临床药师营养支持治疗小组的建立

1、临床药师营养支持治疗小组建立吉林大学白求恩第一医院临床药师 王锐第1页临床药师营养治疗小组介绍临床营养支持是临床医学实践及不停进步表达，美国在20世纪80年代即成立了营养支持治疗小组，据统计1983年全美就有521家医院成立NST。NST最终目标是提供合理有效营养支持第2页吉林大学第一医院药学部在科室领导大力支持下，以强大静脉配液中心硬件为依靠，在国内首先创新建立了由临床营养药师、处方审核药师、配液药师（士）三维一体化临床药师营养治疗小组，为营养支持小组进行了全新定义和诠释第3页NST人员组成10/10/NST团体领导：药学部主任NST团体组长：配液中心组长NST团体技术支持责任人：临床营养药

2、师NST团体组员：处方审核药师（士） 营养液配置药师（士）第4页10/10/NST人员职责NST团体由药学部主任及静脉配液中心组长直接领导，负责团体硬件设施配置、人员调配、日常工作安排及外联沟通等等，为团体建立提供强大硬件支持第5页10/10/NST团体由药学部主任及静脉配液中心组长直接领导，负责团体硬件设施配置、人员调配、日常工作安排及外联沟通等等，为团体建立提供强大硬件支持第6页第7页10/10/第8页10/10/NST团体技术支持由临床营养药师构建，以中华医学会肠外肠内营养诊疗指南、临床技术操作规范手册为技术蓝本，形成肠外营养液处方审核三级标准、肠外营养液配制SOP、无菌操作SOP作为N

3、ST小组技术支持规范由临床营养药师定时向处方审核药师及配液药师进行系统化培训，加强其知识贮备第9页营养处方三级审核标准第一层面-处方审核药师、配液药师、临床药师I. 脂肪乳剂稳定性审核II.审查TPN处方配伍禁忌III.估算营养液渗透压、PH值第二层面临床药师I.审核TPN处方合理性、药品经济学II.处方糖脂比、氨基酸及脂肪乳合理使用、维生素类用量第三层面临床药师I.患者个体化层面审核（体重、疾病、输注路径、制剂选择）II.患者用药教育、护士用药辅导III.解答医护患提出药学问题IV.药学监护第10页技术支持指南第11页10/10/第12页10/10/第13页10/10/第14页10/10/第

4、15页10/10/第16页10/10/第17页10/10/NST团体中处方审核药师由优异配液药师中选取2-3名，在日常配液实践基础上接收临床营养药师培训，逐步替换营养药师负担我院肠外营养液处方审核工作，并尝试对不合理处方进行处方事前干预第18页10/10/第19页10/10/第20页10/10/第21页10/10/第22页10/10/ 不合理原因百分比处方张数营养组分缺失糖缺失氨基酸缺失影响脂肪乳稳定性电解质离子超量适用醋酸钠林格液特殊营养制剂丙氨酰谷氨酰胺-3鱼油脂肪乳糖脂比不妥重复用药1.3%3%4.3%0.17%0.86%0.85%1.8%2.1%4089130726255462现已负担

5、 80%TPN处方审核工作，干预率达80%以上第23页10/10/第24页10/10/NST团体其它全部参加肠外营养液配制药师都参加成为小组组员，在处方审核药师支持下，在排液、配液过程中对处方稳定性标准深入认识，从而潜移默化在日常配液实际操作中，提供营养液配制质量。在营养液审核基础上，提升至不停对全部配制输液都进行常规审核第25页10/10/不合格处方分类载体种类或稀释量不宜剂量浓度不宜给药频次时间不妥第26页10/10/第27页10/10/第28页10/10/第29页临床营养药师小组已发表论文10/10/中国药房10期临床药师对1例克罗恩病患者营养治疗药学监护实用药品与临床17期临床药师对一

6、例口腔癌患者术后营养支持治疗药学监护实践吉林省医院药学学术年会大会论文汇报肿瘤化疗患者营养支持治疗药学监护中国药品警戒年02期药师对全肠外营养液处方不合理原因实例分析实用药品与临床（已接收）品管圈降低静脉配液中心药品破损率应用分析第30页10/10/第31页10/10/NST团体临床营养药师日常处方审核工作由团体中处方审核药师及配液药师负担，营养药师能够从中解放出来，从而走进临床，完成临床药师对患者药学监护、患者药学会诊等更深一层次药学服务第32页10/10/临床营养药师当前已小儿肿瘤科为合作基础科室，重点对小儿肿瘤科患者进行营养药学服务已开设全院患者营养药学会诊服务，已完成药学会诊20余例，

7、为神经内科、放疗科、小儿肾病科等多名患者进行会诊，表达了临床药师药学服务价值第33页病例介绍 男， 70岁主诉：进食后腹胀3月余，呕吐1月，发烧2周临床营养药师会诊病例展示06-17当地医院就诊胃镜提醒：胃窦远端环幽门可见巨大不规则隆起溃疡型肿物幽门显示不清，胃镜不能经过，取活检5块，质脆 病理：胃窦中分化腺癌身高 160cm,体重 45.5kg, BMI 17.5 kg/m2第34页10/10/营养情况受损评分疾病严重程度评分年纪评分体重下降5%/3个月或上一周进食量为正常需要量50-75%1分轻（髋部骨折、慢性病、肿瘤）1分年纪超出70岁，则加1分。体重下降5%/2个月或BMI18.5-2

8、0.5+上一周进食量为正常需要量25-50%2分中（大手术、中风、严重肺炎、血液系统肿瘤）2分体重下降5%/1个月（15%/3个月）或BMI18.5+普通情况差或上一周进食量为正常需要量0-25%3分重（颅脑外伤、骨髓移植，ICU患者）3分总分 2w 路径选择：外周静脉或PICC (使用时间2w ? 血管条件? 化疗?) 肠外营养制剂选择： 能量 9101200kcal/d (2025kcal/kg/d) 葡萄糖 24g/kg.d， 脂肪 11.5g/kg.d， 氨基酸 0.61.5g/kg.d术前营养治疗第36页10/10/8-8全麻下行剖腹探查、胃癌根治术、胃空肠R-Y吻合、空肠穿刺置管术

9、第37页10/10/日期肠外营养肠内营养 能量（kcal）POD1-2力保肪宁20% 250ml10%GS 1000ml,GNS 500ml乐凡命 8.5% 250ml维沃(80.4g/袋)*1袋（20-40ml/h 空肠营养管泵入）1250POD3力保肪宁20% 100ml10%GS 1000ml乐凡命 8.5% 250ml维沃(80.4g/袋)*1袋30-40ml/h空肠营养管泵入1150POD4-5停用维沃(80.4g/袋)*1袋百普力(500ml/瓶)*1瓶50-60ml/h空肠营养管泵入800POD6-12停用瑞素(500ml/袋)*1袋 能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶50-60ml/h空肠营养管泵