近年国内医院感染案例启示及暴发报告课件

1、院感暴发报告及处置一、医院感染事件通报二、预防医院感染的意义三、控制措施主要内容一、医院感染事件通报在临川区第一人民医院10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。”【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长

2、的治疗过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。 感染后千疮百孔的手术切口谷饶中心卫生院18名的剖官产患者发生手术切口感染【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内

3、感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4、深圳市惠泽公司JL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关

4、人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万。深圳连环院内感染事件温州15人因针灸感染分支杆菌【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊疗器械消毒存在问题，基本确

5、定患者感染的是结核分枝杆菌。山西省某医院血液透析感染丙肝【事件回顾】2008年 山西省卫生厅2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝，随后经调查发现，有47名患者在该医院进行血液透析后，20名患者丙肝抗体阳性。这20名患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。【深度分析】两所医院均违反了医院感染管理办法及血液透析器复用操作规范，缺失有关规章制度，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。两医院均重复使用一次性血液透析器，其中一所医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。另外医院对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，

6、消毒方法不正确，存在诸多交叉感染的隐患。【事件追踪】医院血液透析室停业整顿，撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分；血透室主任、护士长等相关责任人被免职。天津市蓟县5名新生儿死亡【事件回放】2009年3月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内感染发生败血症，造成5名患儿死亡。【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染

7、控制的要求，不能保证手术安全。【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。西安交大附院8名新生儿死亡事件【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡。【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新

8、生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。连云港5例新生儿医院感染事件【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认为是一起严重的院内感染事件。【深度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不

9、健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。安徽省某医院新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发【事件回放】1993年34月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。【调查分析】经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能

10、性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒【事件回放】1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器

11、官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。【深度分析】从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一。其他新生儿感染事件：1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌群十三型的暴发流行，致使2

12、6名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立医院在为名患者进行白内障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对名患者的单眼眼球进行了摘除。【调查分析

13、】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。对违规行医、情节严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并在全市卫生系统通报，不得继续行医。 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。 消毒设施没有达到国家规范

14、要求，所用医疗用品清洗不规范等等。 该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏！德惠市某医院多人因输血感染艾滋病【事件回放】2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。【深度分析】造成这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。黑龙江某医院因输血致19人感染艾滋病【事件回放】2004年，黑龙江

15、某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！【事件追踪】16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后12天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。1996年上半年，

16、常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。还有很多。淮南丙肝事件属“严重医院感染”医院感染暴发从这些案例你会想到什么？ 对照上述案例深思！医院感染管理工作中存在的隐患:例如:医护人员感染防控意识需强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作

17、流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度成为摆设.医院感染随时可以发生!试想一下，患者的医疗环境是否安全？ 这样我们能否过得安稳？事件发生原因分析发生多起医院感染的共性问题（一）不重视医院感染和医疗安全 认识不足，重视不够，人员意识淡薄（二）规章制度和工作规范不健全，不科学 缺失、陈旧（三）监测、手卫生、清洗消毒隔离等医院 感染防控措施执行不力，落实不够事件发生原因分析（四）医务人员医院感染防控和医疗安 全意识不全（五）卫生行政部门存在不到位，存在 漏洞事件发生处理情况全国通报批评免去院长或主管副院长职务撤销相关科室负责人职务巨额经济赔偿诸多的事件告诉我们医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗

18、器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！二、预防医院感染的意义提高治疗与手术的成功率减少病人痛苦提高床位周转率减轻医疗护理工作负担减少社会和个人经济负担保障医疗安全，提高医疗质量全球医院感染状况部分国家医院感染率 美国:5% 英国:7.5% 日本:5.8% 中国:9.7%经济损失:美国报道医院感染至少增加医疗费用40亿美元;我国多家医院对医院感染的研究:平均每例增加:医疗经费24003200元 住院日约1518天每年住院人数约5000万,医院感染率为9.7%,即485万左右人发生医院感染,费用增加约达150亿人民币。三、控

19、制措施 发生医院感染暴发或流行趋势时,临床科室应采取哪些控制措施? 最佳答案隔离病人，积极对症治疗，做好自我保护，杜绝疫情漫延，按照突发公共卫生事件暴发处置规范要求上报相关部门。（一）定义医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。（二）医院感染暴发确认标准操作规程首先确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体

20、，则应查清该病原体是污染还是定植。如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期)还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现)。如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。(1)医院感染发病例数为3例或4例，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳 (PFGE)检测其同源性，如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，应按医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。(2)医院感染发病例数为3例或4例，

21、但未能培养出病原体，则只能定义为疑似医院感染暴发。(3)医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报，具体报告流程见医院感染暴发报告标准操作规程。（三）医院感染暴发报告标准操作规程 医院应将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系。确保医院感染监测信息报告及时、有效。 医院应在信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。 医院应按照相关规范要求配备数量适宜的感染专职人员，确保医院感染监测工作有序开展。医院感染管理部门应结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发信息。（四）医院内部报告

22、系统临床微生物实验室短期内(视疾病潜伏期而定)发现某部门2名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。临床部门短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于l2h内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24h内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24 h内上报至卫生部。 (1)5例以上医院感染暴发。 (2)由于医院感染暴发直接导致患者死 亡。 (3)由于医院感染暴发导致3人以上人 身损害后果。（五）医院感染暴发处置标准操作规程医院感染管理部门接到发生医院感染聚集性事件的