医学微生物学：肠杆菌科细菌

1、肠杆菌科细菌革兰阴性杆菌/革兰阳性球菌比例菌群变迁掌握：临床常见肠杆菌科细菌的形态和培养特征；种属鉴定。熟悉：临床常见肠杆菌科细菌的临床意义。了解：肠杆菌科细菌的分类。第一节 概 述肠杆菌科细菌的基本描述多数有周身鞭毛，有动力。发酵利用葡萄糖还原硝酸盐为亚硝酸盐氧化酶（）触酶（）营养要求不高分类伯杰系统细菌学手册(1984)分为14个菌属和6个无编号的新属。与人类感染有关的肠杆菌科细菌有31个菌属，其中临床标本中常见的菌属有15种。P113内毒素 细菌细胞壁成分肠毒素 细菌所释放的外毒素不耐热肠毒素（LT）：对热不稳定，65，30min即失活。分子量大，有免疫原性。耐热肠毒素（ST）：对热稳定

2、，100，20min仍不被破坏，分子量小，免疫原性弱。致病物质致病物质定居因子 也称粘附素，即细菌的菌毛。细菌产生的酶和溶血素等 临床意义引起人类肠道外感染：除志贺氏菌外，均可引起呼吸道、泌尿道、伤口及中枢神经系统感染。鼠疫耶尔森菌烈性传染病鼠疫引起人类肠道内感染：各种急、慢性肠道感染、腹泻、食物中毒等。主要是埃希氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌、耶尔森菌。形态与结构革兰阴性杆菌无芽孢多有鞭毛多有菌毛少数有荚膜或包膜 培养特征 营养要求不高需氧或兼性厌氧生长在普通营养平板上生长良好在肠道选择性培养基上根据其能否分解乳糖可形成各种颜色 菌落生化反应葡萄糖发酵阳性硝酸盐还原阳性氧化酶阴性触酶阳性肠杆菌科细

3、菌氧化酶试验原理：氧化酶(细胞色素氧化酶)是细胞色素呼吸酶系统的最终呼吸酶。具有氧化酶的细菌，首先使细胞色素C氧化，再由氧化型细胞色素C使对苯二胺氧化，生成有色的醌类化合物。结果判断阳性：红色或深紫色。非发酵革兰阴性杆菌(不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌除外)阴性：不变色。肠杆菌科细菌硝酸盐还原试验原理：硝酸盐还原反应包括两个过程：一是在合成过程中，硝酸盐还原为亚硝酸盐和氨，再由氨 转化为氨基酸和细胞内其它含氮化合物。二是在分解代谢过程中，硝酸盐或亚硝酸盐代替氧作为呼吸酶系统中的终末受氢体。能使硝酸盐还原的细菌从硝酸盐中获得氧而形成亚硝酸盐和其它还原性产物。结果观察1.加入试剂后出现红色阳性(亚硝

4、酸盐)。2.加入试剂后不变色，加入锌粉仍不变色阳性(氨)。3.加入试剂后不变色，加入锌粉变红色阴性。结果判断肠杆菌科细菌能还原硝酸盐为亚硝酸盐；假单胞菌能还原硝酸盐或亚硝酸盐为氮气。抗原构造 菌体（O）抗原：具有属、种特异性，耐热 鞭毛（H）抗原：不耐热 荚膜或包膜抗原：能阻止O抗原与相应的抗体发生凝集 （Vi抗原，K抗原）O、H抗原是肠杆菌科血清学分群和分型的依据。抵抗力特点：对理化因素的抵抗力不强原因：无芽胞应用：氯： 消毒饮水加温：消毒餐具胆盐、煌绿：用以制备肠道选择性培养基变异性S-R变异：细胞壁上的特异性多糖链消失H-O变异：细菌失去鞭毛动力消失意义：使受体菌获得新的性状，使细菌致病

5、性发生改变，导致细菌鉴定困难。肠杆菌科细菌的检验程序血液、骨髓 粪、尿、体液标本、分泌物增菌培养(血培养瓶)35,5-7d分离培养(血平板、SS、EMB、MAC)35,1824h增菌培养(肉汤)35,1824h可疑菌落初步鉴定(KIA/MIU，IMViC)或氧化酶(-)沙门氏菌属多价血清 志贺氏菌属多价血清其它菌属生化反应单价血清学鉴定药敏试验生化反应单价血清学鉴定药敏试验生化反应药敏试验肠杆菌科与其他科细菌的区别试验肠杆菌科弧菌科非发酵菌葡萄糖氧化酶形态鞭毛F-杆状周毛或无F+弧形单毛O/-+*杆状单、丛毛、周毛肠杆菌科初步分类菌属名苯丙氨酸葡萄糖酸盐变形杆菌属普罗威登斯菌属摩根菌属克雷伯菌

