中西医结合的诊断

1、多囊囊卵巢综综合征( ppolyycyssticc ovvaryy syyndrromee, PPCOSS)是目前前临床常常见难治治性妇科科疾病。约占育育龄妇女女5%10%，闭经经病例中中25%是由本本病引起起。PCOOS患者发发生2型糖尿尿病、高高血压、高脂血血症、动动脉粥样样硬化、心肌梗梗死，以以及妊娠娠高血压压综合征征等风险险明显增增加；若若长期患患本病甚甚至并发发子宫内内膜癌。这些疾疾病不仅仅仅涉及及月经、生育问问题，还还包括远远期代谢谢并发症症，甚至至恶性肿肿瘤。PCOOS的各种种症状严严重影响响妇女的的生活质质量，已已成为临临床和基基础研究究中备受受关注的的疾病之之一13 。中西西

2、医两种种医学体体系对于于本病都都有一定定的认识识，如何何在临床床上发挥挥二者的的优势，建立中中西医结结合的诊诊断体系系变得尤尤为重要要。现根根据临床床及有关关文献报报道，总总结如下下。1 中医的的诊断1.1 脏腑辨辨证 中医医对PCOOS较为系系统的研研究报道道始见于于20世纪80年代初初期。中中医学虽虽无 PCCOS 这一病病名，但但根据其其症状表表现，与与“月经失失调”、“闭经”、“不孕”等有相相似之处处。1.1.11 肾虚 先天天禀赋不足，或房事事不节，或惊恐恐伤志，或早婚婚多产，损伤肾肾气，肾肾气不足足，生精精化气生生血功能能不足，冲任亏亏虚，血血海不能能按时满满溢或满满溢不多多，遂致

3、致月经后后期，量量少，甚甚至闭经经或冲任任虚衰，胞脉失失于温煦煦，不能能摄精不不孕而致致不孕。陈氏4认为为肾阳不不足不能能温煦脾脾阳，脾脾阳不振振则运化化失调，聚而成成痰。脾脾肾阳虚虚不能生生化精血血为天癸癸，则冲冲不盛，任不通通，诸经经之血不不能汇集集冲任而而下，乃乃成闭经经而不孕孕。朱氏氏5认为为肾天癸冲任的的平衡是是月经来来潮及受受孕的必必要条件件。而PCOOS的病机机与肾虚虚密切相相关。俞俞氏6认为为，中医医“肾为先先天之本本，肾主主生殖，肾生髓髓脑为髓之海，肾肾为作强强之官，出技巧巧”的理论，说明肾肾与情绪绪、思维维、脑、生殖以以及基因因的表现现相关。在闭经经中有“留饮窒窒塞，是是以

4、经血血不行，兼之肾肾阳不足足，不能能化气，而痰乃乃能占据据胞宫(指卵巢巢、输卵卵管、子子宫)”。阳有有余，阴阴不足，躯体脂脂满闭经经等提示示肾阴虚虚、肾阳阳虚、痰痰瘀(多囊卵卵巢、肥肥胖)与闭经经的关系系。1.1.22 肝郁化化火 女子子以肝为为先天，以血为为用，气气之有余余，血之之不足。素性忧忧郁，情情志不畅畅或易怒怒伤肝，肝气郁郁结，疏疏泄失常常，郁久久化火，湿热互互结，阻阻滞气机机，气血血不和，冲任失失调，导导致月经经失调，不孕或或痤疮多多毛等。郑氏7认为为肝体阴阴而用阳，血为阴阴，气为为阳，如如肝血不不足则影影响冲任任血海的的调节充充盈，肝肝血不足足则阳气气偏亢，郁结化化火；肝肝为风木

5、木之脏，易横逆逆克土，则脾胃胃受制，远化失失司，痰痰湿脂膜膜积聚，以致月月经不调调、闭经经、多毛毛痤疮、体胖丰丰盛。1.2 痰湿阻阻滞素体体肥胖或或恣食膏膏粱厚味味，或饮饮食不节节，损伤伤脾胃，脾虚痰痰湿内生生，或肾肾阳虚，气化失失司，水水液代谢谢失常，湿聚成成痰，痰痰湿脂膜膜下注，壅塞冲冲任，气气血运行行受阻，血海不不能按时时满溢，遂致月月经后期期，甚至至闭经；或冲任任失司，躯脂满满溢，闭闭塞胞宫宫，而致致不孕；或痰湿湿脂膜积积聚体内内蕴结，而致体体胖多毛毛。”马氏8认为为本病为为本虚标实实证。病病本在肾肾，兼见见肝火，脾湿，瘀血内内阻，导导致本病病的发生生。徐氏氏9将本本病概括括为痰湿湿阻

