胃内营养相比，经鼻肠营养可降低VAP发病率，但病死率方面并无差异呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第47页建 议机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP发病率 (2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第48页与操作相关预防办法8.气管内导管套

21、囊压力置入气管内导管后应使套囊保持一定压力，以确保其功效并减轻气管损伤L Bouadma等回顾性分析，监测套囊压力，使之保持在20 cmH2O以上可降低VAP发病率 （Crit Care Med,38:789-96）Nseir S等研究发觉，与间断监测气管套囊压力相比，连续监测套囊压力并使目标控制在25 cmH2O，可有效降低VAP发病率 （Am J Respir Crit Care Med,38:789-96）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第49页建 议机械通气患者应定时监测气管内导管套囊压力 (2C)连续控制气管内导管套囊压力可降低VAP发病率 （2B）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指

22、南第50页与操作相关预防办法9.控制外源性感染引发VAP病原体常可经过医护人员及环境感染患者Larson等发觉，21医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌Maki等随机抽查ICU医护人员手，64定植有金葡菌呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第51页众多研究表明，进行严格手卫生可降低VAP发病率对医护人员进行宣传教育可显著降低VAP发病率及缩短机械通气时间英国HAPVAP：环境卫生和保护性隔离均为切断外来感染主要路径，是院内感染控制主要办法，在预防VAP发生中非常主要呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第52页推 荐加强医护人员手卫生可降低VAP发病率 （1C）呼吸

23、机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第53页与操作相关预防办法10.口腔卫生对机械通气患者进行严格有效口腔卫生护理是对气道主要保护口腔护理方法包含使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、用牙刷刷洗和舌面等2项RCT研究表明，与生理盐水冲洗比，使用聚维酮碘可有效降低VAP发病率，但对病死没有影响多项RCT研究Meta分析，洗必泰护理口腔可有效降低VAP发病率呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第54页推 荐机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP发病率（1C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第55页与操作相关预防办法11.呼吸机相关性支气管炎（Ventilator-Associated Trache

24、obronchitis,VAT）文件汇报，VAT发病率约为1.4%10，是肺部感染最终发展为VAP主要原因VAT定义标准：不明原因发烧(38)；脓性分泌物；气管抽吸物或支气管镜检验标本培养结果阳性；插管48h后，常规X线胸部影像学检验显示无新或进行性加重肺浸润影呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第56页建 议治疗VAT可有效降低VAP发病率 （2C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第57页与操作相关预防办法12.早期康复治疗早期康复治疗普通指机械通气 2448 h内或度过急性期后开始康复治疗文件汇报，早期康复度治疗有利于患者功效状态恢复，预防肌肉无力和肌肉萎缩，提升患者出院时总体功效状态及总

25、体生存时间，但对患者机械通气时间、ICU留治时间及病死率无影响还未见研究汇报康复治疗与VAP发病率关系呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第58页药品预防1.雾化吸入抗菌药品理论上可使呼吸道局部到达较高药品浓度，对全身影响小，可作为预放VAP一项办法综合2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸入头孢他啶，并不降低VAP发病率；因为样本量小，研究对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药影响呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第59页建 议机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药品预防VAP （2C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第60页药品预防2.静脉使用抗菌药品3项RCT研究表明，预放性静脉

26、应用抗菌药品可降低VAP发病率，但并不降低病死率，且需要注意是，其中2项研究对象是头部外伤或创伤等VAP高危人群，也未对细菌耐药性进行评价故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药品预防VAP，如头部外伤或创伤需要用时应考虑细菌耐药问题呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第61页药品预防3.选择性消化道去污染选择性口咽部去污染选择性消化道去污染(selective digestive tract decontamination, SDD)：是经过去除患者消化道内可能引发继发感染潜在病原体，主要包含革兰阴性杆菌、MRSA及酵母菌等，到达预防严重呼吸道感染或血流感染目标选择性口咽部去污染(selective

27、 oropharyngeal decontamination, SOD)：是SDD一个别，主要去除口咽部潜在病原体呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第62页经典SDD包含以下4个方面：静脉使用抗菌药品，预防早发内源性感染；口咽和胃肠道局部应用不易吸收抗菌药品：0.5g PTA 或 2 PTA糊 涂抹口咽,qid; P 多粘菌素E，T 妥布霉素，A 两性霉素B凝胶口服包含100mg多粘菌素E 80mg妥布霉素500mg 两性霉素B10ml悬液，qid；预防晚发内源性二重感染呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第63页严格手卫生制度预防潜在病原体传输，气管切开患者局部涂抹PTA凝胶或PTA糊，补充目

28、标每七天2次咽喉和肠道标本病原学监测，可评定治疗有效性，并利于早期发觉耐药菌RCT研究：对机械通气患者进行SDD或SOD后，对ICU病死率、院内病死率无显著影响，也不影响ICU留治时间、机械通气时间，但可降低VAP发病率，也不增加细菌耐药和治疗总费用呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第64页，RCT研究：5000例MV患者，结果显示，进行SDD或SOD后分别降低VAP病死率3.5%和2.9%患者进行SDD或SOD后，呼吸道耐药菌定植率也显著降低呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第65页建 议机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP （2B）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第66页药

