2022医学课件围手术期过敏反应-10-13李雅兰

1、围手术期严重过敏反响和类过敏反响的急救暨南大学附属第一医院麻醉科暨南大学第一临床医学院麻醉学教研室李雅兰第一页，共四十五页。问题一： 什么是严重过敏反响?第二页，共四十五页。历 史严重过敏反响：1902年Portier和Richet首次描述了狗再次暴露于海蜇毒素时出现的显著循环衰竭、支气管痉挛等反响。 Portier MM, Richet C. C R Soc Biol 1902; 54:170-2.Anaphylaxis：来自于希腊语，“phylaxis指防卫和保护；“ana指过度的、再次出现。第三页，共四十五页。定 义 “Immediate systemic reaction caused

2、 by rapid, IgE-mediated immune release of potent mediators from tissue mast cells and peripheral basophils Joint Task Force on Practice Parameters, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Imm

3、unology第四页，共四十五页。病理生理变化第五页，共四十五页。临床表现Levy JH, Yegin A. Anesth Clin N Am. 2001; 19(4):705-15.肺： 呼吸频率 喉水肿喘鸣 支气管痉挛哮鸣音 肺水肿 肺顺应性 呼吸困难 呼吸衰竭胃肠道： 呕吐 腹泻 恶心 腹痛心血管： 系统血管阻力下降 显著性低血压 心率也可能心动过缓 心律失常 肺动脉高压 心脏骤停皮肤粘膜： 荨麻疹 充血 眶周水肿 口周水肿 出汗第六页，共四十五页。患者：女 41岁牙龈肿物：全麻下行肿物切除手术手术快结束时：SpO2下降，气道压力增高，血压下降，心率先快后慢，ETCO2极低开始以为导管被

4、折掀开手术巾：发现水肿第七页，共四十五页。临床表现喉水肿第八页，共四十五页。临床表现荨麻疹第九页，共四十五页。成片组织水肿第十页，共四十五页。全身组织水肿第十一页，共四十五页。第十二页，共四十五页。第十三页，共四十五页。第十四页，共四十五页。第十五页，共四十五页。第十六页，共四十五页。呼吸困难第十七页，共四十五页。 症 状1.吸气性呼吸困难 出现三凹症(胸骨上(锁骨上)、 肋间隙、剑突下)2.声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶3.喘鸣 吸气性喘鸣4.缺氧 坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、 因窒息后惊醒。严重者出现心衰呼吸困难分度 度 活动后出现呼吸困难 度 安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇

5、动轻三凹 度 三凹症明显,烦躁不安,发绀 度 三凹症明显,出现青紫或昏迷,极度乏氧第十八页，共四十五页。问题二：严重过敏反响有特效药么?第十九页，共四十五页。治 疗(即刻处理)停止继续给予可疑药物(如，肌松药)坚决维持生命指证多人帮助-有一个指挥*吸入100%纯氧缺氧、窒息-脑细胞死亡*静脉输注24L晶体液 胶体液存有争议：因为胶体本身可引起过敏肾上腺素 (如果出现低血压 510ug iv，根据反响调整剂量；循环衰竭那么50100ug iv)(如尚未开通静脉：肾上腺素1/31支，皮下注射第二十页，共四十五页。治 疗(随后处理)抗组胺治疗(苯海拉明0.51.0mg/kg；雷尼替丁 150mg或西

6、咪替丁300mg)静脉泵入儿茶酚胺(肾上腺素 510ug/min，或去甲肾上腺素510ug/min，根据血压调整支气管舒张剂(沙丁胺醇，特布他林，异丙托溴铵)糖皮质激素(氢化可的松0.255g、加强龙40-80mg)碳酸氢钠(充分液体治疗后难治性低血压时需考虑使用；注意根据动脉血气分析CO2水平调整呼吸机模式)拔除气管插管前应评估气道Levy JH: Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care, ed 2.Stoneham, MA, Butterworth-Heinemann, 1992.Hepner DL, Castells

7、 MC. Anesth Analg 2003; 97:1381-95.第二十一页，共四十五页。治 疗(其它考虑)对肾上腺素反响差的难治性低血压 间羟胺 10-30 mg 静脉注射 Green R, Ball A. Anaesthesia 2005; 60:621 苯肾上腺素(静推 和 静脉输注) McBrien ME, Webb ST, Breslin DS. Br J Anaesth 2005; 94(4):547-8 精氨酸血管加压素 2-5 U 静脉注射 (过敏性休克时血管加压素用量较低)Williams SR, Denault AY, Pellerin M, et al. Can J

8、Anesth 2004; 51(2):169-72Schummer W, Schummer C, Wippermann J. Anesthesiology 2004; 101:1025-7Dewachter P, Jouan-Hureaux V, et al. Anesthesiology 2006; 104:734-41第二十二页，共四十五页。治 疗(其它考虑)心脏过敏反响：由心脏血管及心肌周围的肥大细胞介导，释放的介质直接作用于心脏根据个案报导建议如下：重点预防-受体阻滞剂作用或术前存在的左心室功能障碍导致的心力衰竭 1扩冠脉：硝酸甘油。扩肺血管：前列地尔凯时 2使用氨力农 3主动脉内球囊

9、反搏术Brown S. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5:359-64第二十三页，共四十五页。问题三：麻醉中严重过敏反响不多见吧?第二十四页，共四十五页。发生率麻醉中严重过敏反响的发生率：1/10001/20000 Hepner DL, Castells MC. Anesth Analg 2003; 97:1381-95. Beard K, Jick H. JAMA 1985;254:2742. Fisher MM, Baldo BA. Ann Fr Anesth Reanim 1993;12:97104. Vervloet D, Durham S.

