2022医学课件外科营养3

1、外科营养Surgical Nutrition第一页，共四十二页。20世纪下半叶外科领域的5大里程碑Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery第二页，共四十二页。外科营养支持的历史回忆1、1716年：william harvey循环系统2、1887年：handerer葡萄糖输入静脉失血性休克3、1911年：kansch葡萄糖输入静脉外科术后4、1940s 平安有效的蛋白质底物游离氨基酸5、1950s 深静脉穿刺技术6、1959年：Francis Moore热量氮最佳答案比第三页，共四十二页。外科营养支持的历史回忆续7、1

2、961年：脂肪乳剂的临床运用8、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食第四页，共四十二页。人体的根本营养代谢第五页，共四十二页。营养物质的分类和代谢三大营养物质及热量供给能量的物质，碳水化合物和脂肪生命的物质根底蛋白质电解质、微量元素和维生素也必不可少碳水化合物是我国人的热量的主要来源脂肪是人体能量的主要储存方式肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸BCAA成为肌肉的主要能源物质。第六页，共四十二页。第七页，共四十二页。第八页，共四十二页。蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸essential amino acids,E

3、AA)和非必需氨基酸nonessential amino acids,NEAA)条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。支链氨基酸BCAA的作用。第九页，共四十二页。人体能量的需要第十页，共四十二页。根底能量消耗basal energy expenditure，BEE：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称根底代谢率BMR。可按Harris Benedict公式计算出BEE。第十一页，共四十二页。静息能量消耗Resting Energy Expenditure，REE：是指人体餐后两小时以上，在适宜的温度下，安静

4、平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。第十二页，共四十二页。机体每天所需热量为18002000kcal。或25kcal/kg/d。机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量kcal与氮量g之比为100 150:1。第十三页，共四十二页。机体能量的主要作用维持机体细胞和组织存活，调节体温根底代谢食物的消化和吸收。生长。生理活动。第十四页，共四十二页。外科患者营养缺乏的原因手术前的营养缺乏 外科疾病引起营养摄入缺乏、吸收障碍和营养丧失，疾病引起代谢改变。手术、创伤使营养素丧失100ml全血=3g氮=19g蛋白质手

5、术后蛋白质丧失第十五页，共四十二页。外科患者营养状态的评估1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐2、体格检查：1、身高与体重2、三头肌皮皱厚度3、上臂中部周长4、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。第十六页，共四十二页。外科患者营养状态的评估续3、实验室检查124小时氮平衡测定：氮平衡=氮摄入-氮丧失量2血清蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。第十七页，共四十二页。长期禁食对机体功能的影响进食量减少 蛋白质损失 呼吸肌功能 障碍肺衰竭 死亡消化器官萎缩。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肾功能损害。心排出量减少，循环障碍。免疫力下降。神经精神

6、障碍。第十八页，共四十二页。创伤/感染后机体代谢的改变1、能量代谢增高2、蛋白质分解加速3、糖代谢紊乱4、体重下降第十九页，共四十二页。第二十页，共四十二页。临床营养支持的几个概念代谢支持metabolic support：为机体提供必需营养底物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至0.30.35g/kg/d,热量与氮的比率为100:1。肠道细菌易位bacterial translocation：TPN时消化道缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道

7、屏障功能受损，组织器官感染发病率增加。代谢调理metabolic intervention：通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。第二十一页，共四十二页。全胃肠内营养和全胃肠外营养TEN and TPN第二十二页，共四十二页。肠内营养Enteral nutrition，EN第二十三页，共四十二页。肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：第二十四页，共四十二页。实际临床应用时分类1、匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。2、要素饮食 是一种营

8、养素齐全、化学成清楚确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。 第二十五页，共四十二页。要素饮食element diet1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。2、要素饮食对胃肠道的意义1对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻2对肠粘膜的结构和功能的意义3排便3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。4、输入途径：5、并发症：第二十六页，共四十二页。第二十七页，共四十二页。TPN当患者被禁食时，通过静脉途径提供所有的营养物质，以到达维持机体代谢所需的目的。第二十八页，共四十二页。TPN的诞生临床医疗的需要： 1)GI不能利用GI手术，

9、瘘，肠梗阻等。 2)病理代谢状态摄入减少，需求增加，丧失分解增加，Anorexia,Cachexia 3)周围静脉限制容量 渗透压内皮损伤科学技术进步： 1)平安有效的蛋白质底物结晶游离氨基酸。1940s 2)深静脉穿刺技术1950s第二十九页，共四十二页。肠外营养制剂的组成葡萄糖：脂肪乳剂：LCT和MCT。复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。电解质：维生素：微量元素：生长激素：第三十页，共四十二页。TPN的适应症1、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、消化道大手术、短肠综合征、肠道畸形。2、严重烧伤和感染3、消化道需要休息或消化不良，溃结、crohn病。4、特殊病情。第三十一页，共四十二页。TPN输

10、入途径第三十二页，共四十二页。TPN输入途径周围静脉：中心静脉：第三十三页，共四十二页。第三十四页，共四十二页。第三十五页，共四十二页。第三十六页，共四十二页。TPN临床具体应用1、机体根底热量需要2530kcal/kg/d。2、葡萄糖 5060% 的总热量 脂肪乳剂 3035% 氨基酸 1015%3、RI/GLU=1/8104、电解质、维生素和微量元素5、3升袋应用第三十七页，共四十二页。第三十八页，共四十二页。TPN的并发症及防治1、与静脉穿刺置管有关的并发症 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。2、感染及败血症3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖休克、电解质紊乱

11、、肝胆系统损害。肠屏障功能减退。第三十九页，共四十二页。合理的营养支持方法选择的原那么肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。肠内营养缺乏时可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。第四十页，共四十二页。临床营养应用小结 一个前提个体化二个评估营养状态评估代谢状态评估三个要素支持途径：TEN,EN+PN,TPNCVC， PICC 能量供给：热卡，C/F，NPC:Kcal 容量承受：总液体量，输注速度第四十一页，共四十二页。内容总结外科营养。肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸BCAA成为肌肉的主要能源