主动脉夹层的急救与护理宣讲

1、Emergency treatment and nursing of aortic dissection主动脉夹层抢救与护理XXXXXXXX医院XXXXX科室XXX第1页 主动脉夹层概述 发病机制及分型 主动脉夹层治疗 临床表现及辅助检验主要内容 主动脉夹层护理第2页第3页主动脉解剖结构升主动脉：宽约3cm，长约5cm， 其最近段为主动脉根部，有3个Valsalva窦组成。主动脉弓：在上纵膈中与上主动脉相连，发出左颈总动脉，左锁骨下动脉和头臂干。降主动脉：直径约2.5cm，长约20 cm。腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0缄默，长约15cm，今后即分为两支髂总动脉。第4页重庆火锅

2、/涮黄喉爆炒黄喉烤心管你吃过主动脉吗？第5页 主动脉血管壁分层（三层）内膜：由内皮细胞组成，壁薄中膜：较厚一层，由弹性组织组成， 有弹性外膜：由胶原组成，含有滋养血管，营养主动脉壁第6页主动脉夹层示意图ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery第7页主动脉夹层病因高血压主动脉中层囊性病变动脉粥样硬化炎症外伤其它第8页主动脉夹层特点1.普通表现为猛烈疼痛，休克以及压迫症状2.发病率普通男性多于女性3.少见，发病率呈升高趋势4.男性发病率是女性2倍5.常顺向撕裂，有时

3、也逆向撕裂，可带来灾难性后果6.早期死亡率高，及时诊疗及恰当处理（内科加外 科）能使预后改进第9页主动脉夹层发病机制1主动脉内膜退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层2中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高造成内膜撕裂3内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位第10页主动脉夹层病理主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血形成血肿逐步将中层撕开向内、外及两侧延伸局灶性夹层血肿。内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引发主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉各大分支扩展形成广泛夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯

4、通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。第11页主动脉夹层部位 大部分升主动脉夹层始于距主动脉瓣几厘米处， 大部分降主动脉夹层左锁骨下动脉之后第12页1、De Bakey 分型： 是依据病变部位和扩展范围将本病分为三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型主动脉夹层分型-1第13页De Bakey I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。第14页De Bakey II 型： 内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。第15页De Bakey III 型： 内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及

5、降主动脉或腹主动脉。第16页A 型：凡升主动脉受累者为A 型（包含I 型和II型）又称近端型Stanford 分型B 型：未累及升主动脉者为B 型（相当于DeBakeyIII型）又称远端型主动脉夹层分型-2第17页主动脉夹层临床分期根据发病后生存时间长短可分为：1.急性期：发生夹层14天以内为急性期，急性期死亡率高，尤其是起病二十四小时内。2.慢性期：超出14天为慢性期，可因主动脉远端再破入内膜行成双向通道主动脉，因而症状缓解，或因夹层血肿凝固成纤维化而自行痊愈。 分类原因是14天以内主动脉夹层并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上夹层。第18页主动脉夹层特点症状多变误诊死亡率增加警觉第

6、19页1、疼痛 首发症状为突发性猛烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛，与AMI时胸痛呈进行性加重不一样，疼痛有迁移特征，提醒夹层进展路径。疼痛位置反应了主动脉受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型 主动脉夹层临床表现第20页颈部，咽喉部，下巴或头部疼痛提醒升主动脉受累而背部，胸部或下肢疼痛往往提醒降主动脉受累。疼痛可由起始部位移向其它部位，往往依据夹层剥离路径行走 。疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗，恐惧，恶心，呕吐，同时可伴有晕厥。 主动脉夹层临床表现第21页主动脉夹层临床表现2、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如

7、外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。第22页主动脉夹层临床表现3、心血管系统急性主动脉瓣反流，与升主动脉夹层相关，可致急性心衰晕厥或猝死 在升主动脉夹层多见，可能与心包填塞或或主动脉破裂造成低血压，中枢系统血管壁塞及中枢压力感受器激活等相关波击冠状动脉时可引发急性心梗，多发生在有冠脉夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引发心包填塞症状周围动脉阻塞征象，动脉波动消失或强弱不等，四肢血压不对称第23页心肌梗死 1%-2%A型主动脉夹层患者，尤其是老年患者，与夹层撕裂至冠状动脉开口相关多为右冠状动脉受累，造成下壁心梗因心梗比夹层多见，故诊疗时更易考虑到心梗而忽略夹层一

