安全饮水关键工程质量评定表

1、序号单元工程质量评估表格名称备注1土方挖填单兀工程质量评估表（村内）2土方问题单元工程质量评估表（村外）3大口井单元工程质量评估表4机井房单元工程质量评估表5PVC管道单元工程质量评估表（村内）6PVC管道单元工程质量评估表（村外）7阀门井单元工程质量评估表8扬水站单元工程质量评估表9清水池单元工程质量评估表（混凝土）10清水池单元工程质量评估表（砖砌筑）111213141516xxx农村饮水安全工程土石方挖填单元工程质量评估表（村外）单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检查日期年 月 日项次检测项目质量标准量测值1深度NIOOcm2宽度符合设计值3长度符合设计值项次检

2、查项目原则实测值 （单位：mm）合格数（点）合格率（%）1管道埋深度N80cm2回填土符合设计规定3管道底部沙土铺设不少于10cm4穿越公路套管符合设计规定检测成果共检测点，其中合格 点，合格率%评 定 意 见单元工程质量级别重要检查项目所有符合质量原则。一般检查项目符合 质量原则。检测项目实测点合格率%施工单位月日建设（监理） 单位年 月 日xxx农村饮水安全工程土石方挖填单元工程质量评估表（村内）单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检查日期年 月 日项次检测项目质量标准量测值1深度N90cm2宽度符合设计值3长度符合设计值项次检查项目原则实测值 （单位：mm）合格数

3、（点）合格率（%）1管道埋深度N70cm2回填土符合设计规定3管道底部沙土铺设不少于10cm检测成果共检测点，其中合格 点，合格率%评 定 意 见单元工程质量级别重要检查项目所有符合质量原则。一般检查项目符合 质量原则。检测项目实测点合格率%施工单位月日建设（监理） 单位年 月 日单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检查日期年 月 日项次检查项目质量标准检验记录1砂浆强度符合设计及规范规定2砖日勺品种、强度符合设计及规范规定3井壁面应平整垂直，粘结牢固，不得有空鼓、 裂缝现象项次检测项目设计值容许偏差(mm)实测值合格数(点)合格率(%)1井顶高程102大口井深度103

4、大口井直径104出水量50m3/h检测成果共检测点，其中合格点，合格率%评 定 意 见单元工程质量级别重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目质量原则。检测项目实测点合格率%施工单位年月日建设(监理) 单位年月日机井房单元工程施工质量评估表单元工程名称 及部位施工单位单元工程量评估日期年 月 日项次检查验收项目验收成果检测工具检查个数合格个数1基本土方开挖及回填2基本砖砌体工程质量验收3砖砌体砂浆饱满度4砖砌体平整度质量验收5钢窗安装工序质量验收施工单位自评 质量级别建设（监理）单 位复核质量级别施工单位质检员签字：（公章）年 月 日建设（监理）单位复核人签字：（公章）年 月 日PVC管道安

5、装单元工程质量评估表（村内）单位工程名称分部工程名称施工单位名称单元工程名称及部位单元工程竣工日期年 月 日单元工程量质量评估日期年 月 日项次质量检查项目质量原则检查记录备注1管沟开挖深度深度N90cm2搭接长度不小于2.5倍管外径，管口要 平，壁厚一致3管中心线应平直，管底与槽底贴和好4覆土除接头外覆土 2030cm5立管垂直度3mm6管道穿村路时应加套管保护789评估意见施工 单位 自检 自评 意见质检员签字：年 月 日监理 机构 复核 意见复核人签字：年 月 日此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工、监理、建设单位各存一份xxx沙河市农村饮水安全工程PVC管道安装单元工程质量

6、评估表（村外）单位工程名称分部工程名称施工单位名称单元工程名称及部位单元工程竣工日期年 月 日单元工程量质量评估日期年 月 日项次质量检查项目质量原则检查记录备注1管沟开挖深度深度NIOOcm2搭接长度不小于2.5倍管外径,管口要 平，壁厚一致3管中心线应平直，管底与槽底贴和好4覆土除接头外覆土 2030cm5管道穿公路时应加套管保护6压力实验应达到设计压力1.5倍，持续 1h观测压力变化。789评估意见施工 单位 自检 自评 意见质检员签字：年 月 日监理 机构 复核 意见复核人签字：年 月 日此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工、监理、建设单位各存一份阀门井单元工程施工质量评估

7、表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名 称及部位评估日期年 月 日项次检查验收项目验收成果检测工具检查个数合格个数1阀门井土方开挖及回填2砖砌体工程质量验收3砖砌体砂浆饱满度4井表及阀门、管道安装施工单位自评 质量级别建设（监理）单 位复核质量级别施工单位质检员签字：（公章）建设（监理）单位复核人签字：（公章）年 月 日年 月 日xxx农村饮水安全工程扬水站单元工程质量评估表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自年 月日至年 月日单元工程名称及 部位评估日期年 月 日项次检测项目名称项目质量备注合格不合格1基本开挖土2砖砌筑3管道安装4水泵设备安装5水泵出水量6电器安装78

8、91011合计评估意见单元工程质量达到原则，检测项目质量达到原则。质检员签字：（项目经理部章）年 月 日监理 机构 复核 意见复核人签字：（项目经理部章）年 月 日此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工xxx农村饮水安全工程清水池单元工程质量评估表（混凝土清水池）单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自年 月日至年 月日单元工程名称及 部位评估日期年 月 日项次检测项目名称项目质量备注合格不合格1基本开挖土2钢筋绑扎3模板支护4混凝土浇筑5管道安装6外观检查7891011合计评估意见单元工程质量达到原则，检测项目质量达到原则。质检员签字：监理复核人签字：机构复核（项目经理部章）意见（项目经理部章）年 月曰年 月曰此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工xxxx农村饮水安全工程清水池单元工程质量评估表（砖砌筑清水池）单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自年 月日至年 月日单元工程名称及 部位评估日期年 月 日项次检测项目名称项目质量备注合格不合格1基本开挖