中风病脑梗死中医临床实践指南的解读

1、中风病（脑梗死）中医临床实践指南解读 北京中医药大学东直门医院脑病科周 莉12月28日中国.贵阳第1页一、指南概述二、中风病临床指南编制 三、临床实践指南解读四、展望内 容第2页标准化文件技术汇报（TR）和国际研讨会协议（IWA）：属于资料性文件和由研讨会生成协议技术规范（TS）：草案无法到达工作组内部教授共识，仅仅经过三分之二组员多数赞成可公开提供规范（PAS）：工作组内形成草案未提交ISO，仅代表了工作组内部教授协商一致指南（Guide）：在工作组内达成共识后，草案分发给ISO组员体进行为期四个月投票，少于四分之一否决国际标准（IS）：指南深入经过审核，经历同意阶段后即可成为IS中医内科常

2、见病临床诊疗指南（ZYYXH/T22-）第3页与临床路径异同重视临床规范化管理重视循证医学证据管理目标和适用范围不一样规范临床医生实践活动标准性和指导性关注于操作程序和费用时效性第4页产生原因临床实践差异医疗办法不妥使用医疗费用问题人们针对特定临床情况，制订出一套系统能帮助临床医生和患者做出恰当处理指导意见临床问题开发严格性目和作用指导性NGC（美国国家指南交换中心）CMA INFOBASE(加拿大临床实践指南网站) http:/www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htmSIGN（苏格兰校际指南网站）http:/www.sign.ac.uk/gui

3、delinesNICE(英国国家卫生与临床优化研究所) .uk/CPGs证据临床实践临床需求第5页制订标准指南编制8项基本标准指南编制目标：疗效、经济、实施指南开发严格性要求：证据和推荐方案形成、编写人员指南可应用性特质：选择和调整指南评价和定时更新 第6页二、编制程序第7页编号阶段名称阶段任务完成周期（月）1预阶段提出新工作项目提议2立项阶段提出新工作项目33起草阶段提出标准草案征求意见稿104征求意见阶段提出标准草案送审稿55审查阶段提供标准草案报批稿56同意阶段提供标准出版稿87出版阶段提供标准出版物38复审阶段定时复审609废止阶段国家标准制订程序阶段划分第8页推广指南编制工作运筹图

4、患者访谈形成指南评价指南更新反馈指南最终使用者试行成立项目小组文件检索和评价制订工作计划完成初稿征求意见稿（汉字）完成初稿送审稿（汉字）教授审阅修改第9页1检索文件2纳入评价3参考文件4证据分级和应用检索策略？检索数据库和时间范围？怎样审查检索结果并筛除显著不相关文件？纳入和排除标准？不一样性质文件评价方法？形成参考文件并附其证据总结表证据与结论、推荐意见之间联络？推荐意见强度等级标准？制订工作计划第10页证据等级分级标准比较重视质量、数量和一致性要素符合中医药临床实践特点和当前研究现实状况队列研究、病例对照研究相对较多标准中“事实标准” 刘建平教授提出证据等级分级标准a级：由随机对照试验、队

5、列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中最少2种不一样类型研究组成证据体，且不一样研究结果效应一致b级：含有足够把握度单个随机对照试验a级：半随机对照研究或队列研究b级：病例对照试验a级：历史性对照病例系列b级：本身前后对照病例系列级：长久在临床上广泛利用病例汇报和史料记载疗法级：未经系统研究验证教授观点和临床试验，以及没有长久在临床上广泛利用病例汇报和史料记载疗法第11页推荐分级标准推荐使用：有充分证据支持其疗效，应该使用（基于级证据）有选择性推荐：有一定证据支持，但不够充分，在一定条件下能够使用（基于、级证据）提议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于、级证据）禁止使用：有充分