8、旦误诊，不但耽搁了时间，还因为使用抗血小板药品，抗凝药品及溶栓药品等，从而造成灾难性后果发生，包含心包填塞或死亡主动脉夹层临床表现第24页消化系统累及腹主动脉及其分支，可出现猛烈腹痛，恶心，呕吐 等急腹症表现夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引发大出血血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血主动脉夹层临床表现第25页4、神经系统主动脉夹层沿无名动脉或颈总动脉向上扩展休克头晕、神智含糊、定向力障碍失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失病理反射（+）、同侧失明、眼底检验展现视网膜苍白等脑或脊髓急性供血不足主动脉夹层临床表现第26页主动脉夹层临床表现5、压迫症状 压迫腹

9、腔动脉、肠系膜动脉时可引发恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状； 压迫颈交感神经节引发霍纳（Horner）综合征； 压迫喉返神经致声嘶； 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征； 累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。第27页呼吸系统左侧胸膜积液（多为炎症反应所致）夹层血肿破入胸腔，可引发胸腔积血，出现胸痛， 呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。主动脉夹层临床表现第28页主动脉夹层体征（1.血压）高血压占70%，尤其是B型者（患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安，大汗淋漓，面色苍白，心率加速，但血压常不低甚至增高）低血压往往与近端夹层致心包填塞，主动脉破裂或急性主动脉瓣关闭不全相关周围动脉阻塞，表现

10、为颈，肱，桡或股动脉搏动减弱，消失或两侧强弱不等，两上臂血压显著差异（20mmhg），上下肢血压差距减小（10mmhg）第29页主动脉夹层体征（2.主动脉瓣关闭不全）可突然在主动脉瓣区出现舒张期杂音，脉压增宽主动脉瓣区舒张期杂音加胸痛，应高度怀疑主动脉夹层易造成失代偿性心衰，伴随血压和心衰程度不一样，杂音强度可有改变撕裂到主动脉根部皮瓣使主动脉瓣叶变形瓣叶对合不良主动脉瓣关闭不全A型第30页主动脉夹层体征（2.主动脉瓣关闭不全）B型夹层中12%可闻及主动脉瓣区舒张期 杂音可能与合并主动脉瓣病变，主动脉根 部动脉瘤或夹层逆行撕裂相关B型第31页2.食管超声心动图3.CT4 .MRI 5、血管内超

11、声1.主动脉造影辅助检验第32页治疗标准：阻止主动脉夹层血肿进展，其致命 并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所 造成后果 试验证实，促使夹层血肿扩展是血压升高水平和血压升高速率，这是急性主动脉夹层药品治疗理论基础。预防夹层扩展第33页主动脉夹层治疗（多科室协作）主动脉夹层心外科胸外科血管外科放射科急诊科第34页普通治疗绝对卧床休息，镇静减轻疼痛，杜冷丁等严密监护血压，心率，尿量，中心静脉压等减低收缩压，同时减低左室射血速率保持情绪稳定及大小便通畅控制心衰第35页内科治疗适应症：.远端撕裂（型）而无并发症稳定孤立弓部撕裂稳定慢性剥离（2周以上）药品：所选药品应兼有负性肌力作用和降压作用，如-受

12、体阻滞剂，钙拮抗剂，硝普钠，ACEI等目标：普通收缩压控制在110-100mmhg以下，心率55-65bpm第36页内科治疗在选择降压药品最好使用能同时降低血管阻力和抑制心脏收缩药品，不论疼痛和收缩期高血压存在是否，如无药品使用禁忌症，均应使用-受体阻滞剂，它是当前临床最惯用，最为有效控制动脉夹层患者血压药品，急性期应静脉给药，可快速降低心室收缩率当单用-受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠假如单独使用硝普钠，则可升高dp/dt，这一作用可能潜在促进夹层分离扩展第37页内科治疗-受体阻滞剂乌拉地尔含有独特外周和中枢降压双重降压机制，在外周有阻断突出后1受体，从而扩张动静脉血管作用在中枢降低延

13、髓心血管中枢交感反馈调整，抑制交感张力而使血压降低，但不引发反射性心率增加对心脑肾等主要脏器血流无显著影响，有利于降压同时维持主要脏器灌流且不增加颅内压第38页外科治疗外科适应症：急性近端撕裂（型和型）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：主要脏器进行性损害，夹层破裂或濒于破裂，主动脉瓣返流，逆向扩展累及升主动脉，Marfan综合征，内科保守治疗失败普通标准1.Debakey，型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）2.Debakey型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术第39页主动脉夹层介入治疗介入治疗第40页主动脉夹层治疗假如血压连续增高，难以控制，应考虑是否存在肾动脉受累注意

