iv度骨髓抑制的护理

1、华中科技大学同济医学院从属同济医院肿瘤科 晁 腾 飞IV度骨髓抑制患者护理第1页 王，女，60岁； 以“上腹胀痛2月余” 起病； 胃镜及活检提醒：胃角腺癌； 腹部CT提醒：肝脏多发转移性病灶； 入院诊疗：胃角腺癌IV期（肝多发）； 入院后治疗：DCF方案（多烯紫杉醇+顺铂+5-Fu）化疗2周期； 化疗后患者腹痛显著好转；复查腹部CT：肝脏病灶较前显著缩小，评价PR。病例资料第2页1）化疗后，患者精神变差，纳差，乏力，以卧床休息为主；2）此次因“腹泻1天，发烧2小时”入院。腹泻4次/天，可见粘液。入院前2小时出现发烧，伴寒战，最高体温39，无咳嗽咳痰。3）入院急查血常规：白细胞1.8*109/L

2、，中性粒细胞0.4*109/L；Hb 95g/L；血小板78*109/L。补充诊疗：1、化疗后IV度骨髓抑制 2、发烧性粒细胞缺乏症病例资料下一步处理第3页IV度骨髓抑制 定 义 临床表现 治疗标准 护理关键点第4页IV度骨髓抑制 定 义 临床表现 治疗标准 护理关键点第5页化学药品骨髓毒性抗肿瘤治疗（包含化疗、放疗及分子靶向治疗）在杀灭肿瘤同时，对增生活跃骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾等脏器都有不一样程度损伤。其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常见且对患者危害最大毒副作用之一。第6页化学药品骨髓毒性骨髓抑制是恶性肿瘤治疗中引发最常见剂量限制性不良反应, 其表现主要为外

3、周血白细胞快速降低, 其次是血小板和红细胞。易并发口腔及身体各部位皮肤黏膜感染、出血等, 从而影响抗肿瘤细胞进行, 甚至危及患者生命。因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，所以骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻；而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，在化疗早期，下降通常不显著。第7页造血系统毒性反应分级(据WHO化疗毒副作用分级标准)血液学 0度 度 度 度 度 血红蛋白(g/L) 110 95109 8094 6579 65 白细胞(109/L) 4.0 33.9 2.02.9 1.01.9 1.0 粒细胞(109/L) 2.0

4、1.51.9 1.01.4 0.50.9 0.5 血小板(109/L) 100 7599 5074 2549 25 出血 无 瘀点 轻度出血 显著失血严重失血8注：出现其中一条，即可诊疗。各种细胞出现下降时，以最严重程度定级。第8页IV度骨髓抑制 定 义 临床表现 治疗标准 护理关键点第9页临床表现三大并发症第10页临床表现白细胞降低临床特点普通认为白细胞降低常见于化疗结束后7-14天达最低点，在低水平维持2-3天后迟缓回升，至21-28天恢复正常。第11页临床表现白细胞降低普通症状头晕、乏力，食欲下降并发症感染中性粒细胞降低程度和连续时间与化疗后继发感染危险性呈正相关最常引发感染病原菌多为革

5、兰氏阴性菌，最常见感染部位消化道和呼吸道严重中性粒细胞降低是化疗最常见死亡原因，是肿瘤化疗主要剂量限制性毒性第12页临床表现白细胞降低发烧性粒细胞缺乏（febrile neutropenia，FN）NCCN Guidelines-myeloid growth factors V.1口温第13页临床表现白细胞降低新观点：发烧性粒缺是肿瘤急症之首第14页临床表现血红蛋白降低皮肤苍白、面色无华、指甲、手掌及唇、粘膜和睑结膜色淡、头晕耳鸣、记忆力减退、注意力不集中、严重时也可有低热贫血表现第15页临床表现血小板降低1、皮肤展现大小不等青紫斑点或斑块，形状不一，按之不褪色，无瘙痒感。可见于周身各处皮肤任

6、何部位。 2、可伴有鼻衄、齿衄，甚至咳血、吐血、尿血、便血等症状。 3、当血小板低于20*109/L时，轻易出现颅内出血严重后果，表现为头痛，呕吐，意识障碍等。或出现内脏出血，尤其是已经有肿瘤病灶器官内出血（如肝转移病灶），出血量大时，会出现血压下降、四肢湿冷等休克表现。出血表现轻易漏诊！第16页IV度骨髓抑制 定 义 临床表现 治疗标准 护理关键点第17页治疗标准中性粒细胞降低马上停用化疗药品！酌情使用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）；天天或隔日复查血常规如并发腹泻需口服广谱抗生素；合并发烧需住院治疗并静脉给予广谱抗生素，或依据微生物学检验结果选择敏感抗生素；成份输血（浓缩白细胞）：主要用于

