医疗质量的自查报告

1、医疗质量的自查报告医疗质量的自查报告1按照河北省卫计委、河北省中医药管理局关于进一步加强医疗质量管理的通知要求，对照我院实际情况进行了自查自纠，现总结如下：一、汲取教训、引以为戒，组织全体医务人员认真学习了通知精神，要求全体职工严格遵守医疗卫生相关法律法规和诊疗常规。严格执行诊疗规范和操作规程，切实防范医疗质量和医疗安全风险。二、针对通报中反映的问题，组织领导班子成员及医疗安全领导小组，进行了全面检查。发现问题如下：1、门诊医生处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历。2、传染病报告登记不全，但无漏报现象。3、部分科室紫外线消毒记录不全。4、住院病人三级查房制度落实不够。未发现诊疗护理中违规操作

2、和违规诊疗现象。三、整改措施;1、各位医生对“十八项医疗核心制度”的学习不能松懈，要严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、细心、耐心的工作态度，保障医疗安全。2、各科室认真学习处方和病历书写规范，提高医疗文书书写水平。3、按照医疗废物管理条例和消毒管理办法做好医疗废物分类及处置工作，做好各项消毒工作，并做好记录。4、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染责任意识，风险意识。20 xx.08.23医疗质量的自查报告2按照市食品药品监督管理局的指示和条例规定，在院领导的组织下重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：一、加强管理、强化责任、

3、增强质量责任意识配备医疗器械质量管理人员，从事医疗器械质量管理工作人员具备医疗器械相关专业知识，熟悉相关法规，能够履行医疗器械质量管理职责，有效承担本我院医疗器械的质量管理责任，指导、监督并对质量管理制度的执行情况进行检查、纠正和持续改进，收集与医疗器械使用质量相关的法律、法规以及产品质量信息等，实施动态管理，并建立档案，督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规、规章，审核医疗器械供货者及医疗器械产品的合法资质，负责医疗器械的验收、采购及维护维修，检查医疗器械的质量情况，监督处理不合格医疗器械，组织调查、处理医疗器械质量投诉和质量事故，组织开展医疗器械不良事件监测及报告工作，建立覆盖质量管理全

4、过程的使用质量管理制度。二、对医疗器械的采购、验收、入库的自查为保证购进医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入，我院建立了医学装备采购、验收、入库管理制度、大型设备招标采购制度以及医学装备档案管理制度，按照医疗器械使用质量监督管理办法的规定，重新整理了我院的采购验收记录，和医疗器械相关资质的档案，并登陆国家食品药品监督管理局网站对医疗器械的注册证号进行核实，杜绝无证购入、假证购入、无合格证明购入、进口医疗器械无中文说明书、中文标示、中文标签的购入、过期使用，保证医疗器械安全、合法使用。三、对医疗器械库房存储条件的自查为保证在库储存医疗器械的质量，我院对材料库库房，检验科库房以及各科库

5、房进行了检查，包括储存的温度、湿度和周围环境是否符合在库医疗器械的储存条件。我们还组织专门人员做好医疗器械日常维护工作。四、对三类医疗器械的自查（重点植入性医疗器械）植入性医疗器械属于高风险医疗器械，为了保证人民群众使用植入类器械安全、有效性，本院特制订了植入性医疗器械购进管理制度。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出严格的规定，对植入性医疗器械所提交的一系列资质，按照相关法律法规的规定进行严格的审核审验。加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械采购、入库、出库、使用、报废等审查制度，详细记录产品信息，所有信息归入患者的病例档案进行管理。五、对可疑不良反应事件的医

6、疗器械的检测管理加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制定了医疗器械不良事件报告制度。如有医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报医疗器械监督管理部门。六、对医学装备的维修、维护与售后服务的自查为了使医疗设备处于安全使用状态，以及符合技术要求标准，我院制定了医疗设备保养与维修制度，按照规定制作了医疗器械维修维护保养记录，对设备的故障原因、需要更换的配件，维修后的状态都有记录。我院还对急救类医疗设备做了急救、生命支持类医疗设备检查记录，要求各科室每天做好急救类设备的检查工作，保证设备处于待用状态。七、自查中存在的问题和需要

7、改进的地方经过这一段时间的自查自纠，我院的医疗器械管理变得更加正规化，但是从中也存有一些问题，例如：库房过期、不合格的医疗器械不能及时销毁，库房的分类、分区摆放不合理，还有未对从事医疗器械维护维修的技术人员开展培训考核工作。八、我院今后医疗器械工作重点切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件的发生，保证广大患者的使用医疗器械安全，今后我们打算：1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院医疗器械安全责任意识。2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立“安全第一”意识，定期对从事医疗器械维护维修的技术人员开展培训考核工作，提