6、属肠杆菌属沙雷氏菌属哈夫尼亚菌属埃希氏菌属志贺氏菌属沙门氏菌属枸橼酸杆菌属耶尔森菌属爱德华菌属+-+-2012年全院菌群分布以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌最常见2012年我院肠杆菌科细菌的分布%第二节 埃希菌属分类大肠埃希菌（E.coli）：代表菌种 蟑螂埃希菌（E.blattae） 弗格森埃希菌（E.fergusonii） 赫尔曼埃希菌（E.hermannii） 伤口埃希菌（E.vulneris）不脱胺/凝集埃希菌 （E.adecarboxylata/agglomerans） 临床意义致病物质 侵袭力：K抗原和菌毛与侵袭力有关内毒素：毒性部位为细胞

7、壁的类脂A肠毒素： 不耐热肠毒素(LT) 耐热肠毒素(ST)临床意义所致疾病 肠道外感染：以泌尿系统感染为主，亦可引起腹膜炎、胆道感染、肺炎、严重者可引起败血症。肠道内感染：能引起轻微腹泻至霍乱样严重腹泻，并能引起致死性并发症，如溶血性尿毒综合征(HUS) 。致泻性E.coli分为5类： 肠毒素型大肠埃希菌(ETEC) 肠致病性大肠埃希菌(EPEC) 肠侵袭型大肠埃希菌(EIEC) 肠出血型大肠埃希菌(EHEC) 肠凝聚型大肠埃希菌(EAggEC)(1)肠毒素型大肠埃希氏菌(ETEC)发病者：儿童，旅行者。耐热肠毒素(ST) 和不耐热肠毒素(LT) 引起。(2)肠致病性大肠埃希氏菌(EPEC)

8、发病者：婴幼儿粘附因子急性腹泻(3)肠侵袭型大肠埃希氏菌(EIEC)发病者：成人。侵入结肠粘膜上皮，破坏上皮细胞。志贺样脓血便(4)肠出血型大肠埃希氏菌(EHEC)发病者：儿童，老人。类志贺毒素水源性或食源性感染。腹泻、出血性肠炎。最典型的血清型O157：H7。(5)肠凝聚型大肠埃希氏菌(EaggEC):发病者：所有人群发病机制未明，不产生LT或ST，无侵袭力。不能用O：H血清分型主要与慢性腹泻有关大肠埃希氏菌(Escherichia coli)通称为大肠杆菌(E.coli)存在于人体和动物的肠道可分为致病性（引起腹泻和肠外感染）和非致病性（正常菌群）培 养 特 性对氧需求：需氧或兼性厌氧营养

9、要求:不高菌落:圆形、扁平、灰白色血平板:可有-溶血环肠道鉴别培养基:可形成乳糖发酵型菌落IMVC结果为+-大肠埃希菌在血平板的菌落形态镜下形态鉴定要点能分解乳糖，在肠道选择性培养基可产生有色菌落，有助于初步鉴定在中国兰平板上为蓝色菌落在伊红美蓝平板上为紫黑色菌落在麦康凯和SS平板上为红色菌落鉴定要点目前常用的鉴定方法是使用商品化的细菌鉴定系统进行鉴定（包括编码鉴定和仪器鉴定），方法简单便捷，准确率高。鉴定要点不活跃大肠埃希菌与志贺菌易混淆，需相互鉴别 醋酸钠葡萄糖铵利用粘质酸盐产酸试验大肠埃希菌志贺菌属2010年大肠埃希菌的耐药率%耐药情况一般对三、四代头孢菌素，碳青霉烯类、阿米卡星有良好的

10、敏感性。对产超广谱内酰胺酶(ESBLs)的菌株，应停用头孢菌素和单酰胺类抗生素(氨曲南)，选用碳青霉烯类和加酶抑制剂的抗生素(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)治疗。ESBLs主要由质粒介导，能在各菌株间传播，易引起耐药菌株的爆发流行。ESBLs诱因：三代头孢菌素(如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定等)的过度使用。主要产ESBLs的细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形菌。ESBLs的判断标准初筛试验头孢噻肟的抑菌圈27mm头孢他定的抑菌圈22mm头孢曲松的抑菌圈25mm氨曲南的抑菌圈27mm提示可能有ESBLs产生确证试验选用的抗生素:头孢他定、头孢他定/克拉维酸头孢噻肟、头