6、滞而而致。认认为诸经经之血不不能汇集集于冲任任而下，形成月月经。与与临床观观察的PCOOS伴有肥肥胖症的的报道极极为近似似。1.3 血瘀 “五脏之之伤，穷穷必及肾肾”、“久病致致瘀”，故这这些病因因可导致致肾虚与与血瘀相相兼的病病机，继继而出现现肾虚血血瘀证。若肾气气亏虚，推动无无力，则则脉道涩涩滞而成成血瘀。倪氏10认为为，肾虚虚天癸迟迟至，阻阻塞冲任任，胞脉脉不畅，血行瘀瘀滞。故故肾虚血血瘀是本本病的两两个重要要的中医医病机。2 西医的的诊断2.1 辅助检检查2.1.11 盆腔超超声检查查 首选选阴道超超声，可可见卵巢巢体积增增大，四四周或散散在10个以上上直径小小于10 mm囊性结结构，

7、并并伴卵巢巢间质增增生(超过卵卵巢体积积的25%)。但是是也有一一些妇女女，症状状典型却却没有超超声下卵卵巢的异异常，这这可能与与超声的的敏感性性有关。还要强强调的是是，多囊囊卵巢也也可出现现在正常常妇女或或患其他他病的妇妇女身上上11。2.1.22 激素测测定 诊断断PCOOS需要测测量血17羟孕酮酮、促甲甲状腺素素、泌乳乳素（PPRL）排除除先天性性肾上腺腺增生症症、甲状状腺异常常、高泌泌乳素血血症以及及柯兴氏氏综合征征。血雄雄激素测测定是有有必要的的，睾酮酮有升高，性激激素结合合蛋白(SHHBG)降低。雌雌激素水水平多相相当于早早中卵泡泡期水平平，无周周期性变变化。黄黄体成素素（LH）升

8、高高，并较较恒定的的维持在在卵泡期期水平，促卵泡泡生成素素（FSH）则在在卵泡早早期水平平，LH/FSHH23。2.1.33 血糖测测定 糖耐耐量实验验是有必必要的。有学者者建议从从血糖水水平和胰胰岛素水水平算出出一个评评估胰岛岛素抵抗抗的指标标或一个个胰岛素素敏感性性的定量量指标12。2.1.44 血脂状状况 甘油油三脂和和HDL是应该该监测的的。2.1.55 其他检检查 腹腔腔镜，CT，MRI一般不不采用，宫内膜膜活检和和宫腔镜可用用于不明明原因的的阴道流流血。2.2 诊断标标准目前前无统一一诊断标标准，临临床常用用的有以以下几个个：2.2.11 美国国国立卫生生研究院院(NIHH)于19

9、990年颁布布的标准准 月经紊紊乱和无无排卵。临床和/或实验验室检查查提示高高雄激素素的表现现。无高泌泌乳素血血症或甲甲状腺疾疾病。无迟发发的先天天性肾上上腺增生生。无柯兴兴氏综合合征13。2.2.22 世界标标准 欧洲洲人类生生殖、胚胚胎学研研究中心心和美国国生殖医医学会20003年1月颁布布的共同同标准有有以下指指标中的的任何两两项就可可诊断为为PCOOS：超声诊诊断的多多囊卵巢巢。临床表现或实验验室检查查提示雄雄激素过过高。月经紊紊乱和无无排卵11。2.2.33 国内常常用的标标准 月月经异常常。血LH/FSHH23和/或睾酮水水平升高高。和/或雄烯烯二酮水水平升高高。雌二醇醇水平相相当

10、于中中卵泡期期水平。B超检查查可见卵卵巢体积积增大，包膜回回声增强强，卵巢巢四周散散在多个个(10个)囊性卵卵泡，直直径28 mmm，间质质回声增增强。严严格的诊诊断标准准，应具具以上的的3项方可可诊断为为PCOOS。查血血激素水水平，应应在取血血前3月未用用或任何何激素类类药物，于月经经35 d的清晨晨取血。闭经的的患者，在B超查未未见优势势卵泡(直径10 mm)时取血12。2.2.44 220033年PCOOS国际协协作组成成立，并并制定了了“PCOOS鹿特丹丹诊断标标准” 确定定了PCOOS诊断标标准为以以下3项中存存在2项，即即：稀发排排卵或无无排卵。高雄激激素血症症或高雄雄激素的的临

