teg血栓弹力图在心血管疾病中的应用

1、TEG血栓弹力图在心血管疾病中应用心血管内科 葛传军第1页为何要使用血栓弹力图？为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低患者，停用阿司匹林后发生支架内血栓出血患者在输注一些成份血后仅暂时停顿出血，为何突然出血更显著？低分子肝素有没有起效？服用抗血小板药患者进行手术时出血，是否是药品原因？PCI术后患者，按照指南给药，为何有还在继续血栓？有却显著出血？一年以后停药是否安全？患者是否DIC？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？因为没有适当监测伎俩第2页血栓弹力图三大功效：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药品药效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纤溶监测系统

2、第3页使用血栓弹力图目标实现对患者进行个性化凝血管理了解患者凝血全貌，快速决定深入治疗方案监测一些凝血相关药品疗效，调整药品或输血方案降低患者费用，节约治疗时间，赢得生命第4页个性化凝血管理里程碑合理用药优选工具Thrombelastograph(TEG) 创造 (48)肝移植采取 TEG 技术(80s)19801990心血管手术采取 TEG技术(95 96)TEG 5000 系统获得专利 (00)1995全院化PlateletMapping专利 (04)诊疗树取得专利 (03)成为肝移植标准化临床治疗伎俩TEG 在40个国家使用第5页血栓弹力图是一项非常成熟技术，可常规应用于临床第6页凝血路

3、径第7页血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强血小板-纤维蛋白网血小板聚集+纤维蛋白网血块发展纤维蛋白原静止血小板血栓形成过程XIII纤维蛋白网XIIIa弱纤维蛋白血块可溶性纤维单体弱血小板血块第8页探针旋转振幅 (mm)时间 (min)CMFS反应了哪些功效？第9页TEG 参数: R（反应时间）R反应时间是一段从血液被放置于TEG分析仪，到开始形成纤维蛋白潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需时间。血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需时间（min）。R值延长：凝血因子缺乏，需要输注FFP（新鲜冰冻血浆）R值缩短：血液呈高

4、凝状态，需要抗凝治疗。第10页 K 值和 Angle ()值K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需时间反应纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时相互作用，即血凝块形成速率。K值长短受纤维蛋白原水平高低影响，抗凝剂可延长K值角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时相互作用描记图最大曲线弧度切线与水平线夹角，角与K值都是反应血凝块聚合速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。所以，角比K值更有价值。影响角原因与K值相同（见上）。第11页MA（最大血块强度）MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板经过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块最大强度。因为G

5、PIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个原因影响，其中血小板作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板降低或疾病造成凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝状态第12页LY30与EPL值（纤溶指标）LY30最大振幅后30分钟振幅衰减率。这表现了血液溶解若LY307.5%，提醒纤溶亢进EPL值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解百分比（%），作用同LY30。参考范围

6、：0%15%第13页常规凝血检测难以评定凝血状态全貌14常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功效评定凝血全貌血液凝固过程开启血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成速度最大血凝块强度血凝块稳定性第14页主要参数名称解释正常参考范围R凝血时间是反应从凝血系统开启直到纤维蛋白凝块形成之间一段潜伏期。5-10minK血块动力评定血凝块强度抵达某20mm时时间，主要反应纤维蛋白原功效和水平。1-3minAngle反应纤维蛋白原功效。5578MA血块强度即最大幅度，直接反应纤维蛋白与血小板经过Ga+/XIIIa相互联结最强动力学特征

7、，代表纤维蛋白凝块最终强度主要反应血小板功效5169mmCI凝血综合指数综合凝血指数,R,K,alpha,MA结合推算出CI=-0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血块稳定性MA出现后30分钟内血块消融百分比（%）。7.5%EPL预测纤溶指数MA出现后预计血块消融百分比（%）。15%惯用参数及意义第15页种类主要作用普通杯检测1.评定凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成份输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血酶相关药品疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等5.评定血栓几率，预防手术后血栓发生肝素酶杯检测1.评定肝素、低分子肝素、类肝素疗效2

8、.评定中和肝素后效果3.判断肝素抵抗血小板杯检测1.测定各类抗血小板药品疗效2.评定再缺血事件几率（普通杯和ADP杯功效）3.评定纤维蛋白原活性血栓弹力图试验种类和主要用途第16页血样本组成XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止血小板凝血酶 凝血因子/旁路第17页直接诊疗凝血功效障碍原因第18页血栓弹力图常规检测汇报汇报病人和标本信息包含注释在屏幕上显示图形和详细数据诊疗结论和署名汇报详细数据并用试验室标准 和提醒超出范围异常第19页低纤维

