麻醉与肝脏专题知识讲座

1、麻醉与肝脏专题知识讲座麻醉与肝脏专题知识讲座第1页教学目标 掌握肝血流、调整及神经支配、肝胆主要功效，掌握肝功评定，掌握麻醉和手术对肝功影响。麻醉与肝脏专题知识讲座第2页目录肝功效评定课后思索题肝胆组织解剖生理学麻醉和手术对肝功效影响麻醉与肝脏专题知识讲座第3页肝与胆囊组织结构（一）肝组织结构1、肝细胞： 为肝实质细胞，多为单核。 肝细胞功效面： 肝血窦面、胆小管面和肝细胞连接面麻醉与肝脏专题知识讲座第4页肝与胆囊组织结构1）线粒体： 是肝脏能量产生和贮存场所麻醉与肝脏专题知识讲座第5页肝与胆囊组织结构2）内质网： 分粗面内质网和滑面内质网麻醉与肝脏专题知识讲座第6页肝与胆囊组织结构3）高尔基

2、复合体： 参加蛋白质加工和贮存麻醉与肝脏专题知识讲座第7页肝与胆囊组织结构4）溶酶体（lysome)麻醉与肝脏专题知识讲座第8页肝与胆囊组织结构5)微体： 肝细胞内最小细胞器麻醉与肝脏专题知识讲座第9页肝与胆囊组织结构2、肝小叶： 肝基础结构与功效单位，由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周间隙和胆小管组成。麻醉与肝脏专题知识讲座第10页肝与胆囊组织结构枯否细胞（Kupffercell)： 存在于肝血窦腔内肝巨噬细胞，有很强吞噬 能力。在免疫反应中它也有重大作用，如产生促炎细胞因子白介素一1、白介素一6、肿瘤坏死因子。麻醉与肝脏专题知识讲座第11页肝与胆囊组织结构3、门管区： 肝硬化时，结缔组织增生，

3、小叶间静脉首先受压，可造成门脉高压。麻醉与肝脏专题知识讲座第12页肝与胆囊组织结构肝腺泡学说： 以门管区小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管为中轴，两端以邻近中央静脉为界。麻醉与肝脏专题知识讲座第13页肝与胆囊组织结构胆汁十二指肠胆囊管胆囊胆总管肝总管左右肝管小叶间胆管胆小管黑林管汇合胆汁排出路径麻醉与肝脏专题知识讲座第14页肝与胆囊组织结构（二）胆囊组织结构：皱璧上皮常形成窦状凹陷，窦内易存留细菌或异物，引发炎症。麻醉与肝脏专题知识讲座第15页肝血流 肝动脉肝静脉肝门静脉肝 二者供给肝氧量几乎相等正常人肝可贮存约500ml血；肝动脉是高压（即100mmHg)、高阻血管，其血压几乎与主动脉压相近

4、麻醉与肝脏专题知识讲座第16页肝血流量调整 交感神经对肝动脉调整交感神经对肝门静脉调整中央静脉本身调整肝动脉与门静脉血流互补体液原因调整麻醉与肝脏专题知识讲座第17页肝神经支配肝神经来自双侧T 710交感神经，迷走神经左、右支及右膈神经。肝血管仅由交感神经支配控制其收缩肝传入（感觉）神经是右隔神经， 肝与胆囊病变引发右肩部放射性疼痛由其传入。麻醉与肝脏专题知识讲座第18页肝、胆主要功效（一）肝主要功效贮存和滤过血流；分泌胆汁参加消化功效；参加物质代谢，包含分解、合成、转化、贮存；屏障和吞噬功效；生物转化（解毒）等功效。麻醉与肝脏专题知识讲座第19页肝、胆主要功效 1、胆红素代谢衰老红细胞Hb肾

5、间接胆红素直接胆红素含血红素酶类肝未成熟红细胞肝门静脉肠粪便麻醉与肝脏专题知识讲座第20页肝、胆主要功效2、蛋白质代谢 在肝中，氨基酸合成血浆中蛋白质,与麻醉药结合，使其失去药理活性个别，所以血浆蛋白浓度与药效之间有着主要关系。合成白蛋白降低，可出现药品敏感现象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低。麻醉与肝脏专题知识讲座第21页肝、胆主要功效3、凝血和纤维蛋白溶解作用 肝能合成各种凝血因子，产生蛋白质C，灭活已被激活凝血因子，在维持正常凝血和纤维蛋白溶解过程中起主要作用。当肝有严重损害如急性肝坏死时体内凝血和纤维蛋白溶解作用发生严重紊乱，会促使弥散 性血管内凝血（disseminated int

6、ravascular coagulation, DIC)。麻醉与肝脏专题知识讲座第22页肝、胆主要功效4、生物转化功效 大多数麻醉药属脂溶性和非极化性质，不能经肾排出，需要在肝内经I相反应和II相反应转化后排出体外。 酶诱导（酶促）与酶抑现象麻醉与肝脏专题知识讲座第23页肝、胆主要功效（二）胆囊功效有贮存、浓缩胆汁以及胆囊收缩促使胆汁排放等功效。胆囊分泌、吸收和收缩排空功效受神经与体液调整。麻醉与肝脏专题知识讲座第24页肝功效评定当前尚无一个试验能反应肝全部功效。单凭一个试验结果作出肝病判断易犯错误，应作若干种试验，必要时重复检查，且需配合临床表现或其它辅助项目检查，全方面考虑后作出判断。麻醉

