中医老年学课件：老年期抑郁症

1、第四节老年期抑郁症（Depression）老年期抑郁症【教学要求】掌握老年期抑郁症的病因病机、临床特点熟悉老年期抑郁症的诊断要点和辨证论治了解老年期抑郁症与阿尔茨海默病鉴别方法【概念】抑郁症（Depression）属于情感性精神障碍，是一组由与潜在的生物学异常有关的症状和体征所组成的症候群。只有抑郁心境发展到一定严重程度，具备这组综合征的基本特征，持续存在至少2周，且严重损害自身的社会职业功能，才能考虑诊断为抑郁症。抑郁症是老年人最常见的精神障碍之一。老年期抑郁症并非一个疾病单元，包括内源性抑郁症、反应性抑郁症、抑郁性神经症、继发性抑郁症、更年期抑郁症等。从发病时间看，既有老年期首发的抑郁症，

2、也有青壮年起病、反复发作延续至老年期的抑郁症。老年人中抑郁症的患病率很高，但目前国内外流行病学调查结果仍有很大差异，老年期重症抑郁症的患病率国内多在1%，国外多在2%。社区调查，国外65岁以上的老年期抑郁症的发病率为12%，国内北京地区60岁以上老年期抑郁症的患病率为1.57%。而社区中的老年期抑郁症病人中接受治疗的只有%。老年期抑郁症的病理机制很复杂，现代医学还不能解释所有的现象。目前较公认的解释有：与遗传关系密切，尤其双相性情感障碍比单相性精神障碍更具有基因性；与中枢去甲肾上腺素(NE)能低下相关联；与胆碱能一去甲肾上腺素能平衡有关，乙酞胆碱（Ach)与去甲肾上腺（NE）共同调整情绪状态。

3、在脑内，如果胆碱能活力相对高于去甲肾上腺素能活力，可能导致抑郁；中枢神经系统中5一羟色胺低下与抑郁症的发生密切相关；多巴胺（DA）学说，抑郁症的多巴胺能低下，尤其老年人，随着年龄的增加，中枢DA能日渐低下。中医对老年期抑郁症的论述可见于郁证。医学正传首先采用郁证这一病证名称，自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容，景岳全书、证治汇补、医门补要中对情志之郁有明确的描述。【病因病机】老年期抑郁症多为情志内伤，气机郁滞，脾肾两虚。初起多以情志抑郁，肝失疏泄，气滞为主；继之肝郁化火，肝胆火盛，郁火扰心；或气滞血瘀，阻痹心窍；或因优思伤脾，生湿化痰，痰气上扰为主要因素，多属实证；久病则由实转虚，

4、呈心脾俱虚，脾肾两虚之证。1.愤懑郁怒，肝气郁结2.优愁思虑，脾失健运3.情志过极，心失所养4.情志不遂，火盛伤阴【临床表现】老年期抑郁症，其临床表现除具有抑郁症的三大基本特征，即情感低落、思维迟缓及行为活动减少外，还有特有的临床表现特点：1.情感障碍症状的不典型性抑郁心境表现不典型，常出现焦虑，激惹不安，对外界事物兴趣淡漠，孤独感，自觉悲观和绝望。2.思维障碍和行为活动的迟钝思维活动迟缓及行为动作减少不如青年所患抑郁症明显，抑郁严重时出现行动迟缓，动作减少，寡言少语。3.认知功能减退严重病人表现注意力很难集中，记忆力明显衰退，学习新的东西十分困难，甚至生活起居也难以自理。仪表不整，头发蓬乱，

5、主动性差，表情惶惑，呆滞，很像真正的痴呆，但进一步检查无神经系统体征及高级皮层功能紊乱，无失语、失用及失认等，故称之为假性痴呆。4.意志和行为障碍轻者积极性和主动性下降，依赖性强；稍重时活动减少，回避社会交往，卧床时间增加；重者处于无欲无求状态，日常生活完全不能自理。对生活前景悲观失望，自杀观念强烈。5.症状躯体化小部分老年抑郁患者否认抑郁心境，主诉多为躯体症状，主要表现为躯体各部位的疼痛，及内脏功能性障碍的表现如腹部不适、便秘、喉部堵塞等，性质常不十分严重，找不到有关器质性疾病存在的依据。这类患者有学者称之为隐匿性抑郁症。6.睡眠障碍睡眠障碍十分常见，夜间不眠，干扰他人，易激怒，白天则无精打

