who三阶梯止痛原则

1、WHO三阶梯止痛标准第1页对癌症患者疼痛认识不统一疼痛影响原因复杂对吗啡成瘾性担心镇痛药品选择复杂缺乏统一、合理用药指导标准对吗啡类镇痛药品政策限制WHO癌症止痛教授Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年成就.疼痛治疗管理：1-3WHO“三阶梯”止痛制订背景第2页WHO三阶梯止痛标准回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开教授委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行止痛方案英国NAPP企业研发了以CONTIN技术为基础美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制订了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“年在全世界范围使癌症患者基本无痛”目标在欧洲多个国家

2、进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛标准”WHO编写出版“癌症疼痛治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗标准第3页 疼痛定义“疼痛是一个令人不快感觉和情绪上感受，伴有实际或潜在组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参加完成一个生理防御机制，患者精神、心理状态和社会、经济原因也会影响疼痛程度。世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后人类第大生命指标。第4页疼痛分类依疼痛连续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：连续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛

3、：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发、烧灼样、触电样疼痛第5页科学评定疼痛是规范化治疗关键第6页疼痛评定标准相信患者主诉询集全方面、详细疼痛病史注意患者精神状态及分析相关心理社会原因仔细体格检验评定患者疼痛程度，并要定时、全方面、动态评定疼痛程度第7页疼痛评定内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作相关原因疼痛对生活质量影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导标准 第8页疼痛强度评定方法数字分级法（NRS）依据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸（脸谱法）疼痛评定第9页数字分级法(NRS)13轻度疼痛，46级中度疼痛，710重度疼痛。第1

4、0页VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛显著，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)： 疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。第11页目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（普通长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评定者依据患者划位置测算其疼痛程度无痛剧痛第12页疼痛强度评分Wong-Baker 脸脸谱评分法：用于7岁以下儿童和弱智成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛第13页快速判断疼痛强度假如疼痛使患者睡

5、眠受到影响即为中度疼痛假如疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛 第14页WHO 癌症三阶梯止痛治疗标准1235个体化给药注意详细细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛标准第15页按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级次序提升 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不一样程度疼痛选择相对应阶梯药品第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等第一、二阶梯用药有天花板效应以吗啡为代表第三阶梯药品，“无天花板效应” 第16页WHO三阶梯镇痛 非甾体消炎药辅助药品弱阿片类药品非阿片类镇痛药辅助药品强阿片类药品非阿片类镇痛药辅助药品NO Pain轻度疼痛中度重度基本标准：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个

6、体化；5、注意详细细节3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug第17页口服给药尽管有许多剂型出现，口服依然是首选给药路径能口服尽可能口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下患者才考虑其它给药路径2三阶梯治疗标准之二WHO三阶梯止痛标准第18页2三阶梯治疗标准之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接收吸收影响原因少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应提议首选不易接收直肠影响吸收吸收完全调整剂量轻易首过效应少无法口服患者或儿童选择吸收受药品溶解性、口腔PH值等影响吸

7、收较完全无首过效应提议用于暴发痛处理，不适合慢性疼痛长久治疗吸收影响原因多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服选择之一WHO三阶梯止痛标准第19页口服给药治疗疼痛优势简单，经济，方便药品吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长久服药第20页按时给药 即按照要求间隔时间给药，如每隔12小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以确保疼痛连续缓解。三阶梯治疗标准之三3WHO三阶梯止痛标准第21页按时给药按照药品半衰期及作用时间，定时给药。目标是使疼痛得到连续缓解反对单一按需给药PRN医嘱既要有长久医嘱，也要有即刻医嘱三

8、阶梯治疗标准之三3过量镇痛疼痛连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛标准第22页用药个体化药品选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛处理依据患者疼痛强度、性质，对生活质量影响，对药品耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化选择药品，确定剂量三阶梯治疗标准之四4对麻

9、醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量WHO三阶梯止痛标准第23页对用止痛药患者要注意监护，亲密观察其反应目标：患者取得最正确疗效而发生副作用最小，提升患者生活质量注意具体细节三阶梯治疗标准之五5WHO三阶梯止痛标准第24页疼痛缓解评定：分为四级 完全缓解(CR)：治疗后完全无痛：部分缓解(PR)：治疗后疼痛显著减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感显著疼痛，睡眠仍受干扰：无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。 第25页止痛药品选择与用药步骤第一步：止痛药品(非阿片类、阿片类)

10、第二步：加用辅助药品麻醉药品临床使用和规范化管理培训第26页止痛药品分类非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：降低感觉伤害性刺激，到达止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药品作用机制：与感觉神经元上阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，到达止痛效果环氧化酶（）癌症三阶梯止痛指导标准 NSAIDs（）第27页非阿片类药品非阿片类药品：NSAIDs治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性(天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或适用阿片类药品癌症三阶梯止痛指导标准 第28页非甾体抗炎药不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2生

11、成，引发血小板聚集及使凝集血小板解聚作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏影响前列腺素可调整肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可造成肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功效影响长久使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超出其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂可致肾功效损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导标准 第29页阿片类药品分类临床分类：强阿片药品，弱阿片药品按对受体作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮第30页阿片类药品阿片类药品

12、：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性(无天花板效应)剂量滴定个体差异显著首选口服路径给药第31页弱阿片药在癌痛治疗中使用日渐降低弱阿片类药品: 以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用人群中1%-29%左右缺乏转换酶,造成止痛作用减弱弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药与强阿片药剂量转换是相正确,普通来说需重新滴定剂量弱阿片药普通无控缓释剂型，不便长久给药，患者依从性下降-对弱阿片药品认识第32页大部分弱阿片类药品只联合使用( 如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。即使复合剂型中弱阿片类药品可能没有封顶效应, 但药品安全服用剂量被复合剂中有封顶效应成份所限制（如复方制剂用量受其中NSAIDs类药品限制）-对弱阿片药品认识第33页辅助药品使用辅助用