7、与肝脏专题知识讲座第25页与蛋白质相关肝功效试验1、血清总蛋白：正常值为60 80g /L，白蛋白35 50g /L, 球蛋白20 30g /L ，白球比值为1.52.5。血清总蛋白降低至60g /L以下，表明预后不良有肝坏死可能。白蛋白浓度20g/L ，表明预后不良。麻醉与肝脏专题知识讲座第26页与蛋白质相关肝功效试验2、氨基酸与血氨测定：血浆游离氨基酸测定：肝病时血浆游离氨基酸改变仅见于严重肝损害病例。血氨测定：测定血氨主要用于预计肝损害程度及其预后。在重症肝病患者血氨可显著增加。麻醉与肝脏专题知识讲座第27页与蛋白质相关肝功效试验3、血清酶测定转氨酶：以丙氨酸转氨酶（也称谷丙转氨酶(AL

8、T, GPT) )和门冬氨酸转氨酶（也称谷草转氨酶(AST, GOT)最为主要。乳酸脱氢酶：血清胆碱酯酶同工酶：诊疗肝硬化.碱性磷酸酶：升高程度为胆汁淤积肝癌肝细胞损伤麻醉与肝脏专题知识讲座第28页麻醉与肝脏专题知识讲座第29页胆红素代谢试验1、血清总胆红素测定：正常值17.1mol/L, 34.251.3mol/L 肉眼可见黄疸，但对判别黄疽类型价值不大。2、尿胆红素测定：正常人尿中无胆红素。3、尿内尿胆原测定：正常值每日约0.23. 5mg。麻醉与肝脏专题知识讲座第30页胆红素代谢试验4、血清直接胆红素测定：通常3.4mol/L，普通认为4.5mol/L才有诊疗意义。在阻塞性黄疸及肝细胞性

9、黄疸直接胆红素增高。在溶血性黄疸与肝细胞性黄疸间接胆红素均增高。麻醉与肝脏专题知识讲座第31页凝血酶原时间测定PT测定凝血因子、和X活性，缺乏任一因子可使PT延长，正常1216s，延长3s 以上为异常。肝病时PT检验有利于明确出血原因及判别肝细胞性黄疽和阻塞性黄疽，可判断肝细胞损害程度及作为肝病预后指标之一。麻醉与肝脏专题知识讲座第32页脂质和脂蛋白代谢试验1、血清胆固醇测定：正常值为3.35.9mmol/L ,胆道阻塞,血清胆固醇增多;肝硬化、严重肝实质疾患,血清胆固醇降低;急性肝坏死时胆固醇醋降低甚至消失。麻醉与肝脏专题知识讲座第33页脂质和脂蛋白代谢试验2、血清磷脂含量测定：正常含量为1

10、.42.7mmol/L；肝细胞损害时，磷脂合成降低，血清磷脂含量下降；胆道梗阻时血清磷脂显著升高麻醉与肝脏专题知识讲座第34页脂质和脂蛋白代谢试验3、血清甘油三酯测定：正常人血清浓度为0.561.46mmol/L ，各种肝病时血清甘油三酯升高。4、血清游离脂肪酸测定：正常人血清脂肪酸为768421mol/L，各种肝病时血清游离脂肪均升高。麻醉与肝脏专题知识讲座第35页脂质和脂蛋白代谢试验5、血清脂蛋白：急性病毒性肝炎患者起病10天 血清a脂蛋白降低与病情无关，在病程20-30天若仍处于低值或消失则提醒预后差，若此时或稍后再现，则为预后良好标志。脂蛋白X (LP-X)，又称为阻塞性脂蛋白。麻醉与

11、肝脏专题知识讲座第36页肝病时糖代谢障碍肝功效异常可干扰葡萄糖产生或利用，引发低血糖或高血糖；空腹低血糖国外报道 多发生在急性肝损伤，我国报道多见于原发性肝癌及慢性肝炎；空腹高血糖者多见于黄疽型病毒性肝炎。麻醉与肝脏专题知识讲座第37页麻醉和手术对肝功效影响 麻醉和手术对肝功效影响是由多方面原因引发，其对肝功效影响普通是可逆。麻醉与肝脏专题知识讲座第38页麻醉药品对肝功效影响、吸入麻醉药、静脉麻醉药与麻醉性镇痛药、局麻药、肌松药麻醉与肝脏专题知识讲座第39页麻醉方法、手术对肝功效影响麻醉和手术主要是经过改变肝血流量而影响肝功效。肝血流量与肝灌注压成正比，而与肝血流阻力成反比。肝血流量降低，会引发肝细胞供氧不足，慢性缺氧会造成肝细胞脂肪变性，甚至坏死。麻醉与肝脏专题知识讲座第40页引发肝血流降低原因继发于缺氧时肾上腺素能受体兴奋。继发于应用受体阻滞药后使受体作用占优势。一些麻醉用药使肝血流量降低。酸碱平衡失调。麻醉与肝脏专题知识讲座第41页引发肝血流降低原因正压通气。右心衰竭。脊麻与硬膜外隙阻滞可使动脉压降低，而致肝血流量下降。手术创伤对肝脏影响与手术部位、性质、范围和时间相关。麻醉与肝脏专题知识讲座第42页麻醉和手术引发反射对肝影响胆囊、胆管区域有丰富迷走