11、孢噻/克拉维酸结果判读：头孢他定/克拉维酸头孢他定5mm或头孢噻肟/克拉维酸头孢噻肟5mm时，判定产ESBLs。ESBLs临床回馈信息青霉素、头孢菌素(1-4代)、氨曲南不能使用，即使体外试验敏感，临床使用无效。首选碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南、美罗培南)，或选择加酶抑制剂的复合药物(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)。产ESBLs的大肠希氏菌ESBLs发生率的变迁肠杆菌科折点已修正(MIC g/ml)药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R头孢唑啉=32=4头孢噻肟=64=4头孢唑肟=64=4头孢曲松=64=4头孢他啶=3

12、2=16氨曲南=32=16CLSI M100 -S20. Table 2A.折点修正后的用药剂量头孢他定：1 g every 8 h头孢吡肟：1 g every 8 h or 2 g every 12 h头孢曲松：1 g every 24 h头孢噻肟：1 g every 8h氨曲南:1 g every 8 h病例1翁XX，男，59岁，因右下肢肿痛10余天入院，双臀部痛逐渐加重不能坐立。5天前右足浮肿，逐渐向上发展。2天前右小腿出现散在水疱，增大并溃破，创面底部灰白色，后变为黑色痂皮。患者入院时体温35.4，无发热。WBC1-2.2109/L，迅速出现肝、肾、凝血功能、神经系统损害等脓毒血症表现

13、。住在外科时曾送检水疱液和穿刺液培养，水疱液(-)，穿刺液少量G-b生长。因皮肤黑色痂皮怀疑炭疽，请传染病院会诊后排除。转入SICU后，怀疑厌氧菌感染。请微生物室床边指导采样。采样部位大腿坏死处引流液大腿坏死组织小腿坏死组织腰部组织大腿坏死处引流液原始标本涂片大腿坏死组织原始标本涂片小腿坏死组织原始标本涂片大腿坏死组织、引流液培养结果小腿坏死组织培养结果鉴定结果溶血白色大菌落鉴定为大肠埃希菌灰白色不溶血小菌落鉴定为奇异变形杆菌原始标本涂片所见的G+c怀疑为厌氧菌。治疗抗感染其他处理治疗抗感染：经验治疗可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素。清创引流，同时可杀灭厌氧菌。临床

14、送检的各类标本选择适宜的培养基、培养温度挑取可疑菌落，涂片，革兰染色镜检。根据镜检结果选择辅助试验，生化试验药敏试验最终报告第三节 志贺菌属分类主要的肠道病原菌之一，引起人类细菌性痢疾。分为四个血清型：(1)A群，痢疾志贺氏菌(2)B群，福氏志贺氏菌（国内较常见）(3)C群，鲍特志贺氏菌(4)D群，宋内氏志贺氏菌临床意义 致病物质 侵袭力：即细菌的菌毛，能粘附于肠粘膜上皮细胞内毒素：引起局部和全身症状外毒素：细胞毒，肠毒素，神经毒急性菌痢慢性菌痢 隐匿型菌痢 携带者 临床意义 所致疾病 形态和培养特征 形态：菌体短小，杆状特殊结构：无鞭毛 无芽胞 无荚膜 有菌毛兼性厌氧菌营养要求不高普通平板：

15、中等大小、半透明、光滑鉴别培养基：乳糖不发酵的菌落形态和培养特性菌落形态（麦康凯平板） 种属鉴定菌属特征 发酵葡萄糖产酸不产气赖氨酸（）H2S（）尿素（）动力（）鉴别要点在肠道鉴别培养基生长形成无色透明，中等大小，光滑的不分解乳糖的菌落，有助于初步鉴定。痢疾志贺菌不能发酵甘露醇宋内志贺菌鸟氨酸脱羧酶（），迟缓发酵乳糖鲍氏和福氏志贺菌生化反应难以鉴别鉴定要点与不活跃E.coli的鉴别：采用醋酸钠、葡萄糖铵和粘质酸盐试验，大肠埃希菌均为（），而志贺菌为（）与类志贺邻单胞菌的鉴别：采用氧化酶和ONPG试验，类志贺邻单胞菌均为（），而志贺菌为（）与沙门菌伤寒血清型鉴别：采用动力，H2S试验，沙门菌伤寒

16、血清型均为（），而志贺菌为（），也可采用因子血清凝集试验鉴别凡生化反应符合Shigella者均需做血清学鉴定和分型，生化反应可作为引导血清学分型诊断的依据，两者必须相互配合。鉴定要点主要有O和K二种抗原。O抗原是血清学分类的依据，可将志贺菌分为4个血清群和40余个血清型（含亚型）K抗原在血清学分型上无意义，但可阻止O抗原与相应抗血清的凝集反应，通过加热100，1530min可将其破坏。 抗原构造和血清学分型抗原构造志贺多价血清做玻片凝聚试验 进一步用分群血清，鉴定到种、型如分离的细菌生化鉴定符合志贺菌，而与多价血清不凝聚，应考虑为K抗原的阻断作用，可通过将菌液加热100，1530min，破坏K

