安全文明施工管理用表

1、附表：汇表1 法律法规清单汇总表单位： 编号：序号法律法规及其他要求名称文件号/颁布单位实施日期适用单位/部门检索途径备注编制/日期： 审批/日期：何斌：汇表1，法律法规清单汇总表 “ 审批”建议改为“审核人”汇表2 重大危险源清单何斌：汇表2，重大危险源清单 建议增加“责任人”一栏，“批准”改为“审批人” 单位/工程名称: 编号:序号作业活动/状态发生部位危险因素危险类型评价结果（D值）风险级别预防、控制措施备注编制/日期： 审核/日期： 批准/日期： 汇表3 年度培训计划表何斌：（3）汇表3，年度培训计划表 建议增加“计划费用”一栏。建议表尾统一用语如：编制人、审核人、审批人单位: 编号：

2、序号培训课程主题计划实施时间培训对象主办单位课时数计划培训人数培训形式编制人/日期：审核人/日期:批准人/日期：汇表4 年度培训统计表何斌：汇表4，年度培训统计表 建议“考核方式”改为“培训成果”，“统计人”改为“编制人”“审核人”单位: 编号：序号培训内容培训时间培训对象主办单位课时数培训人数培训性质培训形式考核方式统计人：汇表5 特殊工种人员名册何斌：汇表5，特殊工种人员名册 建议增加表的备注，备注清楚此表需要相关附件单位： 编号：序号姓名工种证书编号证件有效期进/退场时间经办人备注统计人：汇表6 特种设备统计表何斌：汇表6，特种设备统计表 建议增加“安全检验合格证”一栏；备注清楚此表需要

3、相关附件 ；表尾为 编制人 审核人 单位： 编号：序号名 称型号 规格生产厂家进退场时间合格证书备注进场退场编号有效期统计人：汇表7 年度安全生产费用统计表何斌：汇表7，年度安全生产费用统计表 建议删除每月的安全生产费用计划，增加年度安全生产费用计划。表尾为 编制人 审核人统计单位：合同金额：单位：元序号投入项内容计划/实际投入金额一月份二月份三月份四月份月份月份月份月份十二月份合计1 23456合 计填表： 审核：汇表8 年安全检查计划表编制单位/项目： 编号：计划检查对象计划检查内容检查性质计划检查部门/人员计划检查时间备注编制人： 负责人： 日期：填表说明：检查性质指综合检查、专项检查汇

4、表9 年安全检查统计表单位/项目： 编号：检查对象计划检查内容检查性质检查部门/人员检查时间检查结果反馈验证备注编制人： 负责人： 日期：填表说明：1、检查性质指综合检查、专项检查 2、检查结果指发出整改通知单（发出几分）、通报3、反馈验证指对发出整改通知单、通报落实反馈结果汇表10 安全生产事故、事件、不符合登记表单位/项目： 编号：序号发生单位/项目/ 现场发生日期简述性质/引起后果/事故类型处理表编号备注填表： 说明：1、性质/引起后果指不符合（不符合规定、规程）、事件（未遂事故、财产损失）、事故（轻伤/人、重伤/人、死亡/人） 2、事故类型依据国家企业伤亡事故分类（GB6641-198

5、6）划分填写。汇表11 江顺大桥BT工程安全生产（季、年）报表填报单位： 20 年 季 第 页 共 页一事故情况事故宗数死亡人数重伤人数直接经济损失备注1建筑施工2道路运输3公务交通车4火灾5其他6合计二指标情况报告期末平均从业人数道路运输企业其他企业至报告期末百万车公里数至报告期末百万车公里责任事故率（宗）至报告期末百车公里责任死亡率（人）至报告期末百车公里责任重伤率（人）至报告期末职工工伤死亡率（）至报告期末职工工伤重伤率（）至报告期末一次设备事故直接经济损失（万元）三说明单位负责人（签字）： 部门负责人（签字）： 制表人（签字）：签字顺序建议反向调整，将单位负责人放在最后 联系电话： 填

