妇幼保健机构等级评审标准讲解

1、妇幼保健机构等级评审标准讲解妇幼保健机构等级评审标准讲解第1页内容临床科室标准解读功效科室标准解读个人心得体会妇幼保健机构等级评审标准讲解第2页一、临床科室个别：（380分）妇幼保健机构等级评审标准讲解第3页制订标准依据中华人民共和国母婴保健法及实施方法中华人民共和国传染病管理方法 中华人民共和国侵权责任法卫生部医疗机构管理条例卫生部执业医师管理条例卫生部医疗事故管理条例湖南省病历书写规范及医疗质量评定标准妇幼保健机构等级评审标准讲解第4页临床科室管理分值：（380分）一）急诊科（室） 15二）门诊 12三）新生儿病房科 10四）麻醉科 15五）产房、手术室 25六）医疗关键制度 18七）医疗

2、技术水平 100八）病历书写质量 30九）三基考试考评 15十）医疗质量评价指标 10十一）护理管理 85十二）爱婴医院 10十三）医院感染管理 35二级和三级分值一样！每项扣分以扣完为止！妇幼保健机构等级评审标准讲解第5页三级与二级标准：大同小异专业功效不一样：独立设置相关科室：NICU、遗传研究室、急诊科等有三级专业学科：不孕症、妇科肿瘤、高危妊娠等人才梯队建设：三级梯队完备妇、产、儿个有1名正高或2名副高（二级：妇、产、儿有副高）其它全部科室应最少有1名副高技术项目水平：产前诊疗：细胞遗传、解剖超声诊疗等微创手术：腹腔镜、宫腔镜、阴式手术等恶性肿瘤诊治：妇幼保健机构等级评审标准讲解第6页

3、一）急诊科（室）：15分独立设科：人员：固定医生75%（其中主治以上1/3） 进修人员和住院医生不能单独值班 急症科医生需经急症培训场地：标示醒目（夜间），通道通畅 有妇、产、儿科独立诊室； 抢救室； 留观床3张（三级）妇幼保健机构等级评审标准讲解第7页急症管理：登记齐全：急症、危重、出诊等登记本“三无患者”一定要统计护送者详细情况病历完善： 查5份抢救统计或留观病历留观时间48小时制度健全：突发事件处理预案；危重（死亡）病人讨论制度妇幼保健机构等级评审标准讲解第8页留观病历书写要求标准：科学严谨，及时准确1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；

4、急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度妇幼保健机构等级评审标准讲解第9页5、最终病志应写明去向: 住院或回家6、留观时间不超出72小时；7、出院带药量不超出3天；8、病假休息不超出7天妇幼保健机构等级评审标准讲解第10页技术要求：技术考评：要求平均90分以上心肺脑复苏及新生儿窒息复苏；妇产科及儿科危急重症抢救；各种抢救设备与药品正确使用：如电除颤等抽查：抢救包准备：消毒灭菌抢救药品与设备：摆放、功效状态妇幼保健机构等级评审标准讲解第11页绿色通道：暗访院前、院内抢救与转运系统正常急症病人入院5分钟有医生接诊抢救病人10分钟院内急会诊24小时连续服务抢救时遵照“三先一后”标

5、准：三先：先抢救、先检验、先用药一后：后交费妇幼保健机构等级评审标准讲解第12页二）门诊：12分门诊管理：独立设置：（三级）门诊办公室、教授门诊、专科门诊二级按一级专业分科设普通门诊三级按二级专业分科设普通门诊诊室要求：一医一患一诊室登记齐全：传染病、门诊日志等便民办法：无假日门诊和预约诊疗（三级） 有门诊咨询台（处），妇幼保健机构等级评审标准讲解第13页人员要求：3分普通门诊：三年以上住院医生教授门诊：（三级）副高以上（每七天2天半以上） （二级）有教授门诊服务质量：5分医生人员安排满足需求无排长队现象妇幼保健机构等级评审标准讲解第14页技术要求实地查看：普通门诊：妇产科及儿科常见病多发病教