11、床表表现(如多毛毛、痤疮疮等)。超声检检查在月月经周期期或黄体体酮撤退退后出血血的35 d进行，显示双双侧卵巢巢均有12个且直直径29 mmm的小卵卵泡，即即卵巢多多囊样改改变，和和(或)卵巢体体积增大大(每侧100 mLL，卵巢巢体积=0.5长cm宽cm厚cm)14。2.2.55 临床标标准 20006年中华医学会妇妇产科学学分会内内分泌学学组在重重庆召开“多囊卵卵巢综合合征的诊诊断和治治疗”研讨会会，指出出目前推推荐的使使用于我我国人群群的高雄雄激素性性痤疮特特点为复复发性痤痤疮，常常位于额额、双颊颊、鼻及及下颌等等部位；多毛特特点为上上唇、下下颌、乳乳晕周围围、下腹腹正中线线等部位位出现

12、粗粗硬毛发发；高雄雄激素的的生物化化学指标标包括总总睾酮、游离睾睾酮指数数游离离雄激素素指数(FAAI)：总睾睾酮/ SSHBGG浓度100或游游离睾酮酮高于实实验室正正常参考考值等，这些规规定的细细化主要要为方便便临床应应用。3 中西医医结合的的诊断3.1 中医证证候与PCOOS病理变变化的关关系3.1.11 肝肾阴虚型 镜下下见卵巢巢皮质表表层纤维维化，皮皮质下见见许多不不同发育育阶段的的滤泡和和闭锁滤滤泡，出出现囊性性滤泡或或滤泡囊囊肿。前前者卵泡泡衬覆增增生的黄黄素化卵卵泡内膜膜细胞，内层颗颗粒细胞胞数量减减少或不不减少，部分病病例间质质内见黄黄素化卵卵泡膜细细胞巢，偶见到到黄体、 白

13、体。3.1.22 脾肾阳阳虚型 镜下下见卵巢巢皮质表表层纤维维化，皮皮下见各各发育阶阶段卵泡泡，并衬衬覆显著著增生的的黄素化化卵泡内内膜细胞胞，内层层的颗粒粒细胞多多呈萎缩缩状， 内卵泡泡膜细胞胞层次增增多，间间质区增增宽，卵卵巢胶原原组织增增多。偶偶见或不不见黄体体、白体体。3.1.33 气郁犯犯肺型 镜下下见卵巢巢皮质表表层纤维维化，厚厚度明显显增加，各发育育阶段卵卵泡较前前少见，卵巢组组织胶原原增多，间质增增生明显显，胶原原纤维较较正常粗粗。亦可可见到黄黄素化卵卵泡膜细细胞巢。不见黄黄体、 白体。3.1.44 肝肾阴阴虚型 具早早中期改改变，脾脾肾阳虚虚型具中中晚期改改变，气气郁犯肺肺型

14、具晚晚期改变变。3种中医医辨证型型分别对对应各期期病理形形态改变变15。3.2 中西医医病证结结合诊断断PCOOS的认识识目前前有关PCOOS中医辨辨证规范范和疗效效评价的的研究尚尚处于开开始阶段段，分析析近年来来中医治治疗本病病文献，证型主主要包括括：肾虚虚、痰湿湿、血瘀瘀；或肾肾虚痰湿湿，或肾肾虚血瘀瘀，或脾脾虚痰湿湿、肝郁郁气滞等等。有关关中医对对PCOOS的相相关治疗疗机制、证候、证型分分布规律律及辨证证规律等等均未深深入研究究。有初初步研究究表明补补肾化瘀瘀能通过过内分泌泌、卵巢巢局部生生长因子子、全身身性抑制制炎性因因子等角角度切入入卵泡发发育、促促卵泡优优势化，卵泡成成熟、基基质

15、降解解，诱发发局部类类炎症反反应，从从而使排排卵成功功。3.2.11 中医证证候与激激素水平平的关系系 PCCOS患者中中中医辨辨证属寒寒的肾阳阳虚型与与痰湿型型，LH水平未未明显升升高，可可能与LH“阳”的激发发和温煦煦作用不不足或受受到抑制制有关；肾阴虚虚型、肝肝郁型及及血瘀型型LH较正常常对照组组显著升升高，可可能因或或虚或郁郁或瘀使使阴阳不不能和调调，“阳”呈现虚虚性或实实性的升升高有关关。同时时，寒证证者形态态丰盛者者多，非非肥胖比比肥胖者者LH的升高高明显，PCOOS患者胰胰岛素抵抵抗指数数的异常常也以寒寒证者即即肥胖者者多见，与PCOOS肥胖者者较非肥肥胖者发发生IR的几率率高的