17、抗原后重复进行O抗原凝聚试验。 抗原构造和血清学分型血清学鉴定抗生素应用根据美国临床实验室标准化委员会(CLIS)提供的标准：对志贺氏菌属，常规仅测试氨苄西林、一种喹诺酮类和复方新诺明。志贺氏菌属对1、2代头孢菌素、头霉素类和氨基糖苷类天然耐药，即使体外试验敏感，也不应该用于临床治疗。第四节 沙门氏菌属分类肠沙门菌本哥利沙门菌命名无统一标准，主要根据血清型命名。 胃肠炎（食物中毒） 菌血症或败血症 伤寒和副伤寒（肠热症） 携带者临床意义 所致疾病伤 寒由S.ser.Typhi。细菌随污染的食品或饮料经口感染，侵入肠粘膜上皮细胞，被巨噬细胞吞噬，随巨噬细胞至肠系膜淋巴结大量繁殖，并经胸导管进入血

18、流(第一次菌血症)。细菌随血流播散至肝、脾、胆囊、肾和骨髓等实质器官，并大量繁殖，再次进入血流(第二次菌血症)。细菌随血液扩散至全身各器官及皮肤，胆囊中的细菌随胆汁进入肠腔，可经粪便排出；肾脏中的细菌随尿排出体外。标本采集一般伤寒发病的第1周取外周血培养；第2周起取粪便和尿液培养；全程均可取骨髓做培养胃肠炎患者可取粪便、呕吐物和可疑食物培养败血症应进行血液培养形态和培养特征 形态 杆状特殊结构 有鞭毛 无芽胞 无荚膜形态和培养特征 兼性厌氧菌营养要求不高在SS平板上菌落呈中等大小、无色、半透明、光滑在SS平板上，因产生H2S可形成黑色中心的菌落伤寒沙门菌菌落形态（SS平板）鼠伤寒沙门菌(SS平

19、板)菌属特征不发酵乳糖吲哚（）尿素（）VP（）甲基红（），枸橼酸盐利用（）大多产生硫化氢发酵葡萄糖产酸产气（伤寒沙门菌产酸不产气） 鉴别要点肠道选择性培养基：无色、透明的不发酵乳糖菌落或因产生H2S而形成黑色中心菌落为可疑菌落，有助于初步鉴定。 伤寒沙门菌菌落形态（SS平板）伤寒沙门氏菌与其他肠道正常菌群在SS平板上的菌落形态生化鉴别方法查表鉴定：可选择丙二酸盐试验将2个种和6个亚种分为丙二酸盐阳性和阴性两组，再继续鉴定，见表商品化的细菌鉴定系统鉴定与其他产硫化氢的肠杆菌细菌鉴别种 属赖氨酸脱羧酶阿拉伯糖迟钝爱德华菌+-沙门菌伤寒血清型+枸橼酸杆菌-+变形杆菌-鉴别要点生化反应符合沙门菌属，必

20、须用沙门诊断血清进行确认和血清分型，并且将分型结果报告临床。抗原构造O抗原：分群的依据，可分为42个群，可刺激机体产生IgM抗体。H抗原：分型的依据，可刺激机体产生IgG抗体。Vi抗原 表面抗原，与细菌毒力有关，当机体有细菌存在时可产生一定的抗体，当细菌消除后抗体消失，可用以检测带菌者。不是细菌分型的依据，但能阻止O抗原与相应的抗体结合。常见沙门菌的血清型常用的血清有：O多价血清（含AF群），包含O、H、Vi抗原因子血清生化反应提示为沙门菌，血清不凝聚，应考虑是否有Vi抗原。 血清学分型加热或传代去除Vi抗原凝集：AFO不凝集：AF以外肥达试验（较普及）间接血凝试验ELISA试验等 血清学诊断

21、 肥达试验：用已知伤寒沙门菌菌体（O）抗原和鞭毛 （H）抗原，测定受检血清中有无相应抗体及其抗体的效价正常值 O凝集效价1:80，H凝集效价1:160，A、B、C凝集效价1:80时有诊断价值。动态观察 效价逐次递增或恢复期效价比初次4倍者有意义肥达试验 O、H凝集效价均超过正常值，则肠热症可能性大两者均低，患病可能性小若O不高、H高：预防接种或非特异性回忆反应如O高、H不高：感染早期或与O抗原有交叉反应的 其他沙门菌感染。O抗体、H抗体的诊断意义抗生素应用根据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)提供的标准：对沙门氏菌属，常规仅测试氨苄西林、一种喹诺酮类和复方新诺明。对肠道外感染，一定要测试