14、严密随访是否存在低灌注综合征，包含内脏器官或肢体缺血，主动脉破裂等，其中肠系膜缺血较难发觉，应该提升警觉第41页总结主动脉夹层发病呈增趋势死亡率高，但及时诊疗和正确决议能显著改进预后临床表现多变，易于漏诊，误诊，要提升警觉一旦怀疑该病，应马上行CTA,MAR等给予确诊一旦确诊，应严格控制血压，心率，为后续外科治疗 提供机会依据分型及部位来确定治疗方式第42页主动脉夹层预后早期外科治疗或内科治疗成功后，长久随访，晚期合并症多是复发，反流不足囊动脉瘤形成未接收治疗患者生存率很低，90%以上在一 年内死亡第43页评定疼痛部位、性质、时间程度，评定血压水平及降压治疗效果评定患者心理状态评定患者有没有压

15、迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等主动脉夹层护理评定第44页护理诊疗1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成相关2、有血管破裂出血危险与原发病及血压控制不佳相关3、有血栓形成与栓塞危险与血管内膜受损，血液湍流相关4、组织灌注量改变与血液涡流、血管真腔狭窄相关5、活动无耐力与急性疼痛、血压过高相关6、有便秘危险与绝对卧床休息相关7、恐惧、焦虑与猛烈疼痛及无显著诱因突然发病且症状较重等相关8、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。第45页主动脉夹层护理办法1、术前护理（1）、控制血压 预防主动脉深入扩张和破裂。绝对卧床休息，防止情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱合度监测

16、。每15 min统计1次，平稳后1 h统计1次。降压药品可选取硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.51 g（Kgmin）微量泵连续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30 mg/d。难以控制恶性高血压选取强效血管扩张剂硝普钠，微量泵连续泵入110 g（kgmin），由小剂量开始，硝普钠另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在6070次/min。控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并统计尿液性状、颜色，尿量在0.5 ml/（kgh）以上时，血压控制在尽可能低状态（100 mm Hg以下）。在测血压时应左、右、上、下肢同时测量，为医生提供诊疗及判别依据。病情

17、稳定后应逐步将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72 h以上应监测血中氰化物浓度 ，并注意观察硝普钠有没有恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。第46页（2）、解除疼痛。主动脉夹层引发猛烈、难以忍受疼痛也是刺激血压增高原因，在应用降压药品同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时46 h重复一次。帮助患者采取舒适体位，创造平静、整齐、空气清新病房环境，依据患者兴趣可播放一些舒缓音乐，增加家眷陪同，轻柔有节律按摩，转移注意力，使患者情绪放松。（3）、连续低流量吸氧，术前依据情况给予营养支持及对症治疗，做好对应护理。 主动脉夹层护理办法第47页主动脉夹层护理办法（

18、4）、组织灌注不良护理 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引发对应组织缺血，灌注不良。每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有没有组织灌注不良。经过观察患者神志、认知情况了解有没有脑灌注不良，评定中枢神经系统功效状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引发冻伤。肾灌注不良时，肾血流降低，尿量降低，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12 d检验尿常规、肾功，必要时行肾功效替换治疗。第48页主动脉夹层护理办法（5）、饮食护理 猛烈腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛猛烈时暂禁食，疼痛缓

19、解时给予流质饮食，血压控制平稳后能够逐步过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，依据患者口味提供易消化食物，少许多餐。（6）、基础护理 为患者提供整齐清新病房环境，室内光线柔和，定时通风换气，调整室内温度在1820，防止因冷热刺激而致血压升高。有吸烟史者戒烟。取得家眷配合降低探视，急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。每2 h帮助患者作下肢被动功效锻炼，预防血栓形成。第49页主动脉夹层护理办法（7）、排泄护理：因为限制患者运动，大小便需在床上进行，指导患者防止排便时用力屏气，以防血压骤升造成夹层瘤破裂。一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低

20、压灌肠，必要时用手抠出粪块。（8）、心理护理：依据每一位患者不一样性格、人格特征、受教育程度、了解能力，给予心理疏导和关心。当血压在药品作用下得到控制，疼痛缓解，仍需平静卧床2-3周，进食、大小便在床上进行，此时轻易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，当代化医疗设备、熟练医疗护理队伍等方面提升患者战胜疾病信心和对医护人员信任度，当患者冷静认识到自己所拥有医护条件及本身真实条件后较轻易接收解释工作和主动配合治疗。第50页主动脉夹层护理办法2、术后护理：（1）、按心脏术后护理常规。严密观察生命体征及四肢脉搏、血压改变并统计，严格统计出入液量及尿量改变。且应亲密观察心电图ST段改变肾灌注情况，加强看护，小心病人躁动，平卧，头偏向一侧，预防呕吐、窒息。（2）、术后血压、心率监护与控制：动脉压和左室射血速度是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展两个主要原因，术后为防止再次夹层分离出血，应控制血压和左心室射血力量，降低心肌收缩力和减缓左心室收缩速度，以到达降低主动脉张力作用。术后常规采取硝普钠微量泵注入，使收缩压控制