危重新生儿的护理与管理课件

1、危重新生儿的护理与管理田青NICU的发展概况原始期 雏形期40年代以前4050年代欧美国家已有新生儿治疗服务无特殊组织或机构欧美国家开始建立早产儿中心NICU有了基本雏形NICU的发展概况意识增强期转变期60年代70年代逐渐认识到医疗单位对提高早产儿存活率的重要性建立床位，少量的医护人员美国妇产科学会发表争取改善妊娠预后NICU开始壮大，开始成立三级医疗机构NICU的基本组建NICU病房与床单元的设置 室温2426，湿度5565%，分三个等级护理区加强护理区 612张床为宜，主张集中式安排。另设12间隔离病区供特殊使用。抢救床位应具备的基本设施：暖箱或辐射台、监护仪、呼吸机、负压吸引器、测氧仪

2、、输液泵、复苏用具等。每抢救单位占地面积1012m 中间护理区 又称恢复区，当危重新生儿经抢救好转后转入本室继续治疗床间距6090cm辅助房间包括医、护办公室、治疗室、仪器室、家属接待室等NICU区域配置早产儿抢救室 护士站早产儿恢复室 医生办公室足月儿抢救室 配奶间足月儿恢复室 洗澡间温馨病房 治疗室NICU护理人力管理NICU护士与患儿之比不低于1.51.8:1NICU80%护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训经历护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务要求NICU护理人力管理NICU护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用NICU护士应熟练掌握

3、高危新生儿和早产儿护理、PICC维护技术等专科护理技术、危重新生儿的护理与管理NICU日常护理NICU抢救的准备危重新生儿监护项目及处理针对影响NICU死亡率的因素的护理对策人性化的护理管理NICU的日常护理做好喂养工作：选择适当喂养方式经口喂养：妊娠周数达34周、体重达1500g以上、且有协调的吸允反射的早产儿、胃管喂养：适用于无法吸允及吞咽、妊娠周数小于32周或用奶嘴喂食易疲劳的早产儿。每次鼻饲前还应检查胃内的残乳量：体重1200g者为1-2ml，体重在1200-1500g者为2-3ml，体重在1500-2000g者为3-4ml经幽门喂养：适用于严重的胃食道反流/吸入；胃动力差伴有大量胃内

4、残留者、容易有肠穿孔、肠狭窄、腹胀、腹膜炎和营养素吸收障碍。目前已不推荐常规使用 持续喂养采取微量泵通过鼻饲管持续均匀泵入奶液，提高喂奶量，减少吐奶，每4小时更换奶液和所用的耗材，管路必须要有明显的标识缺点：喂养不耐受、胃潴留的发生率高、达到完全经口喂养的时间较长和生长速率较慢早产儿喂养不耐受的判断标准呕吐、腹胀；胃残余被胆汁污染；胃残余量超过上次喂养量的 ；大便潜血阳性；大便稀薄；呼吸暂停或心跳过缓的发生明显增加；奶量不增或减少，体重不增。以上都是早产儿喂养不耐受的症状。 早产儿喂养不耐受的原因 1.胃肠道动力不成熟：胃肠蠕动弱，早产儿胃肠动力不成熟，胃肠蠕动往往很弱。 胎龄小于31周的早产

5、儿，小肠蠕动幅度低，收缩无规律，几乎没有推进性活动，只有随着胎龄的增加、胃肠功能的成熟，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，才能将食物向下推动。2.早产儿消化酶类分泌少，且活性低，对于营养素蛋白、脂肪、糖的吸收和消化有一定影响。3.胃容量很小及胃食管返流：早产儿胃窦和十二指肠动力也不成熟，两者之间缺乏协调的活动；因此，早产儿胃的排空慢，更易发生胃食管返流。4.肠道免疫功能差：正常胃肠道具有一定的免疫功能，可以防止细菌侵入，早产儿胃酸低、肠黏膜渗透性高、肠道抗体能力弱，因此早产儿容易发生感染及坏死性小肠结肠炎。5.疾病与治疗的因素：早产儿感染性疾病的发生率与体重、胎龄相关，体重低、胎龄小，感染性疾病

6、的发生率高。在医源因素中，使用激素、气管插管、留置胃管等，均可导致早产儿感染性疾病发生率增高。新生儿窒息造成心血管、神经、消化和泌尿系统损害，出现胃潴留、应激性溃疡、腹胀、便秘等胃肠道紊乱，使喂养困难发生率高。 早产儿喂养不耐受的护理对策1.保暖；为早产儿保暖是治疗喂养不耐受的有效途径。由于早产儿体温调节困难，因此对温度、湿度的要求非常高。我院早产儿现首选暖箱保暖 2.喂养喂养原则：尽早开始喂养，1000g，病情稳定，生后12小时内喂养。2-3周达到全肠道喂养 。34周或体重34w无喂养禁忌症、病情稳定、R60次/分、吸吮、吞咽功能较好者，可用滴管或奶瓶经口喂养。奶瓶喂养应选择合适的奶嘴防呛奶