22、氯霉素及一种3代头孢菌素。沙门氏菌属对1、2代头孢菌素、头霉素类和氨基糖苷类天然耐药，即使体外试验敏感，也不应该用于临床治疗。病例2徐XX，男，26岁，因不明原因发热，体温高达40，持续5天，吃退烧药物或物理降温效果差。未使用过抗生素治疗。发热初期WBC8.5109/L，中性粒73%；5天后WBC10.2109/L，中性粒75%。发热前曾进食海鲜，并食用腌泡的，未煮过的贝壳类。立即进行血培养抽血后静注头孢曲松+莫西沙星，打后后体温曾降至39 ，但到晚上体温又回升40。住院保持物理降温。第二天血培养报阳性，涂处为G-b，形态似肠杆菌科细菌，改用头孢哌酮/舒巴坦。第三天改用左旋氧氟沙星，同时细菌鉴

23、定为伤寒沙门菌。鉴定结果：伤寒沙门菌第五节 耶尔森菌属 分 类小肠结肠炎耶尔森菌假结核耶尔森菌鼠疫耶尔森菌弗氏耶尔森菌中间耶尔森菌克氏耶尔森菌奥氏耶尔森菌伯氏耶尔森菌莫氏耶尔森菌罗氏耶尔森菌鲁氏耶尔森菌临床意义 致病物质 鼠疫耶尔森菌：内毒素外毒素（鼠毒素） 其他：封套抗原、毒力抗原、色素形成能力、凝固酶、纤维蛋白因子等鼠疫耶尔森菌腺鼠疫 局部淋巴结(多为腹股沟淋巴结)的肿胀，继而发生坏死和脓肿。败血型鼠疫 由细菌侵入血流大量繁殖所致。肺鼠疫 原发性肺鼠疫多由呼吸道传染所致。 临床意义 所致疾病小肠结肠炎耶尔森菌 侵袭性毒素 某些血清型菌株能产生耐热性肠毒素 某些菌体抗原与人机体组织有共同抗原

24、临床意义 致病物质 小肠结肠炎耶尔森菌： 有小肠、结肠炎 菌血症 结节性红斑 反应性关节炎 临床意义 所致疾病鼠疫耶尔森菌形态特性 形态：直杆菌或球杆菌染色性：革兰染色阴性，两端钝圆，两极浓染特殊结构：无鞭毛，无芽胞，有荚膜鼠疫耶尔森菌形（wayson染色） 兼性厌氧菌营养要求不高血琼脂上形成柔软、粘稠的粗糙菌落在肉汤培养基中24h沉淀生长，48h形成菌膜，稍加摇晃后呈钟乳石状下垂在肠道培养基上呈不发酵乳糖小菌落鼠疫耶尔森菌在麦康凯平板上的菌落 鼠疫耶尔森菌培养特性 小肠结肠炎耶尔森菌形态特性 形态：球杆菌染色性：革兰染色阴性，偶有两极浓染特殊结构：无芽胞，无荚膜小肠结肠炎耶尔森菌培养特性 耐

25、低温，在440均能生长营养要求不高血琼脂：灰白色菌落麦康凯琼脂：无色、半透明、扁平较小的菌落 共同特征 甲基红（） 苯丙氨酸（） 丙二酸盐（） H2S（） 37培养动力（） 种属鉴定耶尔森菌属种间鉴别特征生化反应鼠疫耶尔森菌假结核克氏耶尔森菌伯氏耶尔森菌罗氏耶尔森菌莫氏耶尔森菌奥氏耶尔森菌小肠结肠炎中间耶尔森菌弗氏耶尔森菌动力-+VP-+蔗糖发酵-+-+山梨醇发酵-+-+-D+枸橼酸盐-+-D-+D蜜二糖发酵D+-D-+-鉴定要点生化反应在2530比35更活跃鼠疫耶尔森菌两段浓染典型的细菌形态，血平板上表面粘稠的菌落。肉汤培养基中呈“钟乳石状”生长现象，有助于初步鉴定。鼠疫耶尔森菌生化特征：2

26、5和37动力均为（）鸟氨酸、蔗糖和尿素均（）小肠结肠炎耶尔森菌生化特征：25动力（）、37动力（）有嗜冷性，4可生长 25VP试验（）、37VP试验（）尿素（） 鉴别要点第六节 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属，包括11个种弗劳地枸橼酸杆菌布拉吉枸橼酸杆菌法玛丽枸橼酸杆菌库斯枸橼酸杆菌雷登枸橼酸杆菌塞拉克枸橼酸杆菌无丙二酸盐枸橼酸杆菌魏克曼枸橼酸杆菌扬哥枸橼酸杆菌吉乐枸橼酸杆菌穆利枸橼酸杆菌 该菌属广泛存在于自然界，是人和动物肠道的正常菌群，凡是粪便污染的地方，均可发现本菌属的存在，也是条件致病菌，与腹泻和某些肠道外感染有关。临床意义形态和培养特性 革兰阴性杆菌，有周身鞭毛，无芽胞，无荚膜。 兼性厌氧