6、报日期：检表1 法（规定、条例）安全条款摘录明细表单位： 编号：序号摘录法规条款及页码适用的责任体系符合性判断（Y/N）集团二级单位设计建设监理施工编制/日期： 审批/日期：检表2 企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经 理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期2 分管安全生产副经理姓名最高学历职务专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期检表3 专职安全生产管理人员简况何斌：检表3，专职安全生产管理人员简介 建议增加兼职安

7、全生产管理人员 安全管理机构负责人姓名性别职务职称固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业发证单位发证时间证书编号证书有效期检表4 危险源调查、辨识与风险评价表单位/工程名称: 编号:序号作业活动/状态发生部位危害因素危险类型危险性量化评价风险级别策划结论备注LECD=LEC编制/日期： 审核/日期： 批准/日期： 填表说明：1、危害因素指人的不安全行为、物的不安全状况、环境因素、管理缺陷。 2、危害类型依据国家企业伤亡事故分类（GB6641-1986）划分。 3、策划结论根据风险级别分为忽略不计、按现行控制措施执行、制定目标、停止作业

8、（采取措施降低风险）。检表5 培训记录表编号：主办单位/人：地点：培训时间：培训人数： 培训名称：培训内容：单位姓名职务/岗位考核结果培训结果评价检表6 安全日志 监理施工 编号： 年 月 日 天气情况：内业方面从事的主要安全工作(文件处理方案审核资料归档安全活动筹备制度建设安全用品设施管理等):外业方面巡查/检查活动及发现问题:处理意见输出现场纠正、整改填写安全检查记录表开启纠正预防措施报告开出整改通知单以往开启整改意见的验证事项本人签名：检表7 安全技术交底记录表 监理项目班组单位: 编号：分部分项工程名称被交底人员工程/作业部位交底时间交底内容：交底人签名：被交底人签名：（可附页）检表8

9、 安全检查记录表检查单位/部门： 编号：何斌：检表8、9、10，建议合并被检查单位/部门：检查时间： 年 月 日 上/下午检查依据检查内容检查发现有效性评价（对检查结果正评价及不符合判定）：改进要求和整改限期： 检查人签名 被检查方确认：日期：整改、复查结果（可附页）：日期：检表9 纠正/预防措施报告检表8和检表9为安全检查记录表和安全监督整改通知书，表的内容应侧重检查方的资料填写，建议将检查表和通知书与整改回复内容分开。原因：如将检表8和检表9检查内容和整改回复情况记录同一张表格，被检方往往只在检查时复印，而整改回复情况是检查方事后填写，填写内容只可能存在检查方的原件上，而被检查方的复印件则

10、为空白，不利于被检方的档案保存；同时整改内容较多时，整改情况就不好填写，尤其是当整改不彻底要反复整改时，此表就无法真实反映整改落实情况；建议重新设计一份检查整改情况回复记录，在回复记录上写明检查单编号即可闭合。提出单位（部门）提出人单位（部门）负责人报告开启日期已发现/潜在的事故,事件或不符合(不合格)描述（可另附页说明）：生产安全类 职业健康类原因（可附页）纠正措施（可附页）期限责任部门/人员对采取的措施评价： 不会带来新的风险 会带来新的风险，有：编制： 审批：跟踪验证验评情况： 验证人： 日期：检表10 安全监督整改通知书 编号：受检单位部 门在 月 日的安全检查中，发现你单位存在下列问

11、题：整改意见：检查人员： 受检查单位（部门）负责人：请于 年 月 日前整改完毕，并报我部复查，逾期不改的，将按 规定予以 处罚检查单位： 负责人：完成整改情况（证明材料可附页）： 受检查单位（部门） 负责人： 日期：跟踪验证情况： 验证人员： 日期：施工专项安全检查表覃辉鹃：建议明确表格的使用范围。如：“汇表”适用于集团施工单位及集团管项目的业主单位。“安检表”适用于集团直属的施工单位，是否通过项目业主强制集团外的单位也统一使用？何斌：安检表，建议形成闭合表，增加“安全生产整改验收申请表”安检 LJ-01 办公、生活、作业区域综合专项安全检查表项 目 名 称合 同 段施 工 单 位检查时间检

