急性缺血性脑卒中超早期治疗

1、急性缺血性脑卒中超早期治疗急性缺血性脑卒中超早期治疗第1页主要内容介绍静脉溶栓 溶栓理论依据及指南 特殊人群静脉溶栓 溶栓过程风险识别血管内治疗急性缺血性脑卒中超早期治疗第2页局部脑缺血脑损害类型2022/9/4完全缺血区（中心坏死区）不全缺血区（半暗带）良性血供降低区（benign oligemia）急性缺血性脑卒中超早期治疗第3页早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗缺血性脑卒中 患者，缺血区每分钟将有 190万个神经元死亡1早期再灌注治疗， 有利于挽救可逆性脑损伤2Saver JF. Stroke ; 37: 263-6Gon

2、zlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. ; 27(4): 728-35急性缺血性脑卒中超早期治疗第4页5卒中患者是否都能溶栓？急性缺血性脑卒中超早期治疗第5页溶栓患者筛选思绪6病例信息获取溶栓前影像评定卒中诊疗评定溶栓评定有理可循有法可依个体化治疗急性缺血性脑卒中超早期治疗第6页有理可循NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓有效性和安全性1995年系统综述提醒：直至症状发生4.5小时溶栓可能获益年ECASS试验则将时间窗延长为4.5h年 IST-3 试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至6h年年系统综述提醒：症状发生4.5h溶栓可获益1958年首次报道了 卒中溶栓 治疗196

3、3年公布了第一个卒中溶栓随机试验Meyer系统综述提醒：症状发生6小时溶栓仍能获益20世纪80年代开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验，一直没有取得有效性必定结果rt-PA溶栓益处是时间依赖性急性缺血性脑卒中超早期治疗第7页需严格执行静脉溶栓治疗（I类/A级）临床标准发病3h内rtPA静脉溶栓治疗入选标准诊疗为缺血性卒中，有可测神经功效缺损；在开始治疗之前症状发生3h；年纪18岁； 签署知情同意书。临床标准发病3-4.5h之间rtPA静脉溶栓治疗（I类/B级）急性缺血性脑卒中超早期治疗第8页3h内rtPA静脉溶栓禁忌症对比不变/修改中国年版AIS诊治指南禁忌症中国年版AIS诊治指南禁忌症/增加1

4、.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史不变1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.近1周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺3.既往有颅内出血不变不变2.近1周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺3既往有颅内出血4.血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压100 mmHg4.血压升高：收缩压180mmHg,或舒张压100不变不变不变mmHg5.活动性内出血5.活动性内脏出血6.急性出血倾向，包含血小板计数小100X109/L,6.急性出血倾向，包含血小板计数小于100X109/L,或其它情况或其它情况7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s不变7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s6急性缺血性脑卒中超早

5、期治疗第9页3h内rt-PA静脉溶栓禁忌症对比中国年版AIS诊治指南/修改/增加中国年版AIS诊治指南禁忌症禁忌症8.可疑蛛网膜下腔出血8.颅内出血（包含脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）修改9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤修改修改9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤10.近期有颅内或椎管内手术11.48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)10.近期（3个月）有颅内或椎管内手术11.24h内接收过低分子肝素治疗修改12.当前正在使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂，各种敏感试验室检验异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当Xa因子活性测定等）12.48内

6、使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂，或各种试验室检验异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当Xa因子活性测定等）修改13.血糖2.7mmol/L修改修改13.血糖22.22mmol/L14.CT或MRI提醒大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）14.CT提醒多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）增加增加增加15.近2周内有大型外科手术16.近3周内有胃肠或泌尿系统出血17.主动脉弓夹层7急性缺血性脑卒中超早期治疗第10页3h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症对比中国年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国年版AIS诊治指南相对禁忌症相对禁忌症1.轻型卒中或症状快速改进卒中。修改1