10、 BMJ 1998;316:15114. Laxenaire MC，Gastin I.J.Eur J Anaesthesiology 1995，11:55-64. Laxenaire MC. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:796809. Laxenaire MC，Merts PM.J.Br J Anaesth2001 87:549-558.第二十五页，共四十五页。触发因素Hepner DL, Castells MC. Anesth Analg 2003; 97:1381-95.Levy JH, Yegin A. Anesthesiol Clin North Amer

11、ica 2001; 19(4):705-15.肌松药(69.2%) 琥珀酰胆碱 罗库溴铵 阿曲库铵+* 顺式-阿曲库铵+*天然乳胶(12.1%)抗生素(8%) 青霉素(其他-内酰胺 万古霉素*催眠药(3.7%) 丙泊酚 硫喷妥钠胶体(2.7%) 右旋糖酐 明胶 羟乙基淀粉阿片类(1.4%) 芬太尼 吗啡+* 哌替啶+* 可待因其它(2.9%) 局麻药 鱼精蛋白 抑肽酶第二十六页，共四十五页。讨论第二十七页，共四十五页。反对意见为啥各家报导严重过敏反响的发生率差异如此之大？从1/10001/20000？肌松药本身就可以引起组织胺的释放，凭啥说是严重过敏反响？严重过敏反响的机制中提到IgE介导，强

12、调了提前致敏，可临床中有些病人是第一次手术，此前没有接触过麻醉药，为啥也发生过敏？第二十八页，共四十五页。问题四：类过敏反响 变态反响学评估第二十九页，共四十五页。类过敏反响类过敏反响(anaphylactoid)：临床病症和体征与过敏反响相似也可能完全相同，但肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞是直接释放血管活性介质，而非免疫介导。第三十页，共四十五页。病理生理变化类过敏反响： 不需要预先致敏 直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞 激活补体系统，生成C3a和C5a(过敏毒素) 许多初次接触某种药物诱发的“过敏反响多为“类过敏反响 Hepner DL, Castells MC. Anesth Analg 2

13、003; 97:1381-95.第三十一页，共四十五页。如何与严重过敏反响鉴别？二者通过临床表现很难区分幸运的是：二者治疗方法相同第三十二页，共四十五页。变态反响学评估具有重要意义 Danish调查了麻醉下111例反响 67例可能由变应原所致 每位患者可能暴露变应原个数的中位数：9 67例中只有5例(7.5%)找到确切的变应原Kroigaard M, Garvey LH, Menne T, Hussum B. Br J Anaesth 2005; 95(4):468-71. 防止再次接触变应原，防止不必要的严重过敏反响第三十三页，共四十五页。变态反响学评估生化检查皮肤试验第三十四页，共四十五页

14、。生化检查血浆组胺浓度 ：半衰期约为20分钟 血清类胰蛋白酶测定 肥大细胞释放的蛋白酶，过敏反响时通常增加 病症和体征出现后30分钟即可检测到和类胰蛋白酶 与低血压相关 半衰期约2小时不能用于鉴别过敏反响和类过敏反响第三十五页，共四十五页。放射性变应原吸附试验 药物特异性放射性变应原吸附实验(RAST)测定特异性IgE血清中肌松药特异性IgE可通过环氧凝胶法检测该试验用于证实患者对肌松药过敏，适用于确诊“犯罪变应原而无法做皮肤试验的患者高特异性(92%)，低敏感性(52%)第三十六页，共四十五页。皮肤试验点刺试验PT 或 皮内试验IDT皮肤试验是诊断由IgE介导的皮肤肥大细胞对可疑变应原反响的

15、筛查标准皮肤试验的反响性首先通过阴性对照试验等量生理盐水和阳性对照试验9%磷酸可待因提纯物与10mg/ml组胺混合液确定 第三十七页，共四十五页。何时、何人进行皮肤试验？严重过敏反响后肥大细胞耗尽，为了防止出现假阴性结果，应于出现严重变态反响后46周进行皮肤试验没有必要对所有手术者常规进行术前皮肤试验筛查，因为皮肤试验阳性与围手术期严重术前反响的发生率之间的关系尚不确定第三十八页，共四十五页。 药物浓度PT IDT 药品名（mg/ml）稀释倍数最高浓度（mg/ml） 稀释倍数最高浓度（g/ml）阿曲库铵101/1011/100010顺式阿曲库铵 2不稀释21/10020潘库溴铵2不稀释21/1

16、0200罗库溴铵10不稀释101/100100维库溴铵4不稀释41/10400依托醚酯2不稀释21/10200咪达唑伦5不稀释51/10500丙泊酚10不稀释101/101000硫喷妥钠25不稀释251/102500阿芬太尼0.5不稀释0.51/1050芬太尼0.051/100.051/105吗啡10不稀释11/100010雷米芬太尼0.05不稀释0.051/105舒芬太尼0.005不稀释0.0051/100.5布比卡因2.5不稀释2.51/10250利多卡因10不稀释101/101000罗哌卡因2不稀释21/10200第三十九页，共四十五页。预防(prophylaxis)来自于希腊语：提前防卫、提高警惕第四十页，共四十五页。防范：1、提高平安意识：病人平安是首要任务，手术有大小、麻醉无大小，麻醉是平安的大敌。2、严格执行规章制度：术前访视，掌握适应症，按操作常规。任何麻醉都要准备麻醉机*，查对和交接。第四十一页，共四十五页。3、提高自身素质1人员最主要、最重要的；要有准备，清醒的头脑，要有责任感；2要加强学习书本、老师、同事学习使人培养起良好的思维，就会进步。发现问题、处理问题、解决问题的能力就提高了。第四十二页，共四十五页。风险存在、提高认识、标准行为、加强责任感，可明显降低风险。麻醉主题=病人平安第