12、查 部 位检查人员(签字)检查项目检查内容检查要求检查结果驻地建设标准检查场地选址不能选在发生塌方、泥石流、水淹等地质灾害区域及高压电线下面（与高压水平距离不小于8m），避开取土、弃土场地，离集中爆破区500m以外；要在通风、干燥的位置，防止雨水、污水流入。驻地建设的形式和选择租用民房或自建低层房必须坚固、安全、耐用自建活动板房板房原材料须有出厂合格证书，建好后，经验收合格后，方能使用。文明建设检查项目经理部办公区、生活区的场地及道路情况应作硬化处理，整平、无坑洼和凹凸不平，雨季不积水驻地区域四周好排水设置排水沟或下水道，排水畅通，在驻地大门口处应设置洗车系统。污水处理设置多级沉淀，通过沉淀过

13、滤，达到排放标准；厕所污水通过集中独立管道进入化粪池，封闭处理。垃圾处理生活区和办公区各设置垃圾堆积池，将各种垃圾集中存放；垃圾处理池采用砖砌结构，并定期处置垃圾。检查评价描述及整改意见上述整改措施应于 年 月 日前整改完成并回复 检查负责人： 年 月 日受检单位（签字）： _年_月_日安检 LJ-02 办公、生活、作业区域综合专项安全检查项目名称合 同 段施工单位检查时间检查部位检查人员（签名）检查项目检查内容检查要求检查结果安全消防检查消防制度的建设制定防火安全措施及管理制度，各区域明确安全防火责任人。安全消防的配置在办公和生活区、要在中心地点设手动（或电动）消防水泵一台及不小于20立方米

14、的消防水池；每栋用房均应配备68个灭火器，设置一个2立方米的消防水池现场作业的防火安全防火的设置在不同场所合理配置种类合适的灭火器材。严格管理易燃，易爆物品，设置专门仓库存放施工现场动明火作业电焊、气割、熬炼沥青作业时，必须执行三级动火审核手续，并落实动火监护和防火措施。按施工区域，层次划分动火级别，动火必须具有“二证一器一监护”，即“焊工证、动火证、灭火器、监护人。现场防火的制度建设建立防火组织、义务消防和防火档案，明确项目负责人、管理人员及操作岗位的防火安全职责。办公区域和施工作业现场安全主要标牌检查工程宣告类型工程简介及开竣工日期和监督电话；相关参建单位名称及工程项目负责人姓名；施工平面

15、图（施工总平面布置图、消防布置图）安全告知类重大危险源公示牌；十项安全技术措施、十项安全纪律，防火须知、相应人员安全岗位职责等标牌；安全生产计数牌检查评价描述及整改意见上述整改措施应于 年 月 日前整改完成并回复。检查负责人： 年 月 日受检单位（签字）： _年_月_日安检 LD-01 生活、办公区临时用电安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备临时用电专项方案施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工程师批准。操作人员施工现场的电工应持有上岗证。布线材料遵守“三相五线”制及禁止使用花线等用电规范。铺设通道线缆应架空，不能架空的应做好

16、防碾压措施。线路线路有无残缺，是否按要求套管；进户线距地高度应大于2.5米，采取防雨措施。开关箱安装开关箱是否符合安全要求，有无安装漏电开关。插座应设置在人员活动不轻易触碰得到的位置电器、灯具照明电压电压一般不超过220伏。刘俊锋：2.11.1.3（4） 修改为：总监办安全主任应每两天进行一次安全巡查。接线宿舍内接线应整齐有序，严禁乱拉乱接现象。 大功率设备不得使用如“热得快”、电磁炉等大功率电器高压电标识标牌设有围栏、警示标识标牌。防护周围严禁堆放油类制品、杂物等易燃易爆品。检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人(组)： _年_月_日受检单位（签字