6、彩，昏昏沉沉，忽睡忽醒。7.伴疑病症状约60%以上的老年抑郁症病人伴有此类症状，疑病内容可涉及身体的许多部位和器官，以消化和心血血管病症为多，过分担心自身健康，对医师的解释及客观检查所获得的阴性结果持怀疑态度。8.妄想性症状其妄想症状的内容以疑病、虚无、贫穷、罪恶、关系妄想为多见。这类妄想一般与患者的情绪抑郁相一致，也与患者的生活环境以及其对生活的态度有某些联系。【诊断】老年期抑郁症不是一个疾病单元，其诊断与青年时期各种抑郁症相似。仍以三大主症，情感低落、思维迟缓及行为活动减少为中心表现，在老年期发现的抑郁障碍，其共性有以下几点：1.存在抑郁情绪、兴趣丧失、心境低落，甚至有自杀的念头或行为。2

7、.抑郁症状出现一段时间后，立即出现精神衰退。3.病前多有诱发性生活事件，或者心情低落有明确起病时间。4.病后症状迅速发展，有的出现全面精神衰退、记忆力明显下降，重者出现类似痴呆的症状，理解力、判断力、计算力出现障碍。5.患者过分地注重其智能障碍并强调他的缺陷。6除抑郁情绪外，常伴焦虑不安及疑病倾向。7.既往史中曾有过抑郁的症状。8.缺乏高级皮层受损的证据。【鉴别诊断】一、阿尔茨海默病本病起病缓慢，进行性发展，临床表现以痴呆为主，抑郁情绪可有可无，且痴呆是全面的，不可逆转的。为数不少的老年抑郁症患者出现与痴呆相似的各种智能和认知功能障碍，常表现为淡漠、对外界反应迟钝、少言寡语、思维迟缓、计算力减

8、退、理解及判断能力下降等，为假性痴呆。此种假性痴呆可以随情绪加重而加重，随抑郁症的治愈而逆转，常显示强烈痛苦感，用抗抑郁剂治疗后有效。二、其他已知原因的痴呆有脑器质性受损证据，且痴呆出现在原发病之后，抑郁情绪可有可无，通过放射学检查，有助鉴别诊断。【治疗】一、辨证论治1.辨证要点老年期抑郁症主要病机为肝失疏泄、脾失运化、心神失养，气血阴阳失调而致脑髓与脏腑之气不相接续。病性为本虚标实，虚以气虚，阴阳不足为主，实以气滞、痰阻、血瘀为主。初起以实证为主，病久虚实夹杂多见。故应辨明受病脏腑与病理产物的关系。郁病的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。气郁、

9、血瘀、化火、痰结均属实；而心、脾、肝、肾的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。2.治疗要点理气解郁、畅达神机、移情易性是治疗本病的基本原则。对于实证，首应理气解郁，并需根据是否兼有火热、血瘀、痰结等而分别采用降火、活血、祛痰等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血、阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。本病一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。除药物治疗外，精神治疗对本病有极为重要的作用。解除致病原因，使病人

10、正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁病好转、痊愈。3.分证论治（1）肝郁气滞症状：多愁善感，悲观厌世，情绪不稳，唉声叹气，失眠多梦；精神抑郁，沉默不语，善怒易哭，时时太息，胸胁胀闷，脘闷暖气，不思饮食，大便不调，腹胀痛泻，身倦纳呆，舌质淡，舌苔薄白或腻，脉弦。治法：疏肝解郁，行气导滞。方药：柴胡疏肝散加减。（2）气郁化火症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：丹桅逍遥散加减（3）痰气郁结症状：精神抑郁，表情淡漠，沉默寡言，出言无序，或喃喃自语，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，胸部闷

