外科学腹部损伤

1、外科学腹部损伤外科学腹部损伤第1页腹部损伤第1节概 述第2节常见内脏损伤特征及处理 病例分析题外科学腹部损伤第2页第1节概 述外科学腹部损伤第3页 腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤0.4%1.8%。外科学腹部损伤第4页病 因刀刺、枪弹、弹片 开放性损伤，坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 闭合性损伤 常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。 在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 胰、十二指肠、膈、直肠等因为解剖位置较深，损伤发生率较低。外科学腹部损伤第5页病 因外科学腹部损伤第6页主要病理改变是腹腔内出

2、血和腹膜炎。 实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜后）出血，包含面色苍白、脉率加紧，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。 腹痛普通并不严重，腹膜刺激征也并不猛烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现显著腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。 体征最显著处普通即是损伤所在。肩部放射痛提醒肝（右）或脾（左）损伤，在头低位数分钟后尤为显著。 肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。 移动性浊音即使是内出血有力证据，却是晚期体征，对早期诊疗帮助不大。 肾脏损伤时可出现血尿。临床表现外科学腹部损伤第7页 空腔脏器，

3、如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现全身性感染表现外，最为突出是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不一样而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻; 严重时可发生感染性休克。 空腔脏器破裂处也可有某种程度出血，但出血量普通不大，除非邻近大血管有合并损伤。 假如两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎能够同时存在。临床表现外科学腹部损伤第8页开放性 损伤 ？诊 断闭合性 损伤 ？外科学腹部损伤第9页第1节 概述开放性损伤诊疗要慎重考虑是否为穿透伤 ？穿透伤诊疗还应注意：穿透伤入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；

4、有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤可能；穿透伤入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间姿位与检验时可能不一样，低速或已减速投射物可能碰到阻力大组织而转向；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。 外科学腹部损伤第10页闭合性损伤诊疗遇有困难怎么办 是否有多发性损伤 什么脏器受到损伤 有没有内脏损伤 外科学腹部损伤第11页 1. 有没有内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者诊疗并不轻易。为了预防漏诊，必须做到：闭合性损伤1详细了解受伤史2重视全身情况观察3全方面而有重点体格检验4进行必要检验外科学腹部损伤第12页经过以上检验，如发觉以下情况之一，应考虑有腹内脏器损伤

5、：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有连续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有显著腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发觉前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤可能。闭合性损伤外科学腹部损伤第13页闭合性损伤2. 什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑详细脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最显著部位和程度确定损伤在胃、

6、上段小肠、下段小肠或结肠；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提醒泌尿系脏器损伤；有膈面腹膜刺激表现者，提醒上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾破裂为多见；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂可能；有骨盆骨折者，提醒有直肠、膀胱、尿道损伤可能。外科学腹部损伤第14页闭合性损伤3. 是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几个情况： 腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，还有腹部以外合并损伤； 腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一个情况，在诊疗和治疗中，都应注意防止漏诊，不然必将造成严重后果。提升警觉和诊治中全局观点是防止这种错误关键。外科学腹部损伤第15页闭合性损伤4.

7、 诊疗遇有困难怎么办? 以上检验和分析未能明确诊疗时，可采取以下办法： （1）进行其它辅助检验 1）诊疗性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2）X线检验 3）B超检验 4）CT检验 5）其它检验 （2）进行严密观察 （3）剖腹探查 外科学腹部损伤第16页4. 诊疗遇有困难怎么办?(1)进行其它辅助检验 1）诊疗性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术外科学腹部损伤第17页 诊疗性腹腔穿刺术: 抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。 肉眼观察不能必定所得液体性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检验。 疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。 假如抽到不凝血，提醒系

8、实质性器官破裂所致内出血，因腹膜去纤维作用而使血液不凝。 如抽出血液快速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。 抽不到液体并不完全排除内脏损伤可能，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。 外科学腹部损伤第18页4. 诊疗遇有困难怎么办?(1)进行其它辅助检验 1）诊疗性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊疗性腹腔灌洗是一项很敏感检验，假阴性结果少。 有10以上阳性者经剖腹证实其实并不需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查绝对指征，而应全方面检验，慎重考虑再作出决定。外科学腹部损伤第19页2）X线检验

9、最常见是胸片及平卧位腹平片。 胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有经典花斑状阴影）； 腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气左、右结肠可与腹膜脂肪线分离； 腹膜后血肿：腰大肌影消失。 脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）； 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折； 左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。外科学腹部损伤第20页3）B超检验 主要用于诊疗肝、脾、胰、肾损伤，能依据脏器形状和大小提醒损伤有没有、部位和程度，以及周围积血、积液情况。4）CT检验 对实质脏器损伤及其范围程度