9、蛋白原水平低血小板或功效不良凝血因子缺乏判断病人低凝状态临床表现：出血或者含有出血风险指导意义：围手术期及时干预，预防大出血第20页高凝血因子活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝高血小板活性高凝判断病人高凝状态临床表现：血栓或者含有血栓风险指导意义：提前干预，预防血栓事件发生，防止二次手术第21页原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进第22页心脏康复室输血指导（Southampton，UK）第23页指导用血，节约血制品Transfused Product Cost: 30 patients before TEGmonitoring vs. 30 patients aft

10、er TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用降低 58%第24页美国麻醉医师联合会-输血指南-年术中、术后失血和输血管理凝血功效检验包含血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包含纤维蛋白原、血小板功效、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-年凝血功效包含血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功效评定、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。美国红十字会-输血指南-20TEG，ACT等床旁检测能

11、够更加好评定出血患者凝血功效， 从而指导最合理用血，降低无须要输血。血栓弹力图用于输血麻醉指南第25页监测创伤后凝血病常规指标包含PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评定凝血病特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反应4%凝血酶产生，所以常规检测正常而凝血功能可能异常血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节约血制品使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功效性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )26血栓弹力图指

12、导临床用血指南严重创伤出血处理欧洲指南(年）监测凝血功效第26页CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途 肝素化剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血可能性会显著增加； 因为低分子肝素安全范围增加，临床上极少检测低分子肝素是否过量，不过临床上发觉固定LMWH剂量10-13%患者用药不足，5-11%患者用药过量*；评定各类肝素、低分子肝素以及类肝素效果评定鱼精蛋白中和肝素后效果判断病人是否肝素抵抗Circulation，110(12)：16581663.第27页TEG肝素酶对比检测含有肝素酶第28页无肝素残留：R 值 CKH = CK提醒没有肝素存

13、在（或未起效）肝素化：R 值 CKH CK提醒有肝素存在肝素过量：R 值 CKH 20 或RCK=2RCKH提醒肝素过量CFMSTM肝素酶杯检测肝素存在第29页主要内容血栓弹力图普通概念血栓弹力图临床应用普通杯检测肝素酶杯检测血小板功效杯检测血栓弹力图应用实例药品对血栓弹力图影响第30页血栓氯吡格雷反应含有个体差异性国外数据出血544位患者对氯吡格雷不一样反应性J Am Coll Cardiol,45:246-251.第31页AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%28.0%12%42.2%抗血小板药品存在很大个体差异性国内数据年，上海近2000例患者血栓弹力图评定联合抗血小板药品46.9%

14、经过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）病患近1年连续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件综合统计率高达79%。第32页CFMSTM血小板聚集功效检测试剂盒用途欧洲心脏病学会提议人群中阿司匹林抵抗（AR）发生率为10-20%，一样氯吡格雷抵抗人群几率为4.2-30%*。分别判断使用不一样抗血小板药品后病人药品疗效AA路径：阿司匹林ADP路径：氯吡格雷、替格瑞洛等评定再缺血事件几率评定纤维蛋白原活性Chest，126：234S264S.Circulation，108(8)：989995.第33页ThrombinAADP/AAMAThrombinMA

15、ADP/AAMA AInhibitionFull plateletcontributionFinished血小板功效检测杯% Inhibition 50%mmMA(Thrombin)60MA(A)10MA(ADP/AA)35第34页血小板聚集+纤维蛋白网弱纤维蛋白血块XIIIXIIIa强血小板-纤维蛋白血块凝血因子/旁路纤维蛋白原静止血小板Kaolin 激活血液样本MAtotal(MAKH)纤维蛋白网弱纤维蛋白血块可溶性纤维单体弱血小板血块血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)血块发展凝血酶 血小板被激活第35页凝血酶XIIIXIIIa纤维蛋白网弱纤维蛋白血块纤维蛋白原静止血小板肝

16、素化血样MAfibrin激活剂 FXX凝血因子/旁路可溶性纤维单体纤维蛋白网血块发展第36页XIIIXIIIa血小板-纤维蛋白血块肝素化血样MAPiActivator FXXXXXXXXXXXXADP or AAXX凝血因子/旁路纤维蛋白原静止血小板凝血酶可溶性纤维单体纤维蛋白网血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)第37页抑制率（AA%或ADP%）药效临床提议75%抑制显著维持现实状况95%有出血风险依据临床、酌情减量抑制率与药效评定第38页ASA低反应：AA抑制率50%Plavix低反应：ADP抑制率30%更改治疗方案指导支架内血栓患者个性化抗栓治