27、生长，营养要求不高，普通培养基：灰白色、湿润、隆起，边缘整齐的菌落。肠道鉴别培养基：乳糖发酵型的菌落 。弗劳地枸橼酸杆菌在SS平板上，因产生H2S可形成黑色中心的菌落。 弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌在麦康凯平板上的菌落 枸橼酸盐（）赖氨酸脱羧酶（）甲基红（）苯丙氨酸（）有特征性气味、能发酵利用甘露醇、山梨醇、甘露糖、阿拉伯糖、麦芽糖等多种糖醇类物质 种属鉴定枸橼酸杆菌种间鉴定表生化反应弗劳地穆利杨哥吉乐魏克曼无丙二酸盐法玛丽布拉吉库斯赛拉克雷登鸟氨酸脱羧酶-+丙二酸盐利用-+-+尿素水解VV(+)-+(+)VVV+卫矛醇发酵-+(+)-VV+-KCN生长+-+-蔗糖发酵+V(-)V-+-V

28、-D阿拉伯醇发酵-+-蜜二糖发酵+V-V-+(+)-+-第七节 克雷伯菌属和柔特勒菌属原克雷伯菌属有5个种，2个亚种肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、解鸟氨酸克雷伯菌、植生克雷伯菌、土生克雷伯菌肺炎克雷伯菌臭鼻亚种、肺炎克雷伯菌鼻硬结亚种现克雷伯菌属仅有2个种，2个亚种肺炎克雷伯菌臭鼻亚种、肺炎克雷伯菌鼻硬结亚种肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、有3个种归属于柔特勒菌属解鸟氨酸柔特勒菌、植生柔特勒菌、土生柔特勒菌分类临床意义 可引起典型的原发性肺炎，常见有肺炎、支气管炎、泌尿道和创伤感染，有时引起严重的败血症、脑膜炎、腹膜炎等 肺炎克雷伯菌臭鼻亚种可引起萎缩性鼻炎(臭鼻症)和鼻粘膜的化脓性感染 肺炎克雷伯

29、菌鼻硬结亚种常引起呼吸道粘膜、口咽部、鼻和鼻旁窦的感染，导致肉芽肿性病变和硬结形成形态和培养特征 形态：球杆菌排列：常端端成对排列特殊结构：无芽胞 无荚膜 无鞭毛肺炎克雷伯菌形态（革兰染色） 形态和培养特征 血琼脂上菌落较大，呈黏液状，以接种环挑取时易拉成丝在肠道培养基上呈不发酵乳糖小菌落在液体培养基内生长混浊、浓厚、可见菌膜，管底有粘性沉淀物 肺炎克雷伯菌在血平板上的菌落肺炎克雷伯菌在血平板和SS平板上的菌落形态肺炎克雷伯菌(粘液型菌落)肺炎克雷伯菌丝状粘连（麦康凯平板） 1例血培养的镜检与培养结果种属鉴定（共性）粘性菌落无动力赖氨酸（）能发酵利用多种糖醇类物质对羧苄西林和氨苄西林天然耐药细

30、菌形态呈球杆状，有多形性；在普通平板和血平板上生长可形成典型的粘液性菌落，有拉丝现象；无动力。这些特征有助于初步鉴定。荚膜肿胀试验阳性有助于细菌鉴定。鉴定要点肺炎克雷伯菌和柔特勒菌种间鉴定表生化反应肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌解鸟氨酸柔特勒菌植生柔特勒菌肺炎克雷伯菌臭鼻亚种肺炎克雷伯菌鼻硬结亚种土生柔特勒菌脲酶+-吲哚产生-+-(-)-鸟氨酸-+-(-)甲基红-(-)+VV-P+V+-+丙二酸盐+-+枸橼酸盐+V-V抗生素耐药性肺炎、产酸克雷伯菌能产生质粒介导的超广谱内酰胺酶(ESBLs)，其耐药性与大肠希氏菌相似。最近研究发现，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素也产生了耐药性。产ESBLs的肺炎克雷