7、，以奶瓶倒置不流奶为宜，使奶液充满奶头，避免吸入过多的空气，喂奶后置右侧卧位，以促进胃排空，减少呕吐时吸入的机会。喂奶后几分钟内要加强巡视，防止意外发生。32w,或吸吮和吞咽功能不全，因疾病或治疗因素不能经奶瓶喂养可用鼻饲喂养。 NICU的日常护理做好喂养工作监测是重点常规监测：体温、呼吸、肤色、喂养、肌张力及有无惊厥等机械性：包括体位（有无胃食道反流）、喂养管的位置、口鼻腔护理胃肠道：包括胃残留量、有无呕吐、腹胀、腹围及大便情况。警惕NEC的发生代谢：包括液体入量、热卡和蛋白质摄入、尿量、尿比重、血糖、电解质、血气、肝肾功、血常规生长参数：包括体重、身长、头围 NICU抢救的准备工作抢救辐射

8、台氧气及负压吸引设备心电监护仪、呼吸机抢救药品、物品、婴儿包被、尿裤的预热危重新生儿护理项目及处理高危因素监护项目处理措施早产T P R SpO2 Bp 黄疸 体重保暖 保持呼吸道通畅 氧疗 光疗 保护性隔离 延迟开奶 静脉营养窒息T P R SpO2 Bp瞳孔 肤色 肌张力 神经反射 前囟 惊厥保暖 保持呼吸道通畅 氧疗 开放静脉通路 延迟开奶 静脉营养巨大儿血糖 惊厥 肌张力 黄疸早开奶或静脉输葡萄糖 及时完成头颅B超 X线检查以便发现产伤SGA(小于胎龄儿)血糖 畸形保暖 合理喂养 静脉营养 监测体重 完善遗传学检查 危重新生儿监护项目及处理早产儿氧疗 给氧方式： 头罩吸氧或鼻导管吸氧

9、鼻旁吸氧、氧帐吸氧 机械通气cpAp：表现重度呼吸窒息，FiO2 0.5时，PaO250mmHg，PCO260mmHg或其他通气指征危重新生儿护理项目及处理早产儿氧疗注意事项履行告知眼底筛查标准：出生体重2000g和或胎龄34周的早产儿和低体重儿应在出生后46周或矫正胎龄32周开始进行ROP筛查，至周边视网膜血管化降低NICU死亡率的护理对策加强医院内感染的预防和控制随着重症医学的发展，危重新生儿的存活率在不断提高但院内感染也呈上升趋势（0.5-1.7%&20-56%）早产儿打达19.3%-25.9%。并构成对住院患儿的严重威胁；已成为早产儿或极低出生体重儿后期死亡的主要原因院内感染是所有NI

10、CU面临主要问题新生儿院内感染特点容易暴发流行根据现有的资料来看，我国发生的医院感染流行事件中有半数以上发生在产科及儿科新生儿室，尤其是病毒感染不容易早期发现新生儿的感染早期表现非特异性化验检查出现变化所需时间相对较长病死率高细菌感染（肺炎克雷伯-达46.9%，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，沙门氏菌等）病毒感染（柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒）真菌新生儿院内感染的高危因素内在因素 外在因素免疫屏障 静脉内置管生物屏障 全肠外营养胎龄和出生体重 机械通气病情严重程度 NICU环境加强以院内感染的预防和控制NICU消毒隔离措施（四大环节）工作人员NICU病室患儿自身医疗器械NICU消毒隔离措施提高洗手

11、依从性的措施创造便利条件，减少手卫生时间重点位置张贴警示标语，如暖箱加强教育培训和检查加强外科室工作人员手卫生的督导研究表明：洗手率48-60%，感染率16.9-9.9%NICU院内感染预防控制加强手卫生的有效性选用有针对性的手消剂：3M面洗手消毒手液（0.55%洗必泰；77%乙醇）有报道认为75%的酒精棉球擦手可使肺炎克雷伯菌的定值率由21.5%下降至3.25%规范化标准化的洗手流程NICU院内感染预防控制加强重点环节的重点监控监护仪、呼吸机消音键及旋钮：每日250mg/L清洗消毒剂擦拭仪器表面；q6h酒精棉球擦拭 各种旋钮血压导线及袖带：一人一用；每日4次酒精棉球擦拭监护仪导线：用一次性的

12、病例、护理文件夹、电脑键盘：每日75%酒精擦拭NICU院内感染预防控制加强对奶具的消毒与管理奶嘴彻底清洗后煮沸消毒30分钟奶瓶送至营养室清洗并高温消毒奶瓶、奶嘴存在病房干燥柜中，并定期干燥每日对干燥柜进行擦拭消毒每季度定期对奶具进行消毒效果监测NICU院内感染预防控制加强对暖箱的消毒与管理严格掌握入住适应症每日对暖箱进行清洁每月更换空气净化材料每7天对暖箱进行终末消毒每季度对暖箱表面、暖箱水槽、进行消毒效果监测美国完成一项有6个NICU参加的为期两年的多中心研究证实：1、按规范化标准洗手2、严格控制抗生素的使用3、缩短中心静脉导管留置和脂肪乳及使用时间4、减少经皮穿刺等有创操作5、保护早产儿皮肤是降