6、授门诊：高级医生定时门诊专科门诊：不孕症、妇科肿瘤、高危产科等二级专科抽查病历：5份强调三次确诊：转诊、会诊、病案讨论等按新标准书写病历及各种申请单妇幼保健机构等级评审标准讲解第15页三）新生儿科：10分申请三级医院要求：独立设置新生儿科（含NICU）：场地：床位数为产科10%，床位占地面积6m2NICU床位：不少于5张科主任职称：要求副高以上医生/床位：1/3， 护士/床位：0.6/1妇幼保健机构等级评审标准讲解第16页申请二级医院要求：有NICU室：最少有一名高级医生：人员培训：科室技术骨干要求在进5年内在三甲医院新生儿专科进修六个月以上。妇幼保健机构等级评审标准讲解第17页抢救药品与设备

7、要求：设备：呼吸机、新生儿窒息复苏设备，血气分析仪、微量输液泵、快速血糖仪，蓝光恒温箱等设备处于功效状态：有定时维护保养统计：药品：齐全，无过期，医务人员会使用妇幼保健机构等级评审标准讲解第18页技术要求：收治病种：能接收基层转诊和会诊新生儿窒息复苏：早产儿喂养：缺血缺氧性脑病：新生儿感染性疾病：新生儿黄疸：新生儿肺透明膜病：技术项目：新生儿窒息复苏、腰穿、呼吸机、血气妇幼保健机构等级评审标准讲解第19页院感控制：消毒办法：定时消毒、手（奶)卫生、无菌操作院感监控：定时细菌培养近2年无重大院内感染事件发生妇幼保健机构等级评审标准讲解第20页四）麻醉科：15分独立设科：人员数量：三级按手术台1.

8、5倍配置 二级按手术台1.3倍配置人员资质：卫生部手术分级权限而定人员培训：到三级医院进修设备要求：麻醉机，监护仪，除颤器，呼吸机，辐射台等设麻醉复苏室：（三级）妇幼保健机构等级评审标准讲解第21页安全管理：病人访视与评定（3分）：术前、术后病人核查：身份、手术方式及部位严格操作规程（3分）：全省统一麻醉统计单有抢救预案：严重麻醉并发症及手术意外情况处理能正确使用抢救药品与抢救设备：人人会用妇幼保健机构等级评审标准讲解第22页技术要求：麻醉技术：查看麻醉统计单50份效果优良率：98%严重并发症：0.05%技术考评：心肺脑复苏：成人、新生儿血气分析：管道管理：开放静脉、腔静脉置管、气道管理妇幼保

9、健机构等级评审标准讲解第23页五）产房、手术室：25分场地要求：20分布局合理：独立区域流程规范：三区分界清楚面积达标：三（二）级净使用面积手术室：5（3）间，每间30（25）平米分娩室：3（2）间，每间20（18）平米妇幼保健机构等级评审标准讲解第24页科室管理：5分考评方法：参加交班，并观摩1例手术规范执业无菌观念及技术手术指针及术前准备病人安全核查抢救设备及药品使用医务人员业务技能、妇幼保健机构等级评审标准讲解第25页科室管理：抢救能力：产科危急重症抢救产房有固定医生抢救设备及药品齐全抢救流程图与抢救包技术考评：模拟抢救抢救设备和药品使用产程处理标准妇幼保健机构等级评审标准讲解第26页技

10、术要求产房正确观察与处理产程：能开展阴道助产手术：产钳、胎头吸引术、臀助产、肩难产紧急处理产科并发症及合并症预防与抢救处理：羊水栓塞、子痫、子宫破裂、产科出血等早期心衰识别与处理新生儿窒息复苏：必须掌握妇幼保健机构等级评审标准讲解第27页技术要求手术室成人心肺脑复苏：人人都会新生儿窒息复苏：人人都会麻醉意外处理：麻醉医生掌握危重病人监护：血气分析有条件时设PICU ：（三级）各种手术置管技术：如中心静脉压测定，气管插管等妇幼保健机构等级评审标准讲解第28页六）医疗制度：18分三级医师查房制度交接班制度疑难危重病人抢救制度会诊与转诊制度突发事件汇报处置制度关键医疗制度：18项死亡病例讨论制度手术