31、伯菌2010年肺炎克雷伯菌的耐药率%产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌近年来，产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌增多以A类碳青酶烯酶为主，其中以KPC型多见。碳青霉烯酶的初筛及确证试验(Hodge试验)对检测KPC型酶敏感性、特异性均高，90%。初筛试验试验方法纸片扩散法肉汤微量稀释法抗菌药物浓度厄他培南10g或美罗培南10g厄他培南10g/ml或美罗培南10g/ml或亚胺培南10g/ml孵育条件352,16-18h352,16-20h结果厄他培南19-21mm美罗培南16-21mm厄他培南2g/ml或美罗培南2-4g/ml或亚胺培南2-4g/ml解释试验菌株出现上面列出的抑菌环直径提示可能产碳青霉烯酶，不管

32、是否为敏感结果。执行改良Hodge试验确证试验菌株出现上面列出的MIC值提示可能产碳青霉烯酶，不管是否为敏感结果。执行改良Hodge试验确证改良Hodge试验阳性对照阴性对照待测菌株对临床用药的提示Hodge试验阳性菌株提示： 此菌株被证明产碳青霉烯酶，用碳青霉烯类药物治疗，其临床疗效不确定。肠杆菌科碳青霉烯类折点已修正(MIC g/ml)药物 CLSI M100-S19 2010 CLSI M100-S20 2011 S I R S I R厄他培南=8=1亚胺培南=16=4美罗培南=16=4CLSI M100 -S21. 折点修正后的用药剂量厄他培南：1 g every 24 h亚胺培南：5

33、00 mg every 6 h or 1 g every 8 h美罗培南：1 g every 8 h第八节 肠杆菌属分类：现有13个种2个生物型原有7个种2个生物型产气肠杆菌阴沟肠杆菌杰高维肠杆菌坂崎肠杆菌泰洛肠杆菌（重新命名为癌生肠杆菌）中间肠杆菌聚团肠杆菌（现已归属于多源菌属）河生肠杆菌生物群1、河生肠杆菌生物群2、后增加7个菌阿氏肠杆菌何氏肠杆菌溶解肠杆菌超压肠杆菌克沃尼肠杆菌考伯肠杆菌帕瑞勒肠杆菌 临床意义 以 阴沟肠杆菌和产气肠杆菌最常见一般引起肠道外感染，如泌尿道、呼吸道和伤口感染亦可引起菌血症和脑膜炎该菌属细菌在使用三代头孢菌素等抗生素治疗时，可以诱导产生持续高产的AmpC酶，应

34、引起重视。 形态和培养特性形态：粗短杆菌特殊结构：有周身鞭毛，无芽胞，少数有荚膜阴沟肠杆菌形态（革兰染色）形态和培养特性营养要求不高血琼脂上形成大而湿润的粘液性菌落坂崎肠杆菌在肠道培养基上形成乳糖发酵型菌落阴沟肠杆菌在血平板上的菌落 坂崎肠杆菌在麦康凯平板上的菌落共同特征VP（）枸橼酸盐（）丙二酸盐（）H2S（）种属鉴定坂崎肠杆菌以及部分克沃尼肠杆菌和聚团多源菌菌株能产生黄色素，阴沟肠杆菌、产气肠杆菌对头孢菌素天然耐药，这些特性有助于细菌鉴别。 肠杆菌属种间生化反应鉴定见表鉴定要点肠杆菌属种见鉴定表生化反应产气杰高维帕瑞勒聚团河生，生物群1癌生阪崎何氏阴沟克沃尼中间考伯阿氏河生，生物群2溶解超

35、压赖氨酸脱羧酶+-山梨醇+-V-+VP试验+VV+-+七叶苷+V+-V+V+蜜二糖+VV+-+-+-+蔗糖+V+-+V+-+-精氨酸脱氢酶-+V+-+VV+-鸟氨酸脱羧酶+-V+-V+核糖醇+-V-鼠李糖+V+-+-甲基-D-葡萄糖苷+-V-+VV-+黄色素-V-+-V-抗生素耐药性阴沟肠杆菌能产生染色体介导的Bush 型内酰胺酶(AmpC酶)，也称诱导酶或C类头孢菌素酶。产AmpC酶菌株对三代头孢菌素、头霉素(头孢西丁)耐药，对四代头孢菌素(头孢吡肟)敏感，酶抑制剂不能抑制。产AmpC酶的阴沟肠杆菌ESBLs与AmpC酶的比较ESBLsAmpC产酶的细菌被酶抑制剂抑制三代头孢菌素四代头孢菌素

