eicu宋甲妞护理查房2015年4月 课件

1、 脑出血术后患者的护理EICU 乔玲 2021年4月29日病史概要EICU+05床 宋甲妞 男 77岁 住院号660407 入院时间：2021年4月12日 21：25主诉：(代头痛2小时余。现病史：2小时余前患者无明显诱因出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物具体量不详，继而出现意识不清，呼之尚能应，呼120，由39号站转入我院。 既往史： 1、“支气管炎病史10余年； 2、“高血压病病史6年，血压最高160/100mmHg，规律口服“卡托普利治疗，诉血压控制可。 辅助检查： 1.心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞。 2.CT：右侧额顶叶脑出血，局部溃入蛛网膜下腔。 体格检查： 1.头

2、部：双眼睑无水肿，结膜无充血，眼 球活动度检查不能配合，双侧巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝。鼻唇沟双侧对称，伸舌检查不能配合。 2.肌力检查：四肢肌力检查不能配合，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。 诊断：1.右侧额顶叶脑出血； 2.高血压病； 3.支气管炎。辅助检查日期颅脑肺部胸腔04.12右侧额顶叶脑出血，部分溃入蛛网膜下腔；正常双侧胸腔少量积液04.14高密度影较前减少，水肿较前加重，中线移位较前加重右肺中叶、双肺下叶炎症双侧胸腔少量积液；右侧胸膜钙化04.17基本同前，中线移位基本同前右肺中叶、双肺下叶炎症，右侧中下肺病灶较前减少双侧胸腔积液，右侧胸

3、腔积液较前增多；右侧胸膜钙化04.231.较前出血量减少。2.左侧基底节区腔隙性脑梗死。右肺中叶、双肺下叶炎症，较前范围明显增大双侧胸腔积液，积液较前增多；右侧胸膜钙化04月12日04月14日04月17日检验结果日期4.124.144.184.244.27正常值白细胞12.75 15.4613.2317.6911.09(3.5-9.5)x109/L红细胞3.823.092.882.982.59(4.3-5.8)x1012/L血红蛋白12398909381(130-175)g/L中性粒细胞比值77.084.892.688.477.4(40-75)%药敏结果04.25鲍曼不动杆菌 代码抗生素英文名

4、结果MICmmAMK阿米卡星耐药64AMS氨苄西林/舒巴坦耐药32/16CAZ头孢他啶(Ceftazidime)耐药32CIP环丙沙星(Ciprofloxacin)耐药4CPS头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)耐药64/32CTX头孢噻肟(Cefotaxime)耐药64FEP头孢吡肟(Cefepime)耐药32GEN庆大霉素耐药16IPM亚胺培南(泰能)(Imipenem)耐药16LEV左氧氟沙星中介4MI美满霉素敏感4MRP美罗培南耐药16PB多粘菌素B敏感2PIP哌拉西林(Piperacillin)耐药128PTZ哌拉西林/他唑巴坦耐药128/4SXT复方磺胺(Trimethoprim/Sulfa

5、methoxazole)敏感2/38TET四环素耐药16 诊疗过程一4月13日00:10-03:35 在全身麻醉下行“脑内血肿去除术+颅骨修补术，带回气管插管及硬膜下引流管、皮下血肿引流管各一根，给予呼吸机辅助通气；4月14日16:00行气管切开术，呼吸机辅助通气；4月15日16:30-04月18日08:15停呼吸机辅助通气，经气切口氧气吸入；诊疗过程二4月15日18:00拔除硬膜下引流管、皮下血肿引流管；4月18日始：肠内营养？腹泻？4月23日口唇部创面请皮肤科杨莉主治医师会诊后考虑：单纯性病毒性疱疹。4月24日请呼吸科贾金广主任医师会诊后认为患者血象偏高，结合胸部CT考虑肺部感染，建议更换

6、抗生素。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗原那么护理要点思考问题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本外科手术降低颅内压对症及营养预防并发症治疗原则 治疗原那么1.手术治疗：根据病情、出血部位和医疗条件、家属意愿而定 丘脑、基底节出血，中等量出血壳核出血30ml，丘脑出血15ml在适宜时机选择微创穿刺血肿去除术或小骨窗血肿去除术，及时去除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿去除术，以挽救生命。 小脑出血，易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。 脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起

