2022医学课件哮喘诊治指南

1、第一页，共四十七页。哮喘的疾病负担第二页，共四十七页。全球哮喘的流行现状John Rees. BMJ 2006;332:76771第三页，共四十七页。中国哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5%总体的哮喘患病率67%Yang KD, et al. Cellular & Molecular Immunology. 2004;1(6):436-439.第四页，共四十七页。轻度哮喘也会发生致死性急性发作Bergstrm SE, et al. Respir Med. 2022 Sep;102(9):1335-41.研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年1-34岁的哮喘死亡率

2、及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。第五页，共四十七页。目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观Abstract data from presented from ERS07, ATS07, ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010第六页，共四十七页。AIRIAP 2最新数据：亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲包括中国在内的12个国家和地区多个 大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态

3、、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。Lai CK, et al. Respirology. 2022;16(4):688-97.第七页，共四十七页。中国哮喘患者的控制率为28.7%2022全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会 2022第八页，共四十七页。控制不佳严重影响患者的生活质量Demoly P,et al. Eur Respir Rev. 2022 Jun;19(116):150-7.2022年欧洲国民健康状况调查中对欧洲

4、5国的3619名年龄18岁的哮喘患者进行调查，利用ACT问卷评估患者的哮喘控制情况。第九页，共四十七页。Chapman KR, et al. Eur Respir J. 2022 Feb;31(2):320-5 哮喘未控制的患者过度利用医疗资源的风险35712.18 (1.06, 4.52)住院 1.87 (1.39, 2.53)看专科医生 3.50 (2.63, 4.66)急诊就诊 5.83 (4.92, 6.90)计划外就诊 5.68 (4.91, 6.58)医疗保健就诊 比值比 (95% CI)研究调查了10428例哮喘患者和354名医生，通过调查问卷了解患者的哮喘控制状况、医疗保健利用

5、等情况。第十页，共四十七页。 哮喘对中国患者的工作和生活造成了影响2022全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会 2022第十一页，共四十七页。总 结第十二页，共四十七页。哮喘的发病机制和诊断第十三页，共四十七页。哮喘的定义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反响性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起

6、反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2022;31(3):177-185.第十四页，共四十七页。炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘发病机制Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第十五

7、页，共四十七页。粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第十六页，共四十七页。成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变 研究入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患

8、者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。儿童成人细胞（%）中性粒细胞细胞（%）巨噬细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞两组比较：P=NSPapadopouli E, et al. Respir Med. 2006;100(8):1442-50.第十七页，共四十七页。急性炎症时间慢 性 炎 症气道重塑哮喘炎症开展过程第十八页，共四十七页。气流受限的主要构成因素气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性Global Initiative for Asthma. Global s

9、trategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第十九页，共四十七页。轻度哮喘患者已存在气道重塑Bourdin A, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(6):1367-74研究入组了50例严重哮喘患者，50例未经治疗的轻度哮喘患者和18名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。第二十页，共四十七页。哮喘的临床特征通常反复阵发性出现以下病症中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2022;31(3):177-185.第二十一页，共四十七页。

10、相关检查肺功能测定通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2022;31(3):177-185.第二十二页，共四十七页。诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述病症可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者如无明显喘息或体征应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管

11、舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积FEV112 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量PEF日内变异率或昼夜波动率20 %。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2022;31(3):177-185.第二十三页，共四十七页。哮喘的鉴别诊断Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第二十四页，共四十七页。总 结第二十五页，共四十七页。哮喘的病情评估及治疗目标第二十六页

12、，共四十七页。哮喘的分期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。是指每周均不同频度和或不同程度地出现病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等是指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2022;31(3):177-185. 第二十七页，共四十七页。GINA 2022: 哮喘控制评估任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够到达控制哮喘 根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周那么为哮喘未控制周； 对

13、于5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第二十八页，共四十七页。GINA 2022: 哮喘分级应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、局部控制、未控制这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度应同时考虑病情的严重程度以及对当前治

14、疗的反响基于以上第三点的考虑, GINA不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据分级变化较大，需要深刻理解和掌握第二十九页，共四十七页。真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022当前临床控制无或2次/周白天病症无日常活动包

15、括运动)受限无夜间病症或因哮喘憋醒无或2次/周需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重未来风险第三十页，共四十七页。哮喘急性发作时病情严重程度的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2022;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第三十一页，共四十七页。Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managem

16、ent and prevention. Updated 2022第三十二页，共四十七页。到达完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性GOAL研究是一项为期1年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了3421例哮喘未控制的患者，比较舒利迭与氟替卡松到达指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估哮喘控制水平与哮喘控制稳定性之间的关系。Bateman E.D. , et al. Allergy. 2022 Jul;63(7):932-8第2阶段:020406080100完全控制良好控制第1阶段达到的控制水平第2阶段的周数(%)未控制哮喘控制第三十三页，共四十七页。到达完全控制的患者，具有更高的生活质量Ba

17、teman E.D. , et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.n=90n=101n=110层2患者*对于所有各层， 完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比， P0.001第三十四页，共四十七页。为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案35中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2022;31(3):177-185.如果患者在初始诊断时的病症严重提示哮喘未控制，那么治疗应从第3步开始升级降级治疗级别第三十五页，共四十七页。控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗

18、措施治疗级别降级升级第1级第2级第3级第4级第5级降级升级 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.为实现治疗目标推荐的升级和降级治疗方案第三十六页，共四十七页。208010006040每周达到哮喘控制的患者（）周沙美特罗替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44.GOAL研究证实：

19、舒利迭可使约80患者到达GINA定义的哮喘控制第三十七页，共四十七页。总 结第三十八页，共四十七页。哮喘患者需要长期维持治疗第三十九页，共四十七页。 “对于大多数控制药物来说，初始治疗的数天内病情开始改善，但只有在治疗3或4月后，疗效才能充分显示出来。如治疗严重的，长期治疗缺乏的哮喘，那么需要花更长的时间。 GINA 2022Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022第四十页，共四十七页。到达复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗AHR:气道高反应性

20、; FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速AHR是一个炎症指标 AHR缓解药物的使用清晨PEF下降FEV1下降开始治疗(月)%降低24618夜间症状短期到达哮喘控制长期维持哮喘控制对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev. 2001;1(2):62-64. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022第四十一页，共四十七页。GINA2022：以“哮喘控制为核心的哮喘管理当患者到达哮喘临床控制后，至少维持3个月以上，.监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平Global Initiative for Asthma. Global strategy for asth