36、头霉素大肠埃希氏菌、肺炎雷伯菌克能耐药或敏感耐药或敏感敏感阴沟肠杆菌不能耐药敏感耐药ESBLs与AmpC酶药敏结果的比较2010年阴沟肠杆菌的耐药率%第十一节 沙雷菌属粘质沙雷菌粘质沙雷菌生物群1液化沙雷菌深红沙雷菌、芳香沙雷菌生物群1芳香沙雷菌生物群2无花果沙雷菌虫媒沙雷菌，普利毛斯沙雷菌居泉沙雷菌等。 分类（7个种和3个生物群）临床意义 粘质沙雷菌可引起肺炎、泌尿道感染、败血症，以及外科术后感染；液化沙雷菌可引起泌尿道和伤口感染芳香沙雷菌、无花果沙雷菌、深红沙雷菌等与呼吸道、伤口感染也有关。由于该菌属细菌在使用三代头孢菌素等抗生素治疗时，可以诱导产生持续高产的AmpC酶，表现为对多种抗生素

37、耐药，应引起重视。 形态和培养特性 革兰阴性小杆菌周身鞭毛，有动力无芽胞，有的菌种有荚膜 形态和培养特性 营养要求不高普通琼脂上形成不透明，白色、红色、或粉红色菌落产生色素有两种：灵菌红素和吡羧酸在肠道培养基上形成乳糖发酵型和不发酵型菌落在液体培养基中生长呈均匀混浊，并有薄膜形成，产生色素的菌株表面呈红色环，底部有灰色颗粒沉淀。 粘质沙雷菌在普通营养平板上的菌落粘质沙雷菌产色素的菌株在血平板和麦康凯平板上的菌落 种属鉴定可产生酯酶、明胶酶和DNA酶（居泉沙雷菌除外）能发酵甘露醇、甘露糖、海藻糖、麦芽糖等苯丙氨酸、尿素和硫化氢均为阴性该菌属中除液化沙雷菌群的群内鉴定以外，其他菌种均容易通过生化反

38、应相鉴别，商品化的细菌鉴定系统有较高的鉴定正确率。液化沙雷菌群内鉴定要依靠碳源同化试验。粘质沙雷菌，普利毛斯沙雷菌和深红沙雷菌能产生红色色素，芳香沙雷菌有特殊芳香气味有助于细菌种间鉴别。种间鉴别见表鉴定要点沙雷菌种间鉴别生化反应粘质沙雷菌粘质生物群1虫媒沙雷菌液化沙雷菌生物群芳香生物群1居泉沙雷菌普利毛斯沙雷菌芳香生物群2无花果沙雷菌深红沙雷菌L阿拉伯糖发酵-+D-山梨糖醇发酵+-+V+-鸟氨酸脱羧酶+V-+-甲基红(-)+(-)+VV(-)纤维二糖发酵-+-+VP+V+V-(+)+v+D-阿拉伯醇发酵-V-+-+(+)赖氨酸脱羧酶+V-+-+-V红色素VNA-+-+第十二节 变形杆菌属分类(

39、4个种)普通变形杆菌奇异变形杆菌产粘变形杆菌潘氏变形杆菌临床意义 尿道感染的主要致病菌之一与肾结石和膀胱结石的形成有关尿道感染易继发引起菌血症还常引起伤口、呼吸道等多种感染由变形杆菌造成的新生儿脐带感染可导致高度致死性菌血症和脑膜炎奇异变形杆菌亦是婴儿肠炎的病原菌之一。形态和培养特性 形态：杆状，有明显多形性，球状或丝状染色性：革兰染色阴性特殊结构：有周身鞭毛，无芽胞，无荚膜普通变形杆菌纯培养的镜下形态（革兰染色） 形态和培养特性 兼性厌氧营养要求不高在血平板和普通琼脂有迁徙生长现象产生色素有两种：灵菌红素和吡羧酸在肠道培养基上无迁徙生长现象，形成圆形、扁平、无色透明、不发酵乳糖的菌落在SS上

40、菌落中心呈黑色普通变形杆菌迁徙生长现象 普通变形杆菌在麦康凯平板上的菌落种属鉴定 该属的主要特征是迁徙生长现象，能迅速分解尿素，苯丙氨酸阳性。 符合肠杆菌科共同生化特征,在血平板和普通平板上有迁徙生长现象，即可鉴定为变形杆菌属。吲哚试验（），对氨苄西林耐药的菌株可鉴定为普通变形杆菌吲哚试验（）三个菌种（潘氏变形杆菌 、奇异变形杆菌和产粘变形杆菌 ）之间的鉴别可选用鸟氨酸脱羧酶、H2S和麦芽糖等3个试验。能产生硫化氢，在SS平板上形成黑色中心菌落。鉴定要点变形杆菌种间鉴定表生化反应奇异变形杆菌普通变形杆菌潘氏变形杆菌产粘变形杆菌吲哚-+-鸟氨酸脱羧酶+-V-PV-+与其他产硫化氢的肠杆菌细菌鉴别种