8、高服务水平。3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得的成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。医院医疗器械设备管理科20 xx年xx月xx日医疗质量的自查报告3为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：1、医院已开展双休日及节

9、假日门诊。2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。4、建立起医院院务公开制度并组织实施。5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。二、目前存在的问题及整改措施：1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。2、医院未设立专门的检查结果查询电话，只有科室电话提供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时了解检查结果。贵州20 xx年医

10、疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一份力量。医疗质量的自查报告4根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结

11、中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，

12、对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。二、下一步整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医

13、疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。3、加强病案质量的管理。开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。4、 根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通

14、知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部医务人员医德规范及实施办法以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保

15、证落实知情同意书的签署。医疗质量的自查报告5根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培养率及药敏实验率低，存在标

16、本采集时机不对等问题。(三)住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书等情况。3、病历病程未及时打印，有复制粘贴现象。上级医师签字不及时。4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。6、科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改

17、和落实，造成问题长期存在。（四）检验科存在的问题：1、标本质量情况：大部分标本合理，不合理标本有拒收记录。存在问题：与临床沟通不充分，要更加全面和及时地反映临床采血存在的质量问题。2、室内质量控制能够做到每天进行质控，对失控点有失控原因分析，失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问题，失控分析记录不及时。3、检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经确诊，及时记录并反馈临床医生，上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题，出现无临床医生反馈签字的个别现象。4、输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。临床输血申请单、输血记录单、取血单、输血不良反应回报

18、单等表格，其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30第一篇：2009年医疗质量万里行自查报告2009年医疗质量万里行自查报告根据关于印发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知的要求，我院于9月开展了自查活动，现报告如下。为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了09年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，涵盖了院办、医务处、护理部、科教处、人事处、总务处、精神文明办公室、药剂科、检验科、中心实验室等主要科（处）室，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施；并专门成立了医疗服务督查办公室，负责督查涉及医疗服务的各个环节。一、 做

19、好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药按照医疗技术临床应用管理办法第三十八条规定，我院建立了手 术分级管理制度，将各种各类手术分为特大、大、中、小四级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术，根据抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；修订了一系列制度，包括“处方点评制度”（4项）、“类切口预防用药相关制度”（3项）、“用药安全有关制度”（5项）；落实了安全用药5项措施，并已将医院药品供应保障体系

20、制度化；健全了麻醉和一类精神药品管理制度已并按照执行；完善了急诊科“特殊使用”类抗菌药物越级使用问题。对照药品管理办法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一类精神，高危药品有制度及醒目标识，无易制毒和放射等药品。医疗服务督查办公室还专门进病房抽查了两个科室的现场病史，发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。为进一步推进“病人安全目标”，根据活动方案的要求，我院新建了“患者识别腕带使用规定”和“临床危急值电话报告登记本”， 在原有“压疮预防、监控”制度的基础上，增订了“压疮诊疗及护理规范”。我院

21、将进一步协调落实手术前“time out”的核对要求，强化对临床医务人员洗手操作依从性的培训和督查，继续落实病人安全目标。二、 实验室生物安全按照病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等规定，我院对实验室生物安全、质量控制和管理进行了全面检查。我院各项实验室制度健全，尤其是生物安全、化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。P2实验室备案证，PCR实验室合格证齐全，相应SOP制度完善，相关工作人员具有生物安全上岗证。生物安全防护设施齐全。所有临床检验项目制订了SOP，并严格执

22、行SOP，所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修，试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。已开展突法实验室生物污染事件演练并进行考核。三、 安全生产根据活动要求，我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境等方面存在的隐患，制订了突法事件处理应急预案；加强了对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行；对宿舍、食堂、营养部等相关部门进行了用水用电防火安全的宣传和教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏气、漏水等。四、医院感染上海市第一人民医院 2009年9月24日第二篇：2011年医疗质量万里行自查报告卫生院2011年医疗质量万里行自查报告根

23、据县卫生局文件，甘肃省“医疗质量万里行”活动方案的通知的有关要求，我院于2011年7月开展了自查活动，现报告如下：为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了2011年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施。一、做好临床合理用药根据抗菌药物临床应用指导原则，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；并已将医院药品供应保障体系制度化。“医疗质量万里行”活动领导小组还专门在综合住院部抽查了现场病史，并发现存在（1）抗生素管理不够规范，（2）抗生素使用时间过长，（3）规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态检测力度，促

