2022医学课件危重患者的血糖控制-吴红花

1、 危重病人的血糖控制 越接近正常越好吗？北京大学第一医院内分泌科 吴红花第一页，共四十六页。为什么要关注危重病人的血糖控制？ 高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见高血糖影响危重病人预后胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确第二页，共四十六页。比利时Leuven研究1第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究第三页，共四十六页。方 法前瞻性、随机化、有对照住进外科ICU接受机械通气的成年病人强化胰岛素治疗组： 血糖维持在 80 - 110mg/dl (4.4-6.1mmol/L)常规治疗组： 血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L) 时才输入胰岛素 血糖维持在

2、180 200mg/dl (10.0 11.1mmol/L)实验共进行1年，静脉使用诺和灵R人胰岛素第四页，共四十六页。患者资料 共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人。 入院时空腹血糖水平超过 110mg/dl 的患者为 75%，空腹血糖超过 200mg/dl 的患者为 12。 进入ICU的原因中，62.5% 为心脏手术术后 进入ICU时，APACHE II分值中位数为 9。 TISS28 分值中位数为 43 。 既往有糖尿病史的患者为 13 。第五页，共四十六页。强化治疗组常规治疗组设定目标血糖值110 mg/dl (598=76%)200 mg/dl (10

3、1=13%)目标值为 80-110 110 mg/dl (557=73%)200 mg/dl (81=11%)目标值为 180-200起始胰岛素治疗血糖大于110mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。血糖大于215mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。ICU重新评价/调整时间表每间隔14小时测血糖一次Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive i

4、nsulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001.危重病人强化胰岛素治疗第六页，共四十六页。方案的临床资料强化治疗组方案(n=765) 常规治疗组方案 (n=783)胰岛素剂量71 IU/day 33 IU/day 平均血糖(mmol/l)目标血糖值实际血糖值110 (598=76%)200 (101=13%)80 - 110103 19110 (557=73%)200 (81=11%)180 - 200153 33低血糖 40 mg/dl39名患者 (5.1%)6名患者 (0.8%)改变的周

5、期每间隔14小时监测一次(每天改变6-24次)Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001.危重病人强化胰岛素治疗第七页，共四十六页。结果1病人在ICU的死亡率从常规治疗组的 8.0降至 4.6 在ICU病房中停留5

6、天以上的患者死亡率从常规治疗组的 20.2降至10.6总住院死亡率降低 34血流感染败血症降低 46 第八页，共四十六页。结果2 需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 41 红细胞输血数降低 50 危重病多神经病降低 44 接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间 第九页，共四十六页。在ICU进行强化胰岛素治疗结果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU监护时间下降22%第十页，共四十六页。GOAL: 80-110 mg/dl: 降低死亡率Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyni

7、nckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001.ICU患者存活率%住院天数住院天数第十一页，共四十六页。 结 论 在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率。N Engl J Med 2001；345：1359 - 67第十二页，共四十六页。严格控制血糖明显改善预后的

8、机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降： 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用防止急性肾功能衰竭： 优化了肾血流动力学？需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降： 改善了红细胞生成并减少了溶血多神经病的发生减少： 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。第十三页，共四十六页。比利时Leuven研究25年后同一研究者报告第十四页，共四十六页。5年后同一研究者报告：在内科ICU病人，N=1200同样的控制标准：对照组血糖 1011.1 mmol/L强化血糖控制 4.46.1 得到阴性结果, 强化控制组死亡率没有降低Van den B

9、erghe,et al. NEJM 2006,354:449第十五页，共四十六页。强化控制组死亡率没有降低第十六页，共四十六页。 此后根据Van den Berghe 的二项研究结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所有住院病人。例如： 制定路线图algorithms 成立工作组working gromps 编写共识 ACE/ADA，2006 组织联合委员会 2007中国2型糖尿病防治指南 ADA 2022第十七页，共四十六页。糖尿病围手术期的处理第十八页，共四十六页。ADA 2022第十九页，共四十六页。提出疑问？ 近来二个多中心研究对Leuven的发现提 出了疑问。

10、二个中心都报告了难以接受的高发低血 糖，其中一个试验被迫提前结束。 有越来越多的批评声音。 荟萃分析得出了不同的结论。第二十页，共四十六页。Wierner RS et al. JAMA 2022;300:933第二十一页，共四十六页。21 trials, n=8432死亡率： 21.6% vs 23.3%低血糖 (40mg/dl) 13.7% vs 2.5%第二十二页，共四十六页。第二十三页，共四十六页。二组人群的一般情况第二十四页，共四十六页。NICE-SUGAR的发现发现 1强化控糖组90天死亡率增加27.5% Vs 24.9% OR 1.14, P=0.02第二十五页，共四十六页。第二十

11、六页，共四十六页。第二十七页，共四十六页。第二十八页，共四十六页。第二十九页，共四十六页。 发现 2 强化控糖组低血糖发生率明显增加 6.8% vs 0.5% (P215mg/dl者才降糖靶目标(对照组）144-180mg/dl第三十二页，共四十六页。NICE-SUGAR后的评论第三十三页，共四十六页。第三十四页，共四十六页。二个研究结果差异的解释及提出的问题1、胰岛素有无直接的有害作用？ 交感神经激活 钠潴留 促有丝分裂作用？第三十五页，共四十六页。2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了 死亡率增加 ？ 这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作 出判断第三十六页，共四十六页。3、强化治疗组治疗

12、前血糖水平从低到高差异 大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全 正常的范围使得治疗变得更复杂。第三十七页，共四十六页。 4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体 暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器 官。第三十八页，共四十六页。5、疾病导致的所有的生物学异常 Perturbations是否都需要治疗？ 例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现 在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸 血症。第三十九页，共四十六页。 这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃ICU精确的输注胰岛素装置？ 答复：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖对肾功能，血液

13、动力学和免疫保护有急性的作用，以及低血糖常常是直接的、严重的、有不良后果的。第四十页，共四十六页。急性重病患者的高血糖是常见的、死亡率和并发并发症增加研究结果不一致某些组织推荐严格控制血糖第四十一页，共四十六页。严格控制血糖的障碍：严重低血糖发生率增加很难到达所需要的血糖增加资源消耗利益-风险比不确定第四十二页，共四十六页。小 结危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎没有必要；危重病人强化控糖组低血糖的危险性明显增加； NICE-SUGUR的Post-hoc分析可能有助于找到不同危重病人降糖目标与预后的关系。第四十三页，共四十六页。 我们一般把ICU病房的病人血糖控制在8-10mmol/L，糖尿病患者可以再稍高一点。 太严了，低血糖太多，有危险性！第四十四页，共四十六页。非常感谢您的聆听！第四十五页，共四十六页。内容总结危重病人的