7、.轻型非致残性卒中2.症状快速改进卒中2.近3个月内有心肌梗死史3.妊娠不变修改修改3.近3个月内有心肌梗死史4.孕产妇5.惊厥发作后出现神经功效损害（与此次卒中发生相关）4.痫性发作后出现神经功效损害症状5.近2周内有大型外科手术或严重外伤6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血修改修改6.近2周内有严重外伤（未伤及头颅）（上升为禁忌症）新增新增新增新增7.颅外段颈部动脉夹层8.痴呆9.既往疾病遗留较重神经功效残缺10.未破裂且未经治疗动脉畸形、颅内小动脉瘤（0.7ml患者中，用rt-PA治疗后6天FLAIR病变体积无改变（中位数差异 0），而不用rt-PA治疗，病变体积显著变大（中位数差异 3，

8、IQR -0.4-9.3ml）急性缺血性脑卒中超早期治疗第18页对于轻型致残性AIS患者，提议发病3 h内静脉rt-PA治疗（类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）。轻型卒中、快速缓解卒中急性缺血性脑卒中超早期治疗第19页房颤患者：溶栓获益与无房颤患者相当20Frank B, et al. Stroke. ;43:1872-1877.来自VISTA研究数据，7091例患者中有3027例接收溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接收溶栓治疗；房颤患者基线严重程度更重，年纪更老；不论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；

9、合并房颤：OR=1.44，P0.001；不合并房颤：OR=1.53，P25符合DAWN标准取栓病灶1/3MCA分布区急性缺血性脑卒中超早期治疗第26页基线资料急性缺血性脑卒中超早期治疗第27页结果（有效性）急性缺血性脑卒中超早期治疗第28页结果（安全性）急性缺血性脑卒中超早期治疗第29页启发醒后卒中是能够溶栓只有严格筛选个别醒后卒中病人是能够溶栓急性缺血性脑卒中超早期治疗第30页降低溶栓出血风险主动尝试急性缺血性脑卒中超早期治疗第31页剂量之争：0.6mg/Kg VS 0.9mg/Kg当前唯一低剂量和标准剂量rt-PA比较随机对照研究。结果并未能证实低剂量rt-PA疗效非劣于标准剂量rt-PA

10、。由此，低剂量和标准剂量之争暂告一段落，对时间窗内AIS患者仍采取标准剂量rt-PA溶栓治疗。低剂量组出血等不良事件发生率显著低于标准剂量组。2022/9/4急性缺血性脑卒中超早期治疗第32页主要内容介绍溶栓理论依据及指南特殊人群静脉溶栓溶栓过程风险识别急性缺血性脑卒中超早期治疗第33页34溶栓中风险急性缺血性脑卒中超早期治疗第34页脑出血症状识别怀疑脑出血(头痛、 神经功效恶化、 恶心呕吐、 血压升高、癫痫发作)停 药马上做头CT平扫CT上见到出血?马上查凝血像、血常规；配血准备10单位冷沉淀查看化验结果给予冷沉淀物，氨甲环酸及氨基己酸神经外科会诊 继续溶栓Khaja, Lancet ; 3

11、96:319-330.是否急性缺血性脑卒中超早期治疗第35页溶栓24小时内血压监测定时测量血压。最初2 h每15min 一次，随即6 h每30min 一次，最终每小时一次直至rtPA 治疗后24 h。假如收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提升测血压频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。急性缺血性脑卒中超早期治疗第36页溶栓前后高血压管理尼卡地平5 mg/h， IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到抵达目标值其它药品（卡托普利 6.25mg）(1, 2)硝普钠0.25-10 mg/kg/min (1-5 min起效) 假如无效溶栓24小时内高血压管理(BP 185/110)拉贝洛尔10 mg，静推1-2 min (5-10 min起效, 作用连续 3-5h)；假如必要，继以静点28 mg/min或 或 为了防止血压反弹，有时要延续治疗；1. AHA/ASA Stroke ;38:1655-1711. 2. ESC recommendations. Cerebrovasc Dis ; 16:311-337.急性缺血性脑卒中超早期治疗第37页溶栓相关过敏反应识别Airway: 水肿，声嘶，喘鸣Breathing: 气促，哮鸣，费劲，紫绀，SpO2 1分、ASPECTS6分或NIHSS评分6分，在仔细分析获益