11、塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌红苔腻而白，脉弦滑。治法：理气解郁，化痰醒神。方药：顺气导痰汤加减（4）肝郁血瘀症状：情绪抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，思维联想缓慢，有自杀观点或行为；面色晦暗，胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，胁肋胀痛，妇女闭经，舌质紫暗有瘀点，苔白，脉沉弦或涩。治法：疏肝理气解郁，活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减（5）心脾两虚症状：神思恍惚，多思善疑，失眠健忘，兴趣缺乏，魂梦颠倒，善悲易哭，心悸胆怯易惊，头晕神疲，倦怠乏力。面色淡白不华，食少腹胀便溏，舌淡苔薄白或腻，脉沉细无力。治法：健脾养心，调节气机，补益气血。方药：归脾汤加减（6）气阴两虚症状：

12、久治不愈，或偏于气虚，见神志恍惚，肢冷，纳少便溏，腰酸，阳痿遗精，妇女带下清稀，舌胖淡或有齿痕，苔白，脉沉细。或偏于阴虚，精神委靡，情绪低沉，嗜卧少动，或心烦惊恐，多言善惊，心烦易怒，躁扰不寐，面红形瘦，口干舌燥，舌红少苔或无苔，脉沉细而数。治法：益气养阴。方药：四君子汤送服大补阴丸（7）肝肾阴虚症状：忧愁不解，悲观厌世，情绪不宁，焦虑不安，烦躁易怒，少寝多梦，头晕腰痛；烘热自汗，眩晕，心悸耳鸣，目干畏光，视物不明，或头痛且胀，面红目赤，面容苍老，妇女月经不调或停止，性欲减低，舌干红或暗，苔薄，脉弦细或数、尺弱。治法：滋养阴精，补益肝肾。方药：滋水清肝饮加减药用生地黄、山茱萸、茯苓、当归、山药

13、、丹皮、泽泻、白芍、柴胡、山桅、酸枣仁等。 二、针灸治疗电针百会印堂穴取百会、印堂两穴，羟采用电针治疗仪，电量调到8 - 9mA，频率80-100次分，使患者感到舒适而穴位局部皮肤肌肉轻微抽动为度。每日治疗一次，每次1小时，6周为一个疗程。适用于抑郁症患者。使用电针对焦虑、躯体症候群与认知障碍症候群及反应性抑郁症疗效好，副作用少。三、西医治疗1三环类抗抑郁剂（TCA）三环抗抑郁剂有丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平、去甲丙咪嗦、去甲替林等。老年患者的服药剂量以1/3一1/2普通剂量为宜。应从小剂量开始。明显心脏、血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大者禁用。2.四环类抗抑郁剂四环类药物有麦普替林、

14、米安舍林等。治疗也宜从小剂量开始。四环类的麦普替林作用为选择性地抑制去甲肾上腺素再摄取，米安舍林主要对突触前a肾上腺受体有拮抗作用。应用中应注意药物所致的中枢性及外周性的抗胆碱作用，如口干、便秘、尿潴留和视力模糊等。3.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有盐酸氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。舍曲林的疗效接近三环抗抑郁剂，但副反应小，有学者认为是治疗老年期抑郁的首选药物。.电休克治疗许多临床经验证实电休克治疗对抑郁症有肯定疗效，特别是严重的抑郁症。但对老年病人则应慎重选择，应考虑老年人的躯体健康情况。.心理治疗对解除焦虑抑郁情绪，树立治疗信心，安排好当前生活，改善家庭成员间的关系起到重要作用。【转归与预后】本病早期诊断治疗无误，可以痊愈，如屡遇七情内伤，则易反复。若失治、治之不当，不但转成慢性，且可加重，预后亦差。肝气郁结、气滞血瘀、痰气郁阻等实证，病久之后，若损伤心脾，气血不足，则可转化为心脾两虚或心阴亏虚；若损及肝肾，阴精亏虚，则转化为肝肾阴虚的证候。气郁化火证，由于火热伤阴多转化为阴虚火旺。本证中的虚证，可以由实证病久转化而来，也可以由精神因素耗伤脏腑的气血阴精，而在发病初起即出现明显的虚证。病程较长的患者，亦出现虚实互