17、）： _年_月_日安检 LD-02 施工现场临时用电安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备临时用电专线方案施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工程师批准。操作人员施工现场的电工应持有上岗证。布线材料遵守“三相五线”制及禁止使用花线等用电规范。铺设通道线缆应架空，架空高度不得小于6-7m。埋深深度不得小于70cm。线路线路有无残缺，应用绝缘材料进行包裹。 配电箱安装安装应端正牢固；安装、维修或拆除临时用电工程，应由持证的电工完成.场所应装设在干燥通风及常温的场所。接地体垂直接地体禁止采用螺纹钢，应采用角钢、钢管或光面圆钢。记录电路

18、、配电箱、开关箱施工单位应定期进行检查，并形成记录。开关箱配电开关箱应由分配电箱配电，应设一机一闸一漏。高压电标识标牌设有围栏，是否有警示标识标牌。防护周围严禁堆放油类制品、杂物等易燃易爆品。检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人(组)： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 QL-01 水上钢便桥、平台施工安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位参检人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果准备阶段方案专项方案通过到监理、业主单位审批，要取得海事、航道部门许可。人员组织相关作业人员进行安全技术交底，特殊工种必须持证上岗。施工阶

19、段警戒施工区域设立安全警示牌，上下游设置安全作业警戒区。桥头两侧插设红旗，以引起行人及司机的注意防护桥身设置警示灯、助航标志和救生设备桥面两侧搭设防护栏杆，水上高空作业人员必须配戴安全带和救生衣等救生设备。天气设专人收听气象预报，根据气象台提供的风向、风力等情况制定详细周密的施工计划施工作业过程中应根据水流、潮汐等情况，合理安排作业。大雨、大雾等恶劣天气停止施工，信号不明，夜间施工照明不良停止施工使用阶段施工区域做好车辆的限载管理工作，并设警示。汽车吊等大型机械设备在钢便桥上施工前必须进行承重验算禁止在桥头会车，严禁车辆在桥上停留维护派专人进行维修、养护，经常检查便桥各部件的完损情况，确保无裂

20、痕、拉短等情况检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 QL-02 明挖基础施工安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备方案审批编制的施工方案经监理工程师审批开挖作业分层情况深度超过4.0m的基坑应分层开挖，每级平台的宽度不宜小于1.5m，分层厚度不宜超过2.5m开挖坡度符合设计或审批的施工方案排水与降水应采取有效措施降低坑内水位和排除地表水，严禁地表水或基坑排出的水倒流渗入基坑开挖顺序分块、分层，对称开挖作业空间多台机械开挖，挖土间距应

21、大于10m，人员不得进入挖土机作业半径内；人工开挖，操作人员之间应保持大于2.5m的安全距离机械操作除设计允许，挖运土机械不得直接在支撑上行走操作，严禁碰撞支撑、围护墙、井点管和工程桩弃土清运运土道路的坡度、转弯半径要符合有关安全规定；弃土应及时运出，不得在坡顶堆放。安全防护基坑支护符合设计或审批的施工方案上下通道人员上下有专用通道，并符合审批的施工方案防护警示基坑四周应设防护栏杆；醒目的警示牌检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 QL-03 水上作业钻孔灌注桩安全检查表项 目 名 称合同段施 工

22、 单 位检查时间检 查 部 位参检人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果准备阶段方案专项方案通过监理、业主单位审批作业人员组织相关作业人员进行安全技术交底机械钻孔机械就位后，钻机及配套设备进行全面检查钻机安设要平稳、牢固，钻架加设斜撑或缆风绳冲击钻孔，选用的钻锥、卷扬机和钢丝绳等，应配置适当钢丝绳与钻锥用绳卡固接时，绳卡数量应与钢丝绳直径相匹配施工阶段防护水上作业者必须穿救生衣，搭设平台周围安装栏杆临边或孔洞必须使用钢筋网等进行有效覆盖钻孔钻进速度根据地质变化加以控制，以保证安全运转采用冲抓或冲击钻孔当钻头提到接近护筒底缘时，应减速、平稳提升，不得碰撞护筒和钩挂护筒底缘钻孔使用的泥浆，宜