11、分级管理制度病情通知制度首诊负责制值班制度妇幼保健机构等级评审标准讲解第29页三级医师查房要求：住院医师：每日2次全方面了解病情，向上级汇报病史主治医师：每日1次补充病史，分析病情、提出诊疗意见副主任及主任医师：每七天1-2次修正病史，提出问题，深入提出诊疗意见对确定疑难危重病例诊疗，治疗标准，决定手术方案，进行教学培训妇幼保健机构等级评审标准讲解第30页术前讨论1.术前诊疗及依据2.手术指征及手术方式选择3.术前准备情况及患者耐受手术能力评定4.麻醉选择及注意事项5.手术计划(详细步骤，预计困难，术中可能出现问题及其预防也对策)6.术后可能出现问题、并发症及其预防也对策7.术中、术后特殊注意

12、事项8.手术组人员安排妇幼保健机构等级评审标准讲解第31页疑难病例讨论统计 （P.119）另立专页：含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等）时间地点：参加人员：全名及职称主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持详细统计讲话人意见：主持人总结意见：（详细、有针对性、可实施）主持人署名、统计者署名妇幼保健机构等级评审标准讲解第32页抢救统计 （P.125）抢救时间、详细抢救治疗办法、过程、效果日期时间：统计抢救时间应详细到分钟病情改变：起因、症状、体征、检验结果等推行通知程序：统计参加抢救医务人员姓名及专业技术职称未能及时书写病历，相关人员应在抢救结束后6小时内据实

13、补记，并加以说明抢救医嘱与抢救统计要一致妇幼保健机构等级评审标准讲解第33页尊重病人知情选择和知情同意权经过病历统计表达医务人员通知义务实施手术、输血及特殊检验和治疗时应征得病人本人同意并签署知情同意术危重病人或特殊情况下法定委托程序正当强调病历统计及时、真实、客观、全方面不提倡全部签字都用格式协议（手术同意书、病情通知书）妇幼保健机构等级评审标准讲解第34页手术分级管理制度按卫生部手术分级管理要求制订本院管理方法手术分类医生分级手术审批程序职能部门日常监管二级医院不能开展四类手术问询医务人员查阅病历资料检验职能部门妇幼保健机构等级评审标准讲解第35页二级医院不能开展四类手术复杂子宫全切术；广

14、泛性盆腹腔粘连不定型手术；复杂性生殖器瘘修补术；外阴癌根治术；宫颈癌根治术；卵巢癌根治术（全方面分期探查术）；复杂绒癌手术治疗；晚期癌症肿瘤细胞减灭术；慢性子宫内翻矫治手术；妇幼保健机构等级评审标准讲解第36页二级医院不能开展四类手术各种难度较大新手术；子宫个别切除及子宫成形术（包含子宫颈肌瘤切除及宫颈成形书）；阴式广泛子宫切除术；腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；腹腔镜下阴道成形术；腹腔镜下其它复杂手术；有严重合并症、并发症妇科各类手术；新开展手术（如胎儿镜检验术、器官移植术等）妇幼保健机构等级评审标准讲解第37页检验方法：参加晨会及查房：三级医师水平查看各种登记本：疑难危重病人管理

15、查阅CD型病例：了解技术水平查阅运行病历：了解各项医疗制度落实（尤其注意病人知情同意和知情选择权表达）妇幼保健机构等级评审标准讲解第38页七）医疗技术水平：100分妇科： 30产科： 35生殖健康科：10儿科： 25妇幼保健机构等级评审标准讲解第39页1、妇科：30分三级医院技术项目：在二级基础上增加以下项目：微创技术：宫腔镜、腹腔镜手术妇科恶性肿瘤根治术：阴式手术：工作量：年内大手术台次360台妇幼保健机构等级评审标准讲解第40页二级医院技术项目：以妇科常见病多发病诊治为主：防止超范围执业开腹全子宫切除开腹或腹腔镜下附件手术恶性肿瘤筛查技术：宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌、宫内膜癌等妇科内分泌疾病诊

16、治：年妇科手术量120台次妇幼保健机构等级评审标准讲解第41页检验方法：实地查看：相关病历（5份）相关辅助检验功效科室和登记相关手术设备相关技术诊疗规范人员资质随机问询：科室医务人员对相关技术掌握程度妇幼保健机构等级评审标准讲解第42页2、产科：35分二级医院技术项目：1、产科危重病例监护与抢救技术：心肺脑复苏心衰、休克、产科出血、羊水栓塞、产科DIC、水电解质及酸碱平衡紊乱抢救2、正确处理产程：无指针产科干预及剖宫产少开展陪同分娩及无痛分娩妇幼保健机构等级评审标准讲解第43页3、高危妊娠管理：胎儿疾病诊疗和监测技术：超声产前诊疗和筛查：胎心监护：妊高症监测：糖尿病筛查与管理：4、工作量：分娩