24、进临床合理用药。二、安全生产我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境等方面存在的隐患，制定了突发时间应急预案；加强了对重要设备、关键设备和装置的日常管理和维护、保养并保障安全运行。对宿舍等相关部门进行用水、用电防火安全的宣传教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏水等。三、医院感染已创建“医院感染领导小组”职责明确、分工负责，运转良好。定期组织医务人员培训、考核。我院严格执行无菌技术和消毒隔离制度，消毒灭菌效果达标。在综合住院部抽取的病历中，未发现治疗过程中应用多种抗生素的现象。清洁工每日对地面、凳子等公共场合设施进行消毒。在检查中未发现乱丢弃医疗废物现象。四、优质护理 我院强调相互之间

25、良好的护患沟通，关注服务对象感受，通过多方面的行为举止，把尊敬之意、热情之意传达给病人。在病人多、护士少的情况下，大家依然加强晨间护理、三查八对制度、严格无菌技术操作等，提高了服务质量，且得到了患者和家属的好评。在这次自查中还发现门诊地面较脏。今后我院将加大力度督导医疗服务质量，做到早发现，早更正。为患者提供更好的医疗环境。阿子滩乡卫生院 2011年7月28日第三篇：医疗质量万里行西中医发201142号关于印发西吉县中医医院“医疗 质量万里行”活动方案的通知各科室：现将西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。附：西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案

26、二O一一年七月七日主题词：印发 医疗质量万里行 方案 通知 抄报：县卫生局 附：西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排和2011年公立医院改革试点工作安排有关部署，按照2011年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和2011年卫

27、生工作要点有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。二、活动范围及主题 全院各科室。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动内容和重点要求“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与2 “三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以

28、查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识

29、医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3. 围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通

30、，不断提高医疗服3 务能力和服务水平，提高患者满意度。1. 继续贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和中央文明办的任务分工方案，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2. 继续贯彻落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知（卫医政发201012号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索

31、、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（三）继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发200951号），加强医疗质量管理与控制。1进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。2各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信

32、息登记工作。4.按照综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年4 版）及中医医院管理评价指南（2008版）、中医医院管理年活动检查评估细则要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：1. 严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。2. 大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级

33、医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。3. 贯彻落实病历书写基本规范、中医病历书写基本规范（2010版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。4. 根据医院发展需要，逐步贯彻落实电子病历基本规范和电子病历系统功能规范（试行），规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。5. 按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）及中医医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。6.

34、 全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推5 动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1. 进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。2. 贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20

35、107号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）、中医医院中医护理工作指南（试行）及中医护理常规技术操作规程等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3. 严格按照医院实施优质护理服务工作标准（试行），扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理

36、工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或6 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等规范性文件，建立医

37、疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。（七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药

38、事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：1. 成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。7 2. 贯彻落实中国国家处方集，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。3. 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。4. 按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗

39、菌药物合理应用工作。5. 以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6. 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。8. 逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1. 继续推进与落实“病人安全目标”。2. 贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。3.

40、 贯彻落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（九）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控8 制工作。1. 建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2. 积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3. 贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等相关规

41、范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。5. 贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施，

42、认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。6. 开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。（十）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全9 审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法、医疗机构临床基因扩增管理办法等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。（十一）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和卫生部办公厅关于

43、进一步加强血液管理工作的通知，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：1.严格遵守中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法等相关规定，严禁非法采集血液。2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。3.临床科室根据医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。4.根据医院实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发

44、放。5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长10 效机制。确保安全生产资金落实到位。1. 建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。2. 加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。3. 确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防

45、通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。4. 加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。5. 加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。（十三）贯彻落实放射诊疗管理规定、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制

46、度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；4.做好放射诊疗设备定期检测工作；5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。四、活动步骤（一）动员部署（2011年6月）。11 1.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。2.结合工作实际，制订2011年“医疗质量万里行”活动方案。（二）组织实施（2011年7月10月）。1. 贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒

47、体开展宣传报道活动。2.自查自纠。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。3. 迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间：2011年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作。五、工作要求（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚

48、持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质12 量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关

49、部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作

50、机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。六、工作领导小组组 长：李军义 院 长副 组 长：许敏霞 党支部书记、副院长陈 坚 副院长 马立贵 副院长成 员：曹丽萍 办公室主任王晓荣 财务科主任宋继武 药械科主任兼医务科副主任 韩金兰 护理部主任 孟 宁 总务科主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 窦海丽 妇产科主任 朱振华 急诊科主任马汉君 针灸理疗康复科主任 田琴慧 针灸理疗康复科护士长 王 梅 妇产科护士长 崔晓燕 急诊科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨春燕 内儿科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马文智 放射科主