23、设置泥浆循环净化系统，并注意防止或减少环境污染钻机停钻，必须将钻头提出孔外，置于钻架上，不得滞留孔内对于已埋设护筒未开钻或已成桩护筒尚未拔除的，应加设护筒顶盖或铺设安全网遮罩吊装过程中严格按照安全操作规程操作。有专人指挥，同时主要施工管理人员必须在场作业人员必须配备劳保用品，避免造成机械伤害。检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 QL-05 钻孔灌注桩安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备钻孔桩专项施工方案施工单位技术负责人签认、盖

24、章，经监理工程师批准。人员作业人员须持有相应的上岗证。项目技术负责人对作业人员进行技术交底，分管安全的负责人对作业人员进行安全教育交底。钻机钻机设备应经检验合格进入施工现场作业。安装钻孔机前，应检查地下埋设物。钻机安设应平稳、牢固，钻架应加设斜撑。通讯设备现场作业人员应配备使用正常的联络工具。施工区域防护及警示施工区域应设警戒线，并设置警示标识标牌。泥浆池应加设围栏，应设立警示标识标牌严禁直接或间接向河道内排放泥浆。冲孔观测点应对周边房屋等结构物设置观测点，并记录沉降数据。机械设备各机械设备施工方应派人定期检查、维修，并形成记录。钻头钻机停钻，钻头应提出孔外。冲孔卷扬机和钢丝绳卷扬机和钢丝绳不

25、得存在损伤、断丝等情况，断丝超过5%时，必须更换。钢筋笼起吊钢筋笼起吊应设专人指挥；捆绑点应牢固。混凝土灌注孔口作业人员应佩戴安全带。砼车砼车应停留在稳定地基。检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人(组)： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检QL-06 水中围堰施工安全检查表项目名称 合同段施工单位检查时间检查部位参加作业人数检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果水上工作平台水中施工防护设施配备水上配合施工的设备如：工作船、交通船、起重船等应配备足够的救生设备震动设备使用的钢丝绳要经常检查，确保安全可靠。作业平台的安全防护作业

26、平台上的作业人员（含水上工作便道）搭设的作业人员必须做好安全防护措施（救生衣、安全带），场地各种灯光标识要齐全有效，运输通道与周边交通行人的警示标识要做好，作业平台的上下通道要设置防护栏杆，有足够的工作面。围堰、套箱施工前期准备工作承包商的资质及方案，须评审、并经总监办审批，并按方案实施，作业人员要进行安全交底。 作业过程随时检查挡板、板桩、大框等挡土设施的稳定牢固状况。当基坑较深时，四周应悬挂人员上下扶梯，并作好监控工作。套箱下放过程中应做好各受力点的受力监控，统一指挥。检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： 年 月 日受检单位（签字）： _年_

27、月_日安检 QL-07 墩柱、台帽施工安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位参检人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果准备阶段方案专项方案通过监理、业主单位审批作业人员组织相关作业人员进行安全技术交底，特殊作业人员须持证上岗。施工阶段防护施工前，要在作业区外围设置安全警告标志或围栏，禁止与作业无关人员进入施工区域墩台顶必须搭设安全护栏，施工人员应系好安全带作业，凿除混凝土桩头时作业人员必须按规定佩戴防护用品墩身高度在210m时，须搭设作业平台，外侧应设栏杆及上下扶梯，还应加设安全网模板安装模板吊装前，对作业机械就位是否平稳、牢固，吊装所用的钢丝绳、卸扣要满足吊装的安全要求。吊点