16、规规律相似似。肝郁郁组气机机郁滞，故有类类似“气”的作用用的PRL水平较较对照组组显著升升高，且且PRL与LH/FSHH存在正正相关，这与“气”与“阳”的关系系是相近近的16。研研究发现现，不同同证候类类型（肾肾虚、肝肝郁、痰痰阻）患患者血清清中雌激激素水平平和胰岛岛素抵抗抗的程度度具有差差异。3.2.22 中药对对卵巢局局部调控控因子的的作用 中药药当归、川芎、菟丝子子等药物物对基质质降解具具有重要要作用，对PCOOS的卵泡泡被膜纤纤维化增增生可能能起对抗抗作用。并且药药物成分分多含有有黄酮类类成分，已知部部分黄酮酮类成分分具有植植物性雌雌激素样样活性，益母草草也具有有促卵泡泡发育、排卵作作

17、用，植植物性雌雌激素通通过多环环节调节节机体内内分泌的的作用，甚至拮拮抗体内内高性激激素状态态，还可可以调节节中枢及及外周生生殖轴功功能，调调整能量量失衡(变化)和性腺腺功能低低下 17。中中药在卵卵巢局部部调控因因子方面面的研究究正逐渐渐丰富，在临床床研究的的同时增增加了不不少实验验研究。华苓等等18采用用名老中中医柴松松岩主任任的验方方(菟丝子子、车前前子、杜杜仲等对对证属脾脾肾阳虚虚型闭经经患者进进行治疗疗，并通通过动物物实验发发现上述述中药可可以明显显降低大大鼠血清清胰岛素素水平，增加大大鼠卵巢巢卵泡壁壁颗粒细细胞层及及黄体数数，对受受损的细细胞器具具有修复复作用。李晓燕燕等19研究究

18、中显示示，淫羊羊藿中提提取的淫淫羊藿苷苷，通过过抑制抑抑制因子子B的分泌泌降低对对胰岛素素以及糖糖代谢的的影响，从而减减少胰岛岛素抵抗抗的发生生。何丽丽等20发现现陈皮、党参等等可以提提高营养养性肥胖胖大鼠胰胰岛素敏敏感指数数，降低低脂肪细细胞A表达,起到改改善肥胖胖继发的的糖代谢谢紊乱的的作用。郝琦蓉蓉等21发现现泽兰、瓦楞子子、赤芍芍、白芍芍、甘草草等使大大鼠体重重及血中中的瘦素素水平都都明显下下降。综上上所述，目前已已经初步步建立了了以中医医辨证论论治为指指导的相相关证候候及西医医以生殖殖内分泌泌调节为为指导的的诊断体体系，二二者已经经有了一一定程度度的交融融，随着着中西医医结合理理论和

19、实实践的不不断发展展，更深深入的研研究建立立一套既既符合基基本理论论又易于于在临床床应用的的中西医医结合的的PCOOS诊断体体系具有有重要的的意义，中西医医学科之之间协作作，互通通有无，建立一一个网络络连接、协作开开放、资资源成果果共享的的PCOOS完整评评价体系系成为可可能。参考文献献：1 金倩倩;氯地酊酊联合激激光治疗疗痤疮158例疗效效观察J;广东医医学;19997年10期 2 董新新亭,李卫莉,马秀华;自拟粉粉刺消治治疗痤疮疮126例J;中国中中医药科科技;19999年06期 4 张怀怀亮 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;30003例痤疮疮患者特特征分析析与控制制对策J;中华医医学美学学美容杂杂志;2年06期 5 刘勇勇,王冬梅;痤疮的的药物治治疗J;临床医医药实践践杂志;20003年09期 6 高宜宜云;痤疮从从肝论治治J;中医药药临床杂杂志;20004年03期 7 欧其其平,林维山;中西医结结合治疗疗痤疮J;中华皮皮肤科杂杂志;20004年09期 8 陈五五一;痤疮辨辨治体会会J;世界中中医药;htttp:/7年03期 9 雷放放;中药热热敷治疗疗痤疮有有效J;新中医;2年09期 10 李李东华