17、疗方法：39例支架内血栓患者，在血栓弹力图指导下个性化抗血小板治疗起始用药：100mg ASA和75mg Plavix，QD检测方法 : 血栓弹力图治疗方案： ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg) Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（75岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bidHeart ;98:706-711第39页 91%（10/11）ASA抵抗患者，在加量后取得满意治疗效果。 85%（22/26）P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后取得满意效果。 截止发稿前（.5），全部患者未发生新支架内血栓。Heart ;98:70

18、6-711依据血小板抑制率调整药品，改进预后第40页有试验证实经过血栓弹力图仪检测高血小板 - 纤维蛋白原血块强度(MATHROMBIN)和用光密度比浊法检测血小板聚集率(LTAADP)两个参数偏高可以预估PCI手术后6个月再缺血事件 发 生 几 率 ， 本 实 验 验 证 ，MATHROMBIN是更加好风险预估参数。血栓弹力图检测发生缺血事件和未发生缺血事件MA值有显著区分依据本文章试验，31mm-47mm是MAADP 最正确标准范围。 MAADP小于31mm时，患者有出血风险；MAADP大于47mm时，患者有血栓风险。第41页MACK对血栓事件进行评定Gurbel et al. JACC

19、; 46:1820，Sinai Center for ThrombosisResearch Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana心脏病患者 ( PCI术后) (n=173）高MA是评定缺血事件最敏感参数之一McCrath DJ et al. Anesth Analg 普通外科患者 (n=204)第42页主要内容血栓弹力图普通概念血栓弹力图临床应用普通杯检测肝素酶杯检测血小板功效杯检测血栓弹力图应用实例药品对血栓弹力图影响第43页实例大量输血案例分析(湘潭中心医院)患者：龙某 住院号：459720临床诊疗：产后即时出血。病例摘要：36岁女性患者，

20、年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后大出血，为求深入诊治来我院。6月1日22点入院患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏器功效衰竭、急性肾功效衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部感染；4.剖宫产术后；5.代谢性酸中毒；低蛋白血症；电解质紊乱.诊疗明确，患者血色素低，重度贫血，主动给予大量输血、输血血浆、白蛋白，改进贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功效。6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。第44页实例大量输血案例分析(湘潭中心医院)患者6月2日输血情况：红细胞：28U血浆：3750ml冷沉淀：22.

21、75U血小板：10U患者6月4日输血情况：红细胞：17.5U血浆：1950ml冷沉淀：27.5U血小板：10U患者6月3日输血情况：红细胞：16.5U血浆：2150ml冷沉淀：14U血小板：19U患者经过介入止血治疗后，6月5日输血情况：红细胞：10U血浆：750ml冷沉淀：9.75U血小板：15U第45页实例二、普通杯抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科）EF55%患者：男性，73岁病史：高血压病史，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度显著降低，心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄，狭窄分别为7

22、0%和75%诊疗：冠心病、不稳定型心绞痛，行CABG术。右图是进行抗纤溶治疗后（采取氨甲环酸静脉滴注：0.5g）第46页案例2原发性纤溶亢进患者诊疗治疗 6-氨基己酸治疗后 治疗前第47页案例3不明原因出血诊疗和治疗患者：男性，57岁，肾内科诊疗：慢性肾功效不全临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗凝血检测结果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165109/L已进行输血治疗：输注红细胞6U输注新鲜冰冻血浆输注单采血小板1200mL2U血液成份输注治疗后出血症状未改进第48页血栓弹力图普通杯检测R值：24.2min，凝血

23、因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改进案例3不明原因出血诊疗和治疗第49页肝素酶杯检测普通杯检测检测结果：提醒肝素残留案例3不明原因出血诊疗和治疗第50页连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗后再行血栓弹力图检测气管插管处只有少许出血检测结果：无肝素残留，凝血功效正常案例3不明原因出血诊疗和治疗第51页案例4抗血小板药品药效监测与评定患者：男性，53岁病史：高血压病史，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右主诉：饭后突发气短、胸憋、拌心悸，连续3次，服用速效救心丸后30分钟缓解，自发病以来，精神和食欲未见异常，大小便正常ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度显著