危险化学品建设项目安全许可申请书

1、PAGE PAGE 19申请日期期：申请编编号：危险化学学品建设设项目安安全许可可申请书书（试行）项目名名称申请事项项申请单位位经 办 人联系电话话填写日期期国家安全全生产监监督管理理总局编编制填写说明明一、本申申请书封封面中的的 “申请日日期”、“申请编编号”，由负负责实施施危险化化学品生生产、储储存建设设项目(以下简简称建设设项目)安全许许可的安安全生产产监督管管理部门门（以下下简称实实施部门门）受理理人填写写；本申申请书的的其他内内容，由由申请单单位的人人员填写写。二、本申申请书可可以用钢钢笔、签签字笔填填写，字字迹要清清晰、工工整；也也可以用用打印机机打印四四号字文文本，但但“负责人人

2、签字”必须由由本人用用钢笔、签字笔笔签署姓姓名。三、本申申请书“申请单单位”是指危险化化学品建建设项目目安全许许可实施施办法（安全全监管总总局令第第8号）规定的的建设单单位，“建设项项目所在在单位”是指“申请单单位”依法设设立的分分支机构构。四、本申申请书封封面中，“项目名名称”栏，填填写需要要政府或或者投资资主管部部门审批批或者核核准、备备案的建建设项目目名称；“申请事事项”栏，分分别填写写申请建建设项目目设立和和安全设设施设计计、投入入生产（使用）等3个个阶段的的安全许许可事项项，即分分别填写写设立审审查和安安全设施施设计审审查、竣竣工验收收；“申请单单位”栏，填填写申请请单位“企业法法人

3、营业业执照”或者“营业执执照”、“企业名名称预先先核准通通知书”上的企企业名称称。五、本申申请书“申请单单位”和“建设项项目所在在单位”栏目中中的“名称”和“地址”，分别别填写申申请单位位和建设设项目所所在单位位“企业法法人营业业执照”或者“营业执执照”、“企业名名称预先先核准通通知书”上的企企业名称称和企业业住所。未设立立分支机机构的申申请单位位，仅填填写“申请单单位”栏的内内容。六、本申申请书“申请单单位”和“建设项项目所在在单位”栏中的的“经济类类型”，按照照国家统统计局和和原国家家工商行行政管理理局关关于划分分企业登登记注册册类型的的规定（国统统字1199882000号），填写写企业登

4、记记注册类类型。七、本申申请书“建设项项目可行行性研究究单位”栏，仅仅在申请请建设项项目设立立审查时时填写。其中，“单位名名称”和“通讯地地址”栏，分分别填写写承担该该建设项项目可行行性研究究的单位位“企业法法人营业业执照”上的企企业名称称和住所所；“经济类类型”栏，填填写内容容同“六”。八、本申申请书“建设项项目安全全评价单单位”栏，在在申请建建设项目目设立审审查和建建设项目目安全设设施竣工工验收时时填写。其中，“单位名名称”和“通讯地地址”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全评价的的单位“企业法法人营业业执照”上的企企业名称称和住所所；“经济类类型”栏，填填写内容容同“六”；“资质级级

5、别”和“资质证证书编号号”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全评价的的单位取取得的“安全评评价资质质证书”上的级级别和编编号。九、本申申请书“建设项项目安全全设施设设计单位位”栏，仅仅在申请请建设项项目安全全设施设设计审查查时填写写。其中中，“单位名名称”和“通讯地地址”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全设施设设计的单单位“企业法法人营业业执照”上的企企业名称称和住所所；“经济类类型”栏，填填写内容容同“六”；“资质级级别”、“经营范范围”和“资质证证书编号号”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全设施设设计的单单位取得得的“设计资资质证书书”上的级级别、设设计范围围和编号号。十、

6、本申申请书“建设项项目安全全设施施施工单位位”栏，仅仅在申请请建设项项目安全全设施竣竣工验收收时填写写。其中中，“单位名名称”和“通讯地地址”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全设施施施工的单单位“企业法法人营业业执照”上的企企业名称称和住所所；“经济类类型”栏，填填写内容容同“六”；“资质级级别”、“经营范范围”和“资质证证书编号号”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全设施施施工的单单位取得得的“施工资资质证书书”上的级级别、施施工范围围和编号号。十一、本本申请书书“项目类类型”栏，按按照下列列分类进进行多项项选择性性填写：新建危危险化学学品生产产项目；新建危危险化学学品储存存项目；