17、数800人次/年妇幼保健机构等级评审标准讲解第44页三级医院技术项目：在二级基础上增加2项以上产科抢救技术能开展细胞遗传产前诊疗技术能开展胎儿中心监护和远程监护胎儿疾病宫内治疗：如母子血型不合、羊水过少分娩数1500人次/年（）妇幼保健机构等级评审标准讲解第45页检验方法：技术考评： （13分）9项抢救技术中随机抽考1-2项（团体协作与配合）查阅病历： （12分）归档病历：提供10份能反应最高水平C、D型病历（多个病种）在架病历：了解病历书写及时性妇幼保健机构等级评审标准讲解第46页3、生殖健康科：10分二级医院基础技术项目：计生4大手术：显微外科技术：输卵管吻合不孕不育诊治：子宫输卵管造影、

18、监测排卵检验方法：实地察看仪器设备，检验病历妇幼保健机构等级评审标准讲解第47页三级医院应开展项目：计划生育严重并发症处理：不孕症专科门诊内分泌检测男性不育诊治宫、腹腔镜手术：妇幼保健机构等级评审标准讲解第48页4、普通儿科：25分表达妇幼保健院专科特色及专业职能：与综合医院有区分！强调以临床常见病多发病诊治为主！新生儿窒息复苏技术 强调病历书写质量妇幼保健机构等级评审标准讲解第49页标准依据1、中国儿童发展纲要2、中华人民共和国母婴保健法妇幼保健机构等级评审标准讲解第50页技术要求常规技术：（二级）新生儿窒息复苏（6分）：模拟考试儿童感染性疾病和危急重症抢救（5分）：呼吸机、多功效监护仪操作

19、儿童常见病诊疗（6分）：查病历儿童静脉营养疗法（2分）：查病历特殊技术：（三级）床旁X线、颅脑B超、过敏源测定、高压氧疗等妇幼保健机构等级评审标准讲解第51页重点注意：病历质量：同一份病历中不能电子版与手写版病志同时并存C、D型病历：反应本院最高诊疗技术水平临床路径：诊疗常规：表达新技术新进展抢救流程图：要及时更新妇幼保健机构等级评审标准讲解第52页八）病历书写质量：30分标准要求：卫生部11号病历书写基础规范卫生部24号电子病历基础规范（试行）卫生部28号医院处方点评管理规范（试行）湖南省卫生厅 年湖南省病历书写规范湖南省卫生厅病历质量评定标准一票否决：出现级病历妇幼保健机构等级评审标准讲解

20、第53页数量：在架病历10分，归档病历20分 （1年内死亡病例必查）评分标准：要求、级病历90%每下降1%扣1分，扣完20分为止妇幼保健机构等级评审标准讲解第54页病历质量五级评定：级（优） 05个轻度缺点级（良） 1个中度缺点级（中） 23个中度缺点级（低）4个中度缺点级（劣）1个重度缺点注： 6个轻度缺点相当于一个中度缺点妇幼保健机构等级评审标准讲解第55页新版补充、删改主要内容1强调书写统计时限性2增强上级医师签审职责3突出各类医疗干预安全性管理4增加有创诊疗操作统计、介入治疗统计章节5合理用药：尤其是抗生素、高危药品、毒、麻、精神药品。妇幼保健机构等级评审标准讲解第56页6规范各类谈话

21、统计7明确打印病历要求按本要求内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改8护理工作统计遵照护理病历书写规范执行，重视特殊医疗护理统计书写9删去年版示例内容10删去个别表格式病历妇幼保健机构等级评审标准讲解第57页九）三基考试考评：15分资料：查医院培训情况（3分）考试：对象：45岁医务人员，无故不参加者以“0”分计算要求：平均成绩80分；平均分数每降低1分扣2分；平均成绩60分为“一票否决”考评：对象：随机抽6名医务人员内容：抽签（体格检验、无菌技术、心肺复苏等）没有别方法和捷径可走！唯一方法就是全员强化培训！妇幼保健机