6、证据表明无效或显著地弊大于利（基于级证据）第12页中医文件教授共识证据是否得到充分引用？研究结论是否来自于证据？研究结论是否合理？研究结论是否可应用于临床实践？教授咨问询卷正式共识会议意见不一致？推荐意见第13页三、临床指南解读第14页总目标提供以中医药为主要内容预防、保健、诊疗、治疗和康复提议推荐有循证医学证据脑梗死中医药诊疗与治疗方法，指导临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动加强对脑梗死患者管理；提升患者及其家眷对脑梗死防治知识知晓率针对人群：脑梗死急性期、恢复期、后遗症期使用人群：中医科医生、保健医生、急诊科医生、神经科医生及其它相关科室医生第15页流行病学脑卒中是世界上致残首要

7、原因，大于40岁脑卒中患者1年内死亡率靠近20%-25%，中位生存时间为6.8-7.4年亚洲国家脑梗死发病率普遍高于西方国家。流行病学研究表明中国每年有150万200万新发脑卒中病例，校正年纪后脑卒中发病率为（116219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58142）/10万人口第16页中医认识在气血内虚基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引发脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，造成脑脉痹阻，临床以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并含有起病急、改变快特点，好发于中老年人一个常见病临床还可见以突发眩晕，或复视，或行走不稳，或饮水呛咳等为主要表现者，亦属

8、本病范围第17页诊疗（1）中华医学会神经病学分会颁布中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性起病；局灶性神经功效缺损，少数为全方面神经功效缺损；症状和体征继续24h以上（溶栓可参考适应证选择患者）；排除非血管性脑部病变；脑CT或MRI排除脑出血和其它病变，有责任缺血病灶。 第18页诊疗（2）病期诊疗急性期：发病2周以内。恢复期：发病2周至6个月。后遗症期：发病6个月以后。中医病情分类中经络：脑梗死无显著意识障碍者。中脏腑：脑梗死有显著意识障碍者。第19页诊疗（3）风痰阻络证：多见于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。痰热腑实

9、证：急性期多见。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。气虚血瘀证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。阴虚风动证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。痰蒙清窍证：多见于急性期或由中经络演化而来。神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或

10、不语，感觉减退或消失，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈瘫软不温，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。痰热内闭证：多见于急性期，重症患者发病即可出现，亦可由痰热腑实证演化而来。神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。元气败脱证：多见于病情危笃临终之时，属中风危候，多难救治。昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。第20页治疗方法活血化瘀法: 在脑梗死病程各个时期治疗中采取活血化瘀法，依据病

11、情选取中药汤剂或中成药如血塞通滴丸、通心络胶囊等进行治疗益气活血法：补阳还五汤或含有益气活血功效中成药，适合于治疗脑梗死气虚血瘀证患者化痰通腑法：急性期表现为痰热腑实证者，提议短期使用治疗，首先选取星蒌承气汤开窍法：急性期中脏腑患者依据临床辨证选取安宫牛黄丸、至宝丹和苏合香丸 第21页辨证论治中医药诊治疾病强调辨证论治。脑梗死中医药治疗模式是辨病与辨证相结合，整体性与个体化相结合。即以辨证论治为标准，据证立法、依法选方，并依据脑梗死病程各阶段证候动态改变随时易法更方，做到理法方药统一急性期重在祛邪，恢复期标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主第22页中医康复方法针灸：病情平稳者应尽早采取

12、针灸治疗，选择适宜手法和合理穴位配伍，可显著改进脑梗死患者血液流变学、血脂、微循环，有利于促进脑梗死患者神经功效缺损恢复推拿按摩：对于全关节活动度增加、缓解疼痛、抑制痉挛、被动运动等,都能够起到很好作用。防止对痉挛组肌肉群强刺激,是偏瘫按摩中应注意问题 第23页综合治疗方案在内科基础治疗同时，综合利用中药注射液、口服中药汤剂、针灸、康复、药浴等各种治疗办法，且不一样治疗办法各有其应用时机、适应症和禁忌证，是当前临床治疗脑梗死主要治疗模式 第24页四、展 望第25页面临形势中医药标准化和国际化进程加紧1082-公布175篇指南针灸传输160个国家和地域，中医药出口总额达14亿美元国外中医药结构已达8万多家，从业人员20多万人130多个国家建立了中医医疗、教育、科研机构、学术