南宁市环境保护专项资金项目申请表

1、南宁市环环境保护护专项资资金项目目申请表表项 目 名 称： 项目单位位名称： (公章章)项目单位位所在地地： （区区） 填 报 日 期： 年 月 日日南宁市财财 政政 局局南宁市环环境保护护局二七七年项目申报报机构基基本情况况机构名称称注册时间间机构法人人代码通讯地址址邮政编码码隶属关系系1、地方方 22、自治治区 厅(局局、总公公司) 3、中央 部(局、总总公司)机构住所所代码所处的区区域流域域及环境境功能区区法定代表表人姓名电话手机传真E-maail联系人姓名电话手机传真E-maail机构注册册类型行业代码码职工总数数技术人员员数 高新技术术企业 是 否开户银行行银行帐号号银行信用用等级资

2、产总额额上缴税金金销售收入入税后利润润主要产品品、生产能力力、生产技术术IS01140001 认证情情况清洁生产产审计情情况曾经申请请中央或或地方环环保专项项资金的的情况项目基本本情况(项目单单位根据据可行性性研究报报告填写写)项目申报报理由项目预期期效益经济效益益社会效益益环境效益益（污染染物削减减量）建设规模模工艺流流程关键技术术及来源源主要建（构）筑筑物名称称主要技术术经济指指标项目总投投资及其其构成资金来源源自筹 万万元银行贷款款万元贷款利息息 万元其他 万万元申请资金金类型和和金额拨款补助助 万万元贷款贴息息万元占利息总总额比例例 %以奖代补补万元开工时间间预计竣工工时间项目进度度安

3、排可行性研研究报告告编制单单位及资资质级别别可行性研研究报告告批复单位位及时间间可行性研研究报告告主要结结论环境影响响评价报报告编制制单位及及资质级级别环境影响响评价报报告批复复单位及及时间环境影响响评价主主要结论论信贷部门门意见（申请贷贷款贴息息的机构构填写）贷款审批批银行意意见 (单位位公章) 年年 月月 日日保证与承承诺(项目单单位填写写)1、申请请书提供供的材料料真实、可靠，不存在在知识产产权等争争议；2、优先先提供本本项目实实施所必必须的工工作条件件、人力力资源和和物质保保障，采采取一切切措施确确保项目目进度和和达到预预期目标标和技术术经济指指标；3、拟申申请的专专项补助助资金额额度

4、不能能得到完完全批准准，其差差额部分分由本单单位筹集集解决，项目指指标不得得下降；4、严格格按照项项目经费费预算管管理项目目资金，按照专专项资金金和配套套资金的的使用要要求执行行，确保保自筹经经费和银银行贷款款按时到到位和使使用；5、严格格管理项项目，任任何情况况下均不不因人员员变动等等原因而而影响项项目指标标和目标标完成；6、积极极协调各各方关系系，及时时报送项项目进度度报告，按期完完成项目目竣工验验收；7、同意意市财政局、环保局局在政务务公告和和对外宣宣传中使使用本项项目的基基本信息息；8、项目目若遇重重大变动动，应及及时向市市财政局局、环保保局提交交书面报报告，经经批准后后实施；9、其它它需要说说明的情情况（请请另页叙述述）：单位负责责人（签签字）： （单单位公章章） 年 月月 日日项目审核核情况(政府主主管部门门填写)环境保护护部门意意见主要污染染物排放放总量及及达标排排放情况况目前主要要环境保护措施施近三年排排污费交纳情况况200 年年200 年年200 年年 万元元 万元元 万元元有无重大大环境违违法行为为 (负负责人签签字或盖盖章) (单位公公章) 年 月 日 财政部部门意见 (负负责人签签字或盖盖章) (单位公公章) 年 月 日附：比例例尺不小小于1：500000的的项目地地理位置置图注：表内