28、要合理、牢固，起吊时必须有专人指挥；不得超载在架立高桥墩的墩身模板过程中，安装模板的作业人员必须系好安全带，并栓于牢固地点穿模板拉杆应做到内外呼应模板就位后，应立即用撑木等固定其位置，以防模板倾倒砸人每节模板支立完毕，就在安好边结紧固器，支好内撑后，方可继续作业拆除模板，应划定禁行区，严禁行人通行；拆除水面上模板，应配有工作船、救护船砼浇筑用起重吊机浇注混凝土，施工过程，要有专人指挥，吊机提、下料时，下面不得站人。吊机扒干转动范围内，不得站人检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检QL-08 滑模施工

29、安全检查表项目名称 合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工前准备情况方案及安全措施施工方案及安全措施通过审查并经监理工程师审批安全教育及交底项目部对施工人员进行安全技术交底模板及提升结构模板及提升结构要符合设计要求组装及检查施工前要对液压系统进行检查施工过程中安全检查平台与周边防护架体平台的脚手板铺设要安全可靠每层楼梯口、上落梯子要安全可靠周围栏杆设置要安全可靠栏杆周边安全网防护要符合安全要求液压爬升系统液压泵要符合设计要求上下棘爪要安全可靠上轭安装要符合设计要求下轭安装要符合设计要求预埋件埋件板、高强螺杆、爬锥、受力螺栓和埋件支座安装要符合设计要求

30、和方案要求导轨导轨安装要符合设计要求梯档焊接要牢固可靠模板系统模板横背楞安装要符合设计要求模板竖背楞安装要符合设计要求模板各连接螺栓要齐全、紧固模板安装要符合设计要求后移装置安装要符合设计要求各调节装置安装要紧固系统拆除拆除前应设置警戒区,警戒线到建筑物的安全距离不小于10m其它方面滑模施工应遵守高处作业的有关规定等检查评价描述及整改意见 上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。 检查负责人： _年_月_日 受检单位（签字）： _年_月_日安检 QL-9 水上作业安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位参检人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果准备阶段方案专项方案、各项

31、水上作业的安全管理体系、应急救援体系通过监理、业主单位审批作业人员组织相关作业人员进行安全技术交底前期相关手续开工前应报告当地海事或港航监督部门备案，进行水上施工时要取得水上水下施工作业许可证。作业过程安全防护水上作业人员必须穿好救生衣，同时凡进行舷边等防护不严密等水上作业行为时，作业人员必须穿戴好救生防护用品。水上平台、船舶等临边应安装合乎要求的护栏，孔洞全面覆盖配备应急救生圈、安全绳及应急救生船只作业船舶各类作业船舶船况、证书、人员配备等情况符合相关安全管理规定。船舶要满足现场作业抗风、抗浪等安全性能。进出施工作业区，穿越航道的施工船舶应当主动避让沿规定航路行驶的船舶船舶作业过程中严禁超载

32、根配备动力足够的拖轮在现场值守，以保证对可能发生的水上紧急事件及时处理、救援施工作业船舶应按船舶信号要求，正确显示信号灯、信号旗；夜间还应妥善遮蔽有碍航行安全的照明灯光施工作业过程中应及时清除遗留在施工区水域的碍航物，严禁随意倾倒废弃物检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检QL-10- 01 支架基础施工安全检查表项目名称合 同 段施 工 单 位检查时间检查部位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备方案审批专项施工方案经施工单位技术负责人签认和总监办审批技术、安全交底对班组、作

33、业人员交底并记录地基处理软基处理符合设计或审批的施工方案要求回填压实符合设计或审批的施工方案要求承载力经检测符合设计或施工方案要求基础施工基础垫层材料、宽度、厚度、压实情况等符合审批的施工方案基础混凝土符合设计或审批的施工方案要求基础宽度大于翼板垂直投影外延线50cm基础坡度纵横向应有不大于5%的坡度、基础面不应有积水现象其他排水设施基础外缘四周应砌筑不小于30cm15cm的排水沟，不应有积水临近河道、水塘应进行扩大基础施工、水面以下应进行抛石挤淤、水面以上进行浆砌或浇筑砼检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年

