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文档简介

1、冠心病与ICD一级预防冠心病患者是SCD的重要人群Circulation. 2012;125:1043-1052SCD的病因总结SCD的病因80%为冠心病,15%为心肌病,其它疾病引发的SCD仅占5%,且死前均系心脏电活动紊乱研究已经证实下列情况为SCD的高危因素: (1)心肌梗死后EF35% (2)心肌梗死后室性早搏10次/h (3)曾经发生过心脏骤停或室速事件 (4)有SCD家族史 (5)扩张型心肌病伴心力衰竭 (6)离子通道病如LQTS、SQTS、Brugada综合征等药物优化治疗( OMT,optimal medical therapy)阿司匹林-阻滞剂ACEI/血管紧张素II受体拮抗

2、剂他汀类冠脉介入治疗(PCI)和冠脉旁路手术治疗(CABG)器械治疗-ICD冠心病患者预防SCD的主要方案药物优化治疗与SCD2130例急性心梗患者:1004例(47%)接受药物优化治疗1126例(53%)未接受药物优化治疗随访期:2.9年Am J Cardiol 2006;97:480 484急性心梗药物优化治疗Am J Cardiol 2006;97:480 484接受药物优化治疗的患者SCD发生风险 低于未接受患者(P0.001)生存率生存率生存率药物优化治疗组 (n=1004)非药物优化治疗组(n=1126)药物优化治疗与SCD德国Munich 和芬兰Oulu 研究(1996-2000

3、):n=2130例急性心梗后药物优化治疗: 阿司匹林/-阻滞剂/ACEI/ARB/他汀类结果:接受优化治疗猝死发生率=1.2%未接受优化治疗猝死发生率=3.6% (P0.01)结论:药物优化治疗降低急性心梗患者发生SCD的风险!血运重建对急性MI的作用机制急性心梗后早期血运重建能够挽救心肌细胞,预防左室重构,可能抑制心律失常的发生 早期血运重建能够改善LV功能,减少梗死面积,这可能与生存获益有关血运重建改善冠脉循环,减少缺血事件,可能会抑制心律失常的触发和神经内分泌系统的激活Long-term recovery of left ventricular function after primar

4、y angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2001;22:78590.Evolution of left ventricular ejection fraction and its relationship to infarct size after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007;50:14956.血运重建对LVEF和心功能的影响116例缺血性心肌病患者,伴有心衰症状(92%的患者有心梗史)经多巴酚丁胺负荷超声心动图检测心肌活性,分为2组: Gr

5、oup 1-Viable(n=55):心肌大部分存活 Group 2-Nonviable(n=61):心肌有限存活或无存活血运重建前、血运重建后9个月、血运重建后12月检测LVEF和 NYHA分级Am J Cardiol 2005;96:386 389血运重建后LVEF和心功能的改善取决于 保留的心肌活性Am J Cardiol 2005;96:386 389Viable组LVEF改善5%的患者比例显著大于Nonviable组Viable组NYHA改善的患者比例显著大于Nonviable组+:改善大于5%总结血运重建后,一般情况下LVEF的改善和NYHA分级的改善是相伴发生血运重建后LVEF和

6、心功能的改善取决于缺血后心肌活性如果心肌有限存活或无存活,血运重建对LVEF和NYHA的改善非常有限Am J Cardiol 2005;96:386 389血运重建与SCD:最新多中心研究结果Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7.试验设计30个研究机构对9756例PCI和CABG患者进行长期随访 PCI (n=6846) CABG (n=2910)平均随访时间 42.8个月Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7.SCD 总体发生率1.5%从长期随访结

7、果看,CABG患者SCD发生率显著高于PCI患者,PCI患者1,2,3,4 年SCD发生率分别为 0.6%,0.9%,1.2%,1.3%院内和长期临床结果SCD发生率Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7.血运重建后SCD发生率仍呈逐年增加趋势Cox比例风险模型分析多变量与SCD发生率相关性充血性心力衰竭,左室功能不全与SCD有相关性 (P3周EF 35%非持续性VTEP可诱发且药物治疗无效的VT心功能I III级(NYHA) Moss AJ. N Engl J Med, 19961.00.80.60.40.20.0012

8、345Probability of survivalConventionaltherapyDefibrillator死亡率降低54%MUSTT (Multicenter UnSustained Tachycardia Trial)入选标准冠心病EF 3 beats, 100 bpm)电生理检查诱发VT冠心病SCD与ICDBuxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-90.MADIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)入选标准:急性心肌梗塞 4周,LVEF 21岁平均随访 23

9、个月Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-II 试验8年随访结果冠心病SCD与ICD心脏性猝死一级预防试验中,血运重建患者占大多数MUSTT 66% (n=704)MADIT 71% (n=196)MADIT-II 77% (n=1232)ICD治疗的系统综述和荟萃分析入组的临床试验Europace (2010) 12, 15641570全因死亡比较:ICD vs 传统治疗Europace (2010) 12, 15641570心律失常死亡:ICD vs 传统治疗Europace (2010) 12, 15641570MADIT-II 亚组分

10、析血运重建后ICD的益处与时间相关Goldenberg I et al. JACC 2006;47:1811MADIT-II 病人(心梗后,EF0.3)n=1232过去接受CABG或PCIn=951入选距血运重建时间6月n=130760月n=41460月n=407随访2年血运重建时间越长的患者从ICD获得的生存获益更多总死亡心脏性猝死危险比(95%CI)P危险比(95%CI)PMADIT-II全组n=12320.70(0.530.92)0.010.37(0.230.58)0.001入选距血运重建时间6月(n=130)1.19(0.403.54)0.762.01(0.1822.22)0.576月

11、(n=821)0.64(0.450.90)0.010.34(0.190.61)0.001冠心病心脏性猝死的预防急性缺血ACS血运重建二级预防慢性心衰ICD或CRTD 血运重建?药物优化治疗药物优化治疗2012 ACC / AHA/HRS ICD 指南(SCD 一级预防)ICD I类建议:心肌梗死后40天,纽约心功能在II 级或 III 级,LVEF35% . EF值35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 .LVEF 30%, 纽约心功能I 级,心梗后40天,左室功能不良的患者 .陈旧性心梗,LVEF40%,非持续性室速,电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 . 总结冠心病是SCD发生最重要的病因药物优化治疗能显著降低SCD发生率最新大样本研究结果表明PCI治疗与SCD发生率无相关性,即血运重建无法改变SCD的发生风险ICD相对于传统药物治疗能显著降低SCD发生率ICD对于血运重建的患者依然显著降低SCD发生率经验分享

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