10、有主要诊疗价值。假阳性率低，假阴性率约7%14。 对肠管损伤，CT检验价值不大，但若同时注入造影剂，CT对十二指肠破裂诊疗很有帮助。 血管造影剂增强CT能判别有没有活动出血并显示出血部位。外科学腹部损伤第21页CT示： 中央型肝破裂引发位于、段巨大血肿外科学腹部损伤第22页 （2）进行严密观察 观察内容应包含：每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压；每30分钟检验一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围改变；每3060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；必要时可重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗术。外科学腹部损伤第23页观察期间应做到：不随便搬动伤者

11、，以免加重伤情；不注射止痛剂，以免掩盖伤情；不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理:主动补充血容量，并防治休克；注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在腹腔感染；疑有空腔脏器破裂或有显著腹胀时，应进行胃肠减压。外科学腹部损伤第24页观察期中，剖腹探查指证：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩充； 肠蠕动音逐步减弱、消失或出现显著腹胀；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；膈下有游离气体表现；红细胞计数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；胃肠出血；主动救

12、治休克而情况不见好转或继续恶化。 (3)剖腹探查外科学腹部损伤第25页第1节 概述 全方面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大损伤。 最危急病例，首先要主动地进行心肺复苏，其中解除气道梗阻是其主要一环。 其次要快速控制显著外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展快速颅脑外伤。 如无上述情况，腹部创伤救治应放在优先地位。腹内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急。腹部以外另有伴发损伤外科学腹部损伤第26页第1节 概述 已发生休克内出血者要主动抢救，力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术。 在主动抗休克下仍未能纠正，提醒腹内有进行性大出

13、血，则当机立断，在抗休克同时，快速剖腹止血。 空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多属失液造成低血容量休克，普通应在纠正休克前提下进行手术。 伴有感染性休克原因而不易纠正者，也可在抗休克同时进行手术。 对空腔脏器破裂者应用足量抗生素当属必要。休克处理：外科学腹部损伤第27页第1节 概述 不但要确保满足彻底探查腹腔内全部部位需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。 常见正中切口，进腹快速，出血少，可依据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。 腹部有开放伤时，不可经过扩充伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。 切口选择外科学腹部损伤第28页第1节 概述 开腹后应马上吸出积血，去除凝血

14、块，快速查明起源，加以控制。 肝、脾、肠系膜和腹膜后胰、肾是常见出血起源。 决定探查次序时能够参考两点： 术前依据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤， 就先探查哪个脏器； 凝血块集中处普通即是出血部位。 若有猛烈出血，一时无法判明其起源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。腹腔内出血处理 外科学腹部损伤第29页第1节 概述如属必要，最终还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。腹腔脏器探查肝、脾等实质性器官十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜胃盆腔脏器显露网膜囊，检验胃后壁和胰腺外科学腹部损伤第30页第1节 概述 标准上是先处理出血性

15、损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重损伤，后处理污染轻损伤。 探查中发觉出血性损伤，应随时进行止血；发觉肠管穿孔，可用肠钳夹住预防更多肠内容物漏出，继续探查，最终进行修补。 腹腔脏器探查外科学腹部损伤第31页第1节 概述 腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，此时如进行复杂、创伤大手术，其结果是加重机体生理紊乱，增加复苏难度。在这种情况下，“损伤控制性手术（damage control surgery, DCS）”应运而生。 损伤控制性处理是指以暂时或简单方式，不深入增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔污染等，使之不再深入

16、发展，从而有利于复苏和后期确实定性手术进行。损伤控制性手术（damage control surgery, DCS）外科学腹部损伤第32页简练复苏后快速止血和控制腹腔感染重症监护和复苏，纠正生理功效紊乱实施确定性手术第1节 概述腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段：外科学腹部损伤第33页第2节常见内脏损伤特征及处理标准外科学腹部损伤第34页第2节 常见内脏损伤特征及处理 脾是腹部内脏最轻易受损器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%40，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10左右。 一、脾破裂(splenic rupture)外科学腹部损伤第35页第2节 常见内脏损伤特征及处理第六届全国脾脏外科学

17、术研讨会（天津，年）制订了脾损伤IV级分级法： 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm 脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累 脾破裂伤及脾门部或脾脏个别离断，或脾叶血管受损 脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损 外科学腹部损伤第36页第2节 常见内脏损伤特征及处理处理标准是“抢救生命第一，保脾第二”。 1. 无休克或轻易纠正一过性休克。 2. 观察中如发觉继续出血（48h内需输血1200ml）或有其它脏器损伤，应马上手术。 3. 彻底查明伤情 右图为：个别脾切除术外科学腹部损伤第37页第2节 常见内脏损伤特征及处理 4.