29、品预防4.益生菌5篇Meta分析和系统回顾，其中2篇提醒危重患者应用益生菌可降低VAP发病率，并可降低病死率；另有2项得出相反结果；1篇显示创伤患者应用益生菌可显著降低VAP发病率和缩短ICU留治时间，但对病死率无影响按照严格VAP定义，现有RCT研究显示，应用肠道益生菌不能降低VAP发病率和病死率呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第67页建 议机械通气患者不提议常规应用肠道益生菌预防VAP （2B）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第68页药品预防5.预防应激性溃疡1项大型队列研究显示，呼吸衰竭（MV 48h）是消化道出血独立危险原因综合当前RCT研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通气患者

30、消化道出血风险，同时对VAP发病率和病死率无影响对有各种消化道出血高危原因（如凝血功效异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等）MV患者，预防应激性溃疡可显著获益呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第69页研究表明，与H2受体拮抗剂相比，MV患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低VAP发病率，但可能增加消化道出血风险硫糖铝与抗酸剂比较RCT研究表明，二者在VAP发病率和病死率方面无差异RCT研究显示质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂对VAP发病率影响无差异，但质子泵抑制剂组消化道出血风险显著低于H2受体拮抗剂呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第70页集束化方案机械通气患者集束化方案(ventil

31、ator Care bundles，VCB)最早由美国健康促进研究所(IHI)提出，主要包含：抬高床头；每日唤醒和评定能否脱机拔管；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓；其它：口腔护理、去除呼吸机管路冷凝水、手卫生、带手套、翻身等VAP发病率：应用VCB后2.713.3 vs 0.09.3 机械通气日呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第71页推 荐机械通气患者应实施VCB （1C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第72页治疗VAP抗菌药品治疗应用糖皮质激素应用物理治疗呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第73页VAP抗菌药品治疗 （一）抗菌药品初始经验性治疗标准1.初始经验性抗感染治疗给药时机初始经

32、验性治疗定义是临床诊疗为VAP24h内即开始抗感染治疗。此时，病原菌还未明确多项临床研究显示，如临床诊疗超出24h或微生物学检验结果后开始给药（延迟给药），即使接收了恰当治疗，因抗感染时机延迟，仍可使VAP病死率增加，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第74页推 荐VAP患者应尽早进行抗菌药品经验性治疗 （1C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第75页（一）抗菌药品初始经验性治疗标准2.初始经验性抗感染治疗抗菌药品选择研究提醒，初始经验性抗感染治疗时，最正确抗菌药品应重点考虑下述3个原因：VAP发生时间（早发晚发）当地域（甚至本病区）细菌流行病学监测资

33、料是否存在多重耐药（MDR）病源菌感染高危原因VAP常见可能致病菌与初始经验性抗菌药品选择呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第76页呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第77页（一）抗菌药品初始经验性治疗标准3.抗菌药品初始经验性治疗单药联适用药决议多项RCT研究及Meta分析对单药和联适用药治疗VAP疗效及预后进行评定，结果只提醒，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联适用药组初始经验性抗感染治疗药品选择合理率更高，但病死率和临床治愈率无显著性差异呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第78页推 荐VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选取适当（恰当）抗菌谱单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重

34、耐药菌感染者，可考虑联适用药 （1C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第79页VAP抗菌药品治疗 （二）抗菌药品目标性治疗抗菌药品目标性治疗：是在充分评定患者临床特征并获取病原学培养及药敏结果前提下，按照致病菌药敏结果给予对应抗菌药品进行针对性治疗一个策略在VAP经验性抗感染治疗基础上，一旦取得病原学证据应及时转为目标性治疗当前资料表明，VAP尤其是晚发VAP致病菌多为MDR、XDR、PDR细菌，包含铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第80页呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第81页VAP抗菌药品治疗 （三）经气管局部使

35、用抗菌药品局部药品浓度、药品微粒大小、pH值、粘稠度及雾化装置工作方式均可影响雾化疗效雾化微粒平均直径决定药品沉积部位，如直径 20 m则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管，15 m是最适宜，可使药品沉积在细支气管和肺泡常见雾化装置包含：超声雾化、喷雾、吸气增强型喷雾以及振荡筛喷雾，其中超声雾化药品平均微粒直径3.03.6 m, 流速低、颗粒小、浓度高，尤其适合用于插管患者呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第82页当前常见使用雾化抗菌药品为氨基糖甙类药品，也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等与单纯静脉用药比较，联合雾化吸入抗菌药品可提升VAP治愈率，但并不降低病死率雾化吸入抗菌药品副作用值得关注：支气管痉挛、气道梗阻、室上性心动过速；有汇报增加MDR细菌感染风险现有证据并不确定雾化吸入抗菌药品在治疗VAP中疗效，同时在药品种类选择、剂量、疗程等方面各项研究间有很大差异呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第83页建 议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖甙类或多粘菌素等药品治疗 （2C）呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南第84页VAP抗菌药品治疗 （四）抗菌药品使用疗程1.抗感染治疗疗程Gilles等研究：若能对临床及微生物学进行亲密监测,VAP患者抗感染短疗程（ 10d）较长疗程（ 10d ）