7、改建危危险化学学品生产产项目；改建危危险化学学品储存存项目；扩建危危险化学学品生产产项目；扩建危危险化学学品储存存项目。十二、本本申请书书“建设地地址”栏，填填写建设设项目在在其所在在地行政政区划中中的位置置。十三、本本申请书书“建设项项目安全全许可意意见书文文号”栏，在申申请建设设项目安安全设施施设计审审查时，填写该该建设项项目设立立安全审审查后实实施部门门向申请请单位出出具的建建设项目目安全许许可意见见书的文文件编号号；在申申请建设设项目安安全设施施竣工验验收时，填写该该建设项项目设立立安全设设施设计计审查后后实施部部门向申申请单位位出具的的建设项项目安全全许可意意见书的的文件编编号。十四

8、、本本申请书书“总投资资”和“安全投投资”栏，在在申请建建设项目目设立审审查时，分别填填写建设设项目可可行性研研究中估估算的总总投资金金额和安安全设施施投资金金额；在在申请建建设项目目安全设设施设计计审查时时，分别别填写建建设项目目设计“投资概概算”中的总投投资金额额和安全全设施投投资金额额；在申申请建设设项目安安全设施施竣工验验收时，“投资决决算”和“安全设设施投资资额”栏，分分别填写写建设项项目竣工工后决算算的总投投资金额额和安全全设施投投资金额额。十五、本本申请书书“建设项项目生产产区周边边状况”和“建设项项目储存存区周边边状况”栏，不不在现有有企业生生产区或或者储存存区内的的建设项项目

9、，仅仅填写外外部情况况；危险险化学品品储存建建设项目目，仅填填写建设设项目储储存区周周边状况况。十六、本本申请书书“生产或或者储存存装置设设施情况况”中的“工艺技技术简述述及来源源”栏，填填写通用用的化工工专业术术语和该该技术开开发单位位的名称称；“主要设设备名称称及来源源”栏，填填写组成成装置或或者设施施的塔、釜、槽槽、泵、罐、炉炉、压缩缩机、换换热器、电机等等和制造造企业名名称。十七、本本申请书书“辅助工工程情况况”，填写写为实现现危险化化学品生生产、储储存的水水、电、气等辅辅助工程程的情况况。十八、本本申请书书“可能发发生的危危险化学学品事故故应急救救援措施施”栏，在在申请建建设项目目设

10、立审审查和申申请建设设项目安安全设施施设计审审查时填填写相应应的内容容。十九、本本申请书书“管理和和技术人人员配备备情况”、“安全管管理制度度”和“建设项项目试生生产（使使用）情情况”栏，仅仅在申请请建设项项目安全全设施竣竣工验收收时填写写相应的的内容。二十、本本申请书书设置的的栏目尺尺寸，不不能满足足填写内内容的需需要时，可自行行设置栏栏目尺寸寸，但不不能改变变表格外外边距的的尺寸；本申请请书设置置的栏目目中表格格数量不不能满足足填写内内容的需需要时，可自行行设置续续表，格格式和内内容要求求应与本本申请书书的表格格一致；申请单单位在填填写申请请书时，申请书书封面不不编制页页码，其其他重新新编

11、制申申请书的的自然页页码。申请单位位名称地址邮政编码码电子邮箱箱经济类型型联系电话话传真电话话法定代表表人安全生产产负责人人申请单位位意见：主要负责责人：（签字）（加加盖公章章处）年月日建设项目目所在单单位名称地址邮政编码码电子邮箱箱经济类型型联系电话话传真电话话主要负责责人安全生产产负责人人建设单位位意见：主要负责责人：（签字）（加加盖公章章处）年月日建设项目目可行性性研究单单位单位名称称通讯地址址经济类型型联系电话话邮政编码码法定代表表人项目负责责人单位简介介：建设项目目安全评评价单位位单位名称称通讯地址址经济类型型联系电话话邮政编码码资质级别别资质证书书编号法定代表表人项目负责责人单位简

12、介介：建设项目目安全设设施设计计单位单位名称称通讯地址址经济类型型联系电话话邮政编码码资质级别别经营范围围证书编号号法定代表表人项目负责责人单位简介介：建设项目目安全设设施施工工单位单位名称称通讯地址址经济类型型联系电话话邮政编码码资质级别别经营范围围证书编号号法定代表表人项目负责责人单位简介介：项目类型型 建设地址址 建设项目目安全许许可意见见书文号号总投资万元安全投资资万元技术及来来源简介介： 工艺流程程简介： 建设项目目生产区区周边状状况内部外部建设项目目储存区区周边状状况内部外部序号项目生产或者储存装置设施情况装置设施施名称拟设计能力物料名称产品名称工艺技术术简述及及来源主要设备备名称及及来源备注序号项目辅助工程程情况工程名称拟设计能能力或者者负荷介质或者者物料来源主要设备备名称及及来源备注序号项目生产储存涉及的危险化学品基本理化性能指标品名燃