18、脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需快速结束手术，行全脾切除术。 5. 在野战条件下，标准上都应行脾切除术以确保安全。 6. 原先已呈病理性肿大脾脏发生破裂，应予切除。7. 若无肠道等空腔脏器破裂， 可回收腹腔积血进行回输。8. 延迟性脾破裂，脾脏应切除。 右图为:血液回收机（cell saver）外科学腹部损伤第38页第2节 常见内脏损伤特征及处理二、肝破裂(liver rupture) 肝破裂在各种腹部损伤中约占1520，右肝破裂较左肝为多。 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为显著。 肝破裂后，血液有时可经过胆管进入十二指肠而出现黑

19、便或呕血，诊疗中应予注意。 肝被膜下破裂也有转为真性破裂可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。外科学腹部损伤第39页第2节 常见内脏损伤特征及处理 I级裂伤深度不超出3cm； II级伤及肝动脉、门静脉、肝胆管23级分支； III级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。我国黄志强提出简练、实用肝外伤分级：外科学腹部损伤第40页第2节 常见内脏损伤特征及处理肝破裂处理 肝脏火器伤和累及空腔脏器非火器伤都应手术治疗。其它刺伤和钝性伤则主要依据伤员全身情况决定治疗方案。 手术治疗基础要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。 血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳

20、定伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30可经非手术方法治愈。外科学腹部损伤第41页第2节 常见内脏损伤特征及处理肝破裂处理 肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂处理 控制出血 纱布填塞法 肝切除术 肝动脉结扎 手术治疗缝合外科学腹部损伤第42页第2节 常见内脏损伤特征及处理肝破裂处理 开腹后发觉肝脏破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血（pringle 手法），以利探查和处理。 常温下每次阻断肝血流时间不宜超出30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。1.控制出血外科学腹部损伤第43页第2节 常见内脏损伤特征及处理 探明肝破裂伤情之

21、后，应进行清创。详细方法是去除裂口内血块、异物以及离断粉碎或失去活力肝组织。 清创后应对出血点和断裂胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐病例，在清创后可将裂口直接给予缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提升止血效果并加强缝合线稳固性。 肝损伤如属被膜下破裂，小血肿可不处理，张力高大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂胆管。2.缝合外科学腹部损伤第44页第2节 常见内脏损伤特征及处理 假如裂口内有不易控制动脉性出血，且pringle手法能控制出血者，可考虑行肝动脉结扎。 3. 肝动脉结扎 有大块肝组织破损，尤其是粉碎性肝破裂，可施行肝切除术，标准上采取清

22、创式肝切除，即充分考虑肝脏解剖特点，彻底切除失活组织，结扎损伤血管和胆管，尽可能保留正常肝组织。4. 肝切除术外科学腹部损伤第45页第2节 常见内脏损伤特征及处理 对于裂口较深或肝组织已经有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽纱条按次序填入裂口以到达压迫止血目标。 5.纱布填塞法 此法有并发感染或在抽出纱条最终个别时引发再次出血可能，故非至不得已，应防止采取。手术后第35日起，每日抽出纱条一段，710日取完。 纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。外科学腹部损伤第46页第2节 常见内脏损伤特征及处理 出血多较

23、汹涌，且有并发空气栓塞可能，死亡率高达80。 阻断肝门后出血不减和搬动肝脏出血加剧时，应想到本诊疗。 通常需将切口延至胸部以改进显露，用纱垫在肝顶部向后填塞加压以降低出血，切不可翻动肝脏试图显露出血部位进行止血。 多数需实施全肝血流阻断（包含腹主动脉、肝门和肝上下端下腔静脉）后，直视下缝补静脉破裂口。6.肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂处理外科学腹部损伤第47页第2节 常见内脏损伤特征及处理三、胰腺损伤(pancreatic injury) 胰腺损伤约占腹部损伤12，但其位置深而隐蔽，早期不易发觉。诊疗关键点： 1. 胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时，损伤常

24、在胰颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。 2. 胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹显著压痛和肌担心，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗胰液经网膜孔或破裂小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎。个别病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一含有纤维壁胰腺假性囊肿。外科学腹部损伤第48页第2节 常见内脏损伤特征及处理诊疗关键点： 3. 胰腺损伤所引发内出血量普通不大，可有腹膜炎体征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有。主要是，凡上腹部创伤都应考虑到胰腺损伤可能。B超可发觉胰腺回声不均和周围积血、积液。CT