51、任 马秀兰 B超心电室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 麻醉科护士长领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。第四篇：医疗质量万里行”活动自查自纠报告医疗质量万里行”活动自查自纠报告2011年6月初接到2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知后，门诊部领导非常重视，召开门诊部领导班子会、成立领导组，由疾控中心主任张建花任组长，书记尹筱建同志任副组长，医政、护理、感染、药事、综合治理等部门负责人任成员的活动领导组，制定医院活动规划。同时召开了门诊部中层领导及全体职工动员会，贯彻活动方案的具体要求，根据具体内容每个科室对照方案自己先查找不足。于2012年7月22日至26

52、日对全门诊部各个科室及个人进行了检查，检查组由尹筱建同志带队，医政、护理、感染、药事、综合治理等部门负责人根据活动方案评价标准，各口对各口方面情况详细进行检查，检查结果如下：1、根据“持续改进质量，保障医疗安全”活动主题，门诊部建立了依法执业宣传教育制度，开展了多层次多形式的教育活动，建立健全各项规章制度，根据具体情况更新了领导组织，进一步完善了职能。有可查的宣传材料，开展具体活动的档案资料。2、科室健全、符合规范要求，服务流程简便快捷。标识醒目易懂，各种设施人性化。3、严格落实医疗核心制度，贯彻了病历书写基本规范、处方管理办法、处方点评制度、抗菌素应用原则、医疗技术指南等规章，认真组织学习了

53、病历书写基本规范、处方管理办法、侵权责任法之医疗损害，检查了落实情况。对抗菌药的应用制定应用制度，并组织了落实和检查。4、加强护理队伍建设，人员上逐步达到配置要求，在现有护理队伍基础上提高服务理念，强化技术建设，严格护理核心制度落实，细化分级护理的服务内涵及服务项目。5、加强门诊部院内感染管理，加强重点科室、重点部门、重点环节预警机制建设，做到有组织有规章有检查有落实，提高人人对感染知识的应知应会能力，建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度降低医院感染对患者造成的危害。6、加强了血液、病原微生物、及生产安全部门的管理，有切实可行的操作程序和规章制度。总之通过自查即发

54、现了成绩也发现不足，例如后勤保障尚有不足，医疗核心制度执行个别人尚停留在纸上，行动上落实不到位，抗菌药物应用个别人存在违规现象等等。通过本次活动建立门诊部安全评估检查长效机制，切实杜绝松懈情绪、消除安全隐患，使加强医疗安全建设成为门诊部发展的主题。赣榆县疾病控制中心综合门诊部2011.12.10第五篇：第四医院医疗质量万里行自查报告满城第四医院“医疗质量万里行”活动自查报告满城县卫生局：按照市、县卫生局“医疗质量万里行”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案， 并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按2011“医疗质量万里行”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：一、加强宣传教育

55、，提高法律意识1.“医疗质量万里行”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。 2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。 3.医院严格按医疗机构执业许可证中执业范围开展诊疗活动，无超范 围行医行为。4.医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，按执业范围行医，无超范围执业情况。5.医院经常利用全院职工大会、院长例会、中层以上干部例会、交班会、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法 守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。6.医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，医院未发现收受 “

56、回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。二、认真落实各项医疗核心制度、实施临床路径，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量 和医疗安全。2.积极组织实施临床路径工作，争取今年建立1-3个临床路径管理。三、强化服务意识，提高其满意度1.建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。 2.能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。3.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务 工作的管理制度和工作机制，以实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。4.医院有方便患者就医的门

57、诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、 帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。5.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。6.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。四、落实安全措施，实施院务公开1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。 3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。4.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公

58、开制度，院务公开途径有：院内公示栏、 医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。按上级部门要求公开相关内容。5.医院配备社会监督员，并定期征求意见。五、加强技术管理，完善管理制度1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面 梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。六、加强药事管理，推进合理用药1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。 3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊

59、处方、住院病历检查抗菌 药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的 控制指标。5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制 指标。6.毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。七、加强护理管理，开展优质服务1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎 实有效地开展优质护理服务工作。2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。 3.

60、医院护理工作有发展规划和工作计划，并能逐项实施。4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务 规范、标准、完善。5.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训。6.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部 门安妥解决。8.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的 情况。 10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结 果奖惩兑现。八、