22、构等级评审标准讲解第58页十）医院质量评价指标：10分8项主要质量指标：查看病案管理资料床位使用率85-95%平均出院天数6天出入院诊疗符合率85%手术前后诊疗符合率90%临床与病理诊疗符合率危重病人抢救成功率80%无菌切口甲级愈合率97%无指针剖宫产不超出总剖宫产10%妇幼保健机构等级评审标准讲解第59页二、功效科室个别：（80分）妇幼保健机构等级评审标准讲解第60页功效科室分值：（80分）一）病理科： 12二）B超室： 12三）放射科： 6四）检验科： 20（三级）； 30 （二级）五）心电图室： 4六）遗传研究室： 14（三级）七）药剂科： 12（三级）； 16（二级） 尤其提醒：个别项

23、目可能存在重复扣分或一票否决！评审组自带实物标本或图片来实地考试！注意申请单核汇报单规范妇幼保健机构等级评审标准讲解第61页一）病理科：12分独立设置病理科：人员：科主任为副高职称病理医生，主治医师发汇报硬件：场地、设备设施符合业务开展需求技术：能开展大致解剖，石蜡切片及快速冰冻切片病理质量：抽查切片20张质量：切片优良率90%，诊疗准确率98%管理：大致标本保留1月，病理切片保留15年妇幼保健机构等级评审标准讲解第62页重点内容开展项目：专业资质：设备设施：质量管理：制度、切片质量、诊疗准确率档案管理：妇幼保健机构等级评审标准讲解第63页开展项目常规病理：快速病理：尸体解剖：细胞病理：免疫组

24、化或特殊染色：妇幼保健机构等级评审标准讲解第64页常规切片（3分）工作量及切片质量：看工作统计查看质控统计，抽查切片，诊疗准确率方法：随机抽查诊疗30份及对应切片，诊疗准确率95%；切片优良率85%制片24-48小时完成，汇报3-5天发出妇幼保健机构等级评审标准讲解第65页何谓“诊疗准确”？诊疗汇报规范(包含巨检描述和汇报格式)与切片内容相符诊疗名称规范无漏诊妇幼保健机构等级评审标准讲解第66页何谓“切片优良率”？切片完整厚薄均匀贴附端正平坦无褶无刀痕无污染色彩分明清楚无气泡编号准确清楚妇幼保健机构等级评审标准讲解第67页快速切片（1分）要求：三级医院必须开展快速切片方法：抽查冷冻或快速石蜡切

25、片10例快速常规诊疗符合率达95%以上快速制片：冷冻切片20min,快速石蜡30min完成。汇报发出时间200平方米二级医院100平方米（病理档案室除外）妇幼保健机构等级评审标准讲解第77页资料管理（1分）大致标本保留一个月取材绘图统计本保留六个月切片、蜡块保留15年病理送检单及登记本长久保留（无限制）检验方法：实地查看，资料、标本未保管各扣0.5，保管不善扣0.2。妇幼保健机构等级评审标准讲解第78页检验流程：看：功效设置合理？设备配置到达要求？查：人员资质；开展项目；质控制度情况。抽：现场随机抽查病理文本资料及切片，计算切片优良率及诊疗准确率。考：阅片诊疗及诊疗标准；现场制片质量及操作规范

26、。（自带切片考试）妇幼保健机构等级评审标准讲解第79页尤其注意：流程规范：从收标本到发汇报，每个步骤有些人签字负责确保质量：一切技术工作围绕切片质量，常规技术是病理科根本与时俱进：诊疗要勤看（阅片，看书），勤问（老师，同事），勤交流（临床，外院），必须有疑难病例讨论！妇幼保健机构等级评审标准讲解第80页必须有疑难病例讨论！妇幼保健机构等级评审标准讲解第81页二）B超室：12分三级医院技术项目：胎儿产前诊疗：胎儿系统超声、疑难病例会诊阴道超声：超声检验阳性率70%，诊疗符合率90%人员资质：有副高以上超声专科医师妇幼保健机构等级评审标准讲解第82页重点制度：有与临床沟通反馈制度：疑难病例讨论：定