7、中性粒细胞降低并发感染，且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞40%时，应降低本品剂量直到红细胞比容降至36%。 2、应用本品有时会引发血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。 3、对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者，有药品过敏症病史患者及有过敏倾向患者应慎重给药。 治疗标准血小板降低第30页输血及EPO治疗合理使用EPO治疗肿瘤相关性贫血中国教授共识）第31页第32页IV度骨髓抑制 定 义 临床表现 治疗标准 护理关键点第33页加强口腔护理,早晚软毛牙刷刷牙,不剔牙,坚持0.03%呋喃西林、3%碳酸氢钠液和甲硝唑液交替漱口。如溃疡疼痛严重,加用20%甘露醇250ml+5%

8、利多卡因15ml漱口液漱口。当患者出现黏膜溃烂出血,应停用牙刷刷牙,改为口腔护理2-4次/d,遵医嘱联合应用抗生素。通知患者多饮水,保持尿量-3 000ml/d以上,每日排便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴, 预防肛周感染,女性患者应勤洗外阴,保持外阴清洁。保持床铺整齐、平整,加强皮肤皱折处如腋窝、腹股沟、会阴部、肛周等干燥、清洁,长久卧床者定时翻身。护理关键点基础护理第34页详细有两种方式：层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时患者进行全身擦洗，换上洁净消毒衣服，按层流要求进行隔离；简易隔离房间为普通单人房间，入住前房间紫外线消毒，地面门窗桌椅用“84”消毒液擦洗，再用清水擦

9、洗，患者全身擦洗洁净后，换上洁净消毒衣服，佩戴口罩、帽子，进入隔离房间。今后每日对隔离房间进行紫外线消毒24次，对室内用具用“ 84”消毒液每日擦洗一遍。经统计学处理两种隔离方法感染发烧发生率无统计学差异（P0.05）。护理关键点保护性隔离第35页亲密观察口、鼻腔有没有出血; 皮肤黏膜有没有瘀点、瘀斑;有没有腹痛、腹胀及呕吐物、大小便颜色。尽可能降低侵入性操作,肌肉注射或静脉输液结束后拔针时,一定要用干棉签压迫针眼处3-5分钟以上,并慎用止血带。亲密观察患者意识、瞳孔及生命体征改变, 随时问询患者有没有头痛、视力含糊、喷射性呕吐等脑出血症状,发觉异常应及时汇报医生,并做好随时抢救准备。嘱患者勿

10、用牙签剔牙,用手挖鼻孔,防止创伤。少许鼻腔出血,用干棉球或去甲肾上腺素棉球塞鼻后压迫止血;牙龈出血予去甲肾上腺素盐水漱口或用去甲肾上腺素棉球贴敷渗血牙龈,加强口腔护理。嘱患者卧床休息,应严密观察患者有没有出血情况,依据医嘱预防性应用止血药品,必要时可适当输同型新鲜或冰冻血小板。护理关键点出血预防及护理第36页勉励患者按时进食,给予高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。指导患者多进食香菇,磨菇,木耳等菌类食品,起到既提升人体细胞免疫力又可恢复血象作用。必要时行静脉输入肠外营养治疗。注意饮食卫生, 食物必须经过消毒处理方可食用,不能进食生、冷、硬食物, 预防口腔、消化道黏膜出血。嘱患者少许多

11、餐,多摄入水和水果,降低酸性饮食摄入,使尿液碱化。忌酸辣饮食,以预防损坏口腔黏膜,引发口腔黏膜炎或口腔溃疡, 影响化疗方案实施。 护理关键点饮食指导第37页肿瘤患者自确诊之日起一直处于一个失望与绝望矛盾情绪中，精神压力突然增大，精神和性格变得十分脆弱，极需要支持，护理人员要多与病人亲切交谈，勉励病人说出自己感受，多给予支持，给病人增加生存勇气。当肿瘤患者化疗后出现度骨髓抑制时,所致乏力或发烧及其它症状出现均可使患者产生担心,恐慌,尤其是隔离病房与外界几乎隔绝,缺乏交流患者更轻易产生压抑,沮丧,怀疑情绪。护士应主动与患者交谈, 向其解释化疗后常见不良反应, 消除因为骨髓抑制症状出现所带来怀疑病情加剧心理症结,鼓起其战胜疾病勇气,使其顺利度过化疗后骨髓抑制难关。同时介绍成功病例治疗经验或请已治愈患