7、需外科治疗外，多行内科保守治疗。 脑室出血，轻型的局部脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血脑室铸形，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 出血部位、手术时间 生命的质量2.降低颅内压：脱水利尿药甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米、白蛋白等；液体管理；过度换气等。3.对症治疗：营养神经、促醒、改善脑代谢、抗感染等。4.营养支持：肠内、肠外营养。5.并发症的预防和治疗：颅内再出血、肺炎、压疮、感染等。 护理要点一术后各种管道的护理：胃管、尿管、中心静脉管、有创动脉留置管，尤其是脑部管道、气切套管。二并发症的预防及护理： 1.脑部：术后再出血； 2.肺部：坠积性肺炎、呼吸机相关性肺炎等； 3.皮肤：压

8、疮发热、腹泻、肥胖、病毒感染等一脑外科术后脑部各种管道的护理管道名称引流液引流袋放置位置拔管时机脑室引流管脑脊液高于侧脑室前角水平1015cm术后3-7天硬膜下引流管血性脑脊液低于创腔30cm术后4-7天硬膜外引流管血性脑脊液与血肿腔处于同一水平或低于切口术后24-48h内创腔引流管残腔内血性液体及气体与创腔处于同一水平，48h逐渐放低术后3-4天拔除血肿腔引流管血性液体与血肿腔处于同一水平术后3-4天 拔管指征： 1.脑脊液性状好转生化检查； 2.脑室引流管引流液颜色逐渐转为橙黄色或清亮； 3.硬膜下、硬膜外引流管引流液50ml/d； 4.患者神志意识、临床病症等改变； 5.拔管前试行夹闭或

9、抬高引流袋24h，患者无颅内压增高征象 二并发症的预防脑部 预防再次脑出血： 1、血压控制适度，防止血管痉挛破裂 2、镇静镇痛适当，减免自身不适因素 3、外界环境舒适，减少不良刺激 4、病情观察密切，及早识别出血先兆 1.易发时间：一般在术后24小时内2.引流液的改变：假设术后脑脊液中有大量鲜血或术后脑脊液的颜色逐渐加深，提示颅内有出血。3.颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿、视力减退、复视、癫痫样发作等。再次脑出血？4.生命体征改变(1)脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显。(2)呼吸：急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭时,转为呼吸浅、慢而不规那么呼吸或叹息样呼吸，

10、最后可突然停止。(3)血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出现脑性休克。(4)意识：因高颅压和脑水肿，可引起不同程度的意识障碍。慢性高颅压可先出现躁动不安，再出现嗜睡至昏迷。高颅压与意识障碍不一定成正比，视部位而定，如丘脑下部肿瘤或脑干挫伤意识障碍可很重，颅内压不一定很高。(5)瞳孔：早期忽大忽小或缩小，如一侧散大，光反响消失说明形成颞叶钩回疝。 二 并发症的预防肺部1.体位：术后平卧；68h后抬高床头3045，；康复期功能体位。2.气道及管道的护理： 化痰：遵医嘱静脉用药、雾化吸入。 排痰：勤翻身叩背，保持气道通畅。根据痰液多少选择吸痰时机，人工负压或纤

11、支镜吸痰，吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。定期做痰培养，便于发现感染及时处理。 气切口定时换药，注意观察周围皮肤有无红肿、及分泌物的量、色、质，及时发现感染异象。 气切套管妥善固定，松紧以插入一指为宜，防止松动脱管、勒伤或磨损皮肤等。 吸痰管不可重复使用，吸痰用水、呼吸机管道定时更换。3、环境：保持室内空气清新，温湿度适宜。每日进行空气消毒。地面每日使用含氯消毒剂擦试。4.防止他路感染：做好口腔护理、手卫生等。二 并发症的预防皮肤1.皮肤清洁：定时口腔护理、会阴冲洗，必要时行床上洗头、全身擦浴；2.床单位：保持床单平整、清洁，潮湿、脏污及时更换。3.体位：按时翻身叩背，按摩受压部位皮肤。借用软枕、被褥、软垫等进行体位更换，注意保护受压部位。如平卧位枕部、肩胛、肘关节、骶尾、足跟4.翻身方式：多人协助翻身，借力翻身单，防止拖拉、粗暴。5.环境及温度：保持室内温湿