25、能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有没有积血积液。 4. 胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发觉胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检验出血起源。另外，胰腺损伤可能合并邻近大血管损伤，不能因发觉血管损伤而忽略对胰腺探查。外科学腹部损伤第49页胰腺损伤处理1. 手术目标是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。2. 被膜完整胰腺挫伤，仅作局部引流便可。3. 胰体个别破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。4. 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。5. 胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功效，此时宜做主胰管吻合术，或结扎近端主胰

26、管、缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。外科学腹部损伤第50页胰腺损伤处理 6. 胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝闭胆总管断裂两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，能够空肠Roux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。 7. 各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物。引流物不但要做到引流通畅，不能过早取出。最好是同时使用烟卷引流和双套管负压吸引。 8. 胰瘘多在46周内自愈，少数流量大瘘可能需引流数月之久。生长抑

27、素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘宜禁食并给予全胃肠外静脉营养治疗。外科学腹部损伤第51页四、十二指肠损伤(duodenal injury) 十二指肠损伤发病率很低，约占整个腹部创伤3.7%5%；该损伤较多见于十二指肠二、三部（34以上）。外科学腹部损伤第52页 十二指肠损伤如发生在腹腔内个别，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引发腹膜炎；术前临床诊疗虽不易明确损伤所在部位，但因症状显著，普通不致耽搁手术时机。 下述情况可为腹膜后十二指肠破裂诊疗提供线索：右上腹或腰部连续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放散；右上腹及右腰部有显著固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不停恶化；有时可有血性呕吐

28、物出现；血清淀粉酶升高；平片可见腰大肌轮廓含糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐步扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT显示右肾前间隙气泡愈加清楚；直肠指检有时可在骶前触及捻发音，提醒气体已到达盆腔腹膜后间隙。外科学腹部损伤第53页第2节 常见内脏损伤特征及处理十二指肠损伤处理治疗两大关键：抗休克和及时得当手术处理。 单纯修补术：适合用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。带蒂肠片修补术：适合用于裂口较大，不能直接缝合者损伤肠段切除吻合术：十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可切除该肠段行端端吻合。损伤修复加幽门旷置术：采取上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，为确保愈合，

29、预防破裂，经过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门再通。胰头十二指肠切除术：只宜用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者。浆膜切开血肿去除术：主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗两周梗阻仍不解除，可手术切开血肿去除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。外科学腹部损伤第54页第2节 常见内脏损伤特征及处理五、小肠破裂(rupture of small intestine) 只有少数病人有气腹；如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔诊疗。临床表现 小肠破裂后可在早期即产生显著腹膜炎，故诊疗普通并不困难。 一个别病人小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白甚至突出粘膜所堵塞，可能无弥漫性

30、腹膜炎表现。外科学腹部损伤第55页小肠破裂治疗 小肠破裂诊疗一旦确定，应马上进行手术治疗。 手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致探查，系膜血肿即使不大也应切开检验以免遗漏小穿孔。 手术方式以简单修补为主。 有以下情况时，则应作个别小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重；小段肠管有多处破裂；肠管大个别或完全断裂；肠管严重辗挫、血运障碍；肠壁内或系膜缘有大血肿；肠系膜损伤影响肠壁血液循环。外科学腹部损伤第56页六、结肠破裂(rupture of colon) 一期修复手术主要禁忌为：腹腔严重污染；全身严重多发伤或腹腔内其它脏器合并伤，须尽快结束手术；伴有其它严重疾病如肝硬化、糖尿病等

31、。 大个别病人先采取肠造口术或肠外置术处理，待34月后病人情况好转时，再行关闭瘘口。 对比较严重损伤一期修复后，可加作近端结肠转流性造口，确保肠内容物不再进入远端。 结肠内容物液体成份少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。 外科学腹部损伤第57页七、腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma) 多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引发。 个别伤者可有腰胁部瘀斑（Grey Turner征），突出表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感隆起。有

32、时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗含有一定诊疗价值。外科学腹部损伤第58页腹膜后血肿治疗 除主动防治休克和感染外，多数需行剖腹探查。 手术中如见后腹膜并未破损，可先预计血肿范围和大小，在全方面探查腹内脏器并对其损伤作对应处理后，再对血肿范围和大小进行一次预计。 如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，给予结扎或修补；如无扩展，可不予切开。 如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，此范围内腹膜后血肿，不论是否扩展，标准上均应切开后腹膜给予探查，方便对受损血管或脏器作必要处理。 剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可所以停顿。填塞纱条应在术后47日内逐步取出。外科学腹部损伤第59页病例分析题外科学腹部损伤