27、时进行（每季1次）禁止非医学需要胎儿性别判定：“一票否定”妇幼保健机构等级评审标准讲解第83页超声科汇报单描写脏器大小、轮廓及毗邻关系，声像特点及主要阴性表现，必要时做脏器功效检验发觉占位性病变，汇报中应表达以下三个方面：超声物理性质（实质性、囊性、混合性）占位性病变起源提醒病变可能为良性或恶性复查病例一定要详细地前后对比，科学地提出诊疗汇报汇报单由经治医师以上超声科医师签字汇报一式两份：一份交患者或病室，一份科内存档 妇幼保健机构等级评审标准讲解第84页三）放射科：6分技术项目：有200500毫安X光机全身各部位照片:子宫输卵管造影：消化道及泌尿道造影：（三级）乳腺钼靶软线摄影： （三级）妇

28、幼保健机构等级评审标准讲解第85页质量控制：有定时阅片会：影像汇报审核制度：X光照片：阳性率50%，诊疗符合率70%放射防护：符合要求妇幼保健机构等级评审标准讲解第86页X线诊疗汇报单诊疗意见：必定性意见；讨论性意见：如有几个可能性，依可能性大小排序，不超出3个提议性意见：提出深入检验或治疗观察提议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊疗给予更改汇报审核：住院医师汇报单需经主治医师以上放射科医师审核署名后发出（急诊除外，应在24小时内由主治医师审核，如存在错误，应及时更正汇报并通知相关人员收回原汇报）妇幼保健机构等级评审标准讲解第87页汇报发出时间：急诊：检验后30分钟内发出诊疗汇报

29、单普通患者：检验后2小时（急症汇报除外）特殊检验：检验后24小时一式两份：一份交病房或患者，一份存档妇幼保健机构等级评审标准讲解第88页四）检验科：30分基础要求：科主任：中级职称以上（查职称证书） 三级医院为副高项目：常规项目120种汇报及时： 24小时连续服务急症：常规项目30分钟，其它项目2小时特殊检验：48小时内妇幼保健机构等级评审标准讲解第89页标准依据病原微生物试验室生物安全管理条例湖南省临床检验试验室质量管理暂行要求临床检验操作规程妇幼保健机构等级评审标准讲解第90页检验关键点三个基础：基础条件（设施，人员）基础项目（项目开展、方法、试剂）基础制度（试验室相关制度）两个重点：生物

30、安全质量控制妇幼保健机构等级评审标准讲解第91页基础条件设施（2分)试验室面积400m2 ：基础工作场地需要 相关检验设备：全自动血液分析仪、全自动生化分析仪、血凝分析仪、尿液分析仪等（满足基础工作需要）人员：(2分）试验室工作人员：检验专业（毕业证，职称证书）妇幼保健机构等级评审标准讲解第92页基础项目项目开展（9分）常规项目120项急诊项目设置是否合理以及汇报时间（相关统计）检验方法（4分） 全部项目检测方法符合临床检验操作规程 检测试剂都有相关注册证及同意文件妇幼保健机构等级评审标准讲解第93页基础制度湖南省临床检验试验室质量管理暂行要求试验室应具备：1、试验室工作制度2、岗位责任制度3

31、、标本送检查对及拒收4、仪器管理制度5、汇报审核制度检验重点：制度落实以及相关统计强调危机值汇报制度6、急诊检验制度7、危机值汇报制度8、生物安全管理制度9、消毒隔离制度10、差错事故登记处理制度妇幼保健机构等级评审标准讲解第94页生物安全试验室整体布局及设施是否符合标准：1、布局：按照病原微生物试验室生物安全管理条例设置清洁区、半污染区、污染区，并在污染区张贴生物危害标识2、设施：具备生物安全柜；具备洗手、洗眼相关设施；具备锐器处理设施等3、强调：医疗废弃物处理！妇幼保健机构等级评审标准讲解第95页生物安全工作中生物安全制度实施情况工作前准备：个人防护（工作服、手套等）工作中防护：重点是紧急

32、情况处理程序工作后处理：废物处理，试验室清洁、消毒妇幼保健机构等级评审标准讲解第96页质量控制标准操作程序（SOP文件）（2分）：湖南省临床检验试验室质量管理暂行要求要求全部检测项目均要有标准程序文件评价试验室工作流程规范性标准现场查看文件及操作（重点是规范性及一致性）妇幼保健机构等级评审标准讲解第97页质量控制室内质量控制：（4分）标本检测前质量控制：采集、储存、运输、接收（现场查看：1次/天/项目，查看质控统计，失控处理统计）室间质量控制（2分）：试验室准入标准湖南省临检中心：2次/每年检验重点：成绩证书、改进办法统计妇幼保健机构等级评审标准讲解第98页临床用血：5份三级医院要求：成立输血

33、科：主任应为副高（二级有专员管理）成立临床输血管理委员会：每年开例会2次有储血设备： 24小时供血（确保库存血量50%）成份输血：90%输血不良反应监测、登记与处理：妇幼保健机构等级评审标准讲解第99页用血安全：各项登记齐全制度健全：输血前查对与检验血液出入库与保留（储血）合血审核血液交替制度输血知情同意书得签定预防输血感染方案临床用血情况考评和通报妇幼保健机构等级评审标准讲解第100页五）心电图室：4分医生资质：内科医生24小时连续服务：有完夜班值班开展床旁心电图：急症诊疗汇报准确性：抽查10份汇报妇幼保健机构等级评审标准讲解第101页六）遗传研究室：14分基础要求：6分技术项目：6分质量控

34、制：2分妇幼保健机构等级评审标准讲解第102页标准依据部颁标准：新生儿疾病筛查管理方法全国新生儿疾病筛查工作规划新生儿疾病筛查技术规范（年版）产前诊疗技术管理方法医疗机构临床试验室管理方法 胎儿常见异常染色体异常与开放性神经管缺点产前筛查与诊疗技术标准妇幼保健机构等级评审标准讲解第103页标准依据：省内标准：湖南省血清学产前筛查质量控制标准（试行）湖南省超声产前检验规范（试行）湖南省产前筛查和产前诊疗伦理标准（试行）妇幼保健机构等级评审标准讲解第104页技术项目（6分）：1、产前筛查：2、产前诊疗：三级必备2、新生儿疾病筛查：3、遗传优生服务：三级必备妇幼保健机构等级评审标准讲解第105页产前

35、筛查与产前诊疗（8分）成立遗传研究室：三级必备人员资质：染色体病诊疗：三级必备优生遗传咨询门诊：三级必备产前筛查：开展唐氏综合征、神经管畸形、胎儿畸形超声筛查等服务项目妇幼保健机构等级评审标准讲解第106页技术水平1.细胞遗传：能进行染色体核型分析。负担50%以上血清产前筛查阳性病人羊水产前诊疗。2.产前筛查：产前筛查阳性率在5%-10%，阳性预期值大于0.5%，3.新生儿疾病筛查：年筛查量达3万人以上。 妇幼保健机构等级评审标准讲解第107页科室管理（2分）有室内质量控制标准操作性程序文件（细胞遗传、产筛、新筛）有各项检验原始登记本和室内质控原始纪录。有专职人员负责对筛查阳性病人管理。无产前

36、诊疗中心产前筛查试验室与诊疗中心建立工作协议 妇幼保健机构等级评审标准讲解第108页七）药剂科：12分基础要求：设置：门诊药房、中心药房、药品库房、用药咨询窗口人员：数量及质量符合要求（8%，10%），主任最好是高级药师是管理：组织：成立药事管理委员会、临床药学进药：网上招标采购，药品种类及质量满足临床（尤其是抢救药）药品管理：毒、麻、精神类药品“五专”管理。并定时盘存妇幼保健机构等级评审标准讲解第109页110标准依据1.药品管理法2.处方管理方法3.医疗机构药事管理要求4.抗菌药品临床应用专题整改方案妇幼保健机构等级评审标准讲解第110页111检验内容1. 药事管理相关组织推行管理职能：1分医院成立药事管理与药品治疗学委员会：由药学、临床医学、护理和院感、行管等人员组成每六个月召开一次工作会议：监测评定药品使用情况，提出干预和更正办法；分析、评定用药风险和药品不良反应；审核新药购进；监督指导特殊药品管理。妇幼保健机构等级评审标准讲解第111页1122、科室设置及人员配置：2分门诊药房住院药房药品库房临床药学科主任任职资格：