34、_月_日安检QL-11- 02 支架搭设施工安全检查表覃辉鹃：部分表格中“检查内容与要求”内容有不完善之处，如：支架搭设施工安全检查表（安检QL-12-02）关于剪刀撑的规定中没有规定剪刀撑设置的密度，也没有规定是否要设水平剪刀撑。而这可能是该工序最大的危险源之一。由于表格所列内容难以涵盖全部危险源，建议在栏内增加“其他”栏并留有空白，并要求施工单位根据具体项目的危险源辨识情况或规范、规程添加内容。项目名称合 同 段施 工 单 位检查时间检查部位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备方案审批专项施工方案须经施工单位技术负责人签认、专家评审和总监办审批。技术、安全交底对班组

35、、作业人员交底并记录钢管、扣件、托座原材料检验有合格证、检验证明，无裂纹、结疤和变形，锈蚀深度小于0.5mm支架搭设垫板木垫板宽度宜2030cm，厚度5cm，可采用槽钢，垫板不得悬空扫地杆离底座不大于20cm立杆间距符合施工方案，相邻钢管接头错开50cm，垂直度偏差H/200水平杆间距符合施工方案，水平度偏差L/200底托、顶托螺杆伸出长度1/3螺杆长度，不得倾斜，顶托上承重梁不得偏心剪刀撑下到底，上到顶，与水平夹角4560，搭接长度1m，搭接扣件2个，端部扣件离杆端100mm扣件力矩紧固力矩4060N.m安全防护防护网设置支架外侧满挂安全网，立网的下口与立杆牢固扎结、固定点间距500mm，栏

36、杆高度1.2m，挡脚板高度180mm支架预压荷载满足设计或施工方案要求，每跨预压，预压材料应均匀摆放监控做好预压过程的观测，形成报告检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检QL-11-03 现浇箱梁混凝土浇筑施工安全检查表项目名称合 同 段施 工 单 位检查时间检查部位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备方案审批专项施工方案经施工单位技术负责人签认和总监办审批支架验收支架架设、预压通过验收技术、安全交底对班组、作业人员交底并记录模板安装支护是否牢固，通过验收现场环境材料堆放清理

37、杂物、材料，集中堆放照明夜间作业准备充足、安全照明安全防护警示与围护作业区域设警示标志并围护高空作业作业平台、临边防护、个人防护符合高空作业要求并经检查通过施工设备性能安全有效，采用安全开关，特种设备经审批备案砼泵送管安装、连接稳固施工过程施工监控浇筑过程应对支架基础沉降、支架的变形情况进行观测、须对梁底及腹板设置吊垂线进行观测安全指挥安全员到位，放料指挥信号良好检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检QL-11- 04 支架拆除施工安全检查表项目名称合 同 段施 工 单 位检查时间检查部位参加检查人

38、员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备方案审批施工单位技术负责人签认、盖章，总监办批准技术、安全交底作业人员经技术交底、安全交底，并有记录，特种作业人员持证上岗支架拆除混凝土强度达到设计强度要求，有检验报告单拆除顺序由变形最大处向最小处过度，对称、少量、多次，从上到下逐渐完成、不得上下垂直作业跨路拆除施工应设置警戒区、道路分流标志、现场专人指挥拆卸、转运水上拆除施工应取得航道管理部门作业许可证，船机持证、封航后才能作业，作业人员必须佩带救生衣、安全帽、安全带摆放要求支架、扣件应分类堆放整齐、堆放高度宜2m以内，四周应支护围挡牢靠安全防护警示与围护作业区域设警示标志，并设围护个人安全

39、防护安全三宝检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 QL-11-05 现浇箱梁预应力张拉压浆施工安全检查表项目名称合 同 段施 工 单 位检查时间检查部位检查人员（签字）项目名称检查项目检查内容检查要求检查结果施工方案审批手续施工单位技术负责人签认、盖章，总监办批准施工准备工作作业人员项目技术负责人按施组设计对部门管理人员进行技术交底、分管安全的负责人向作业人员进行安全交底油泵、千斤顶设备检验应有出场合格证，按期标定施工现场专业人员油泵操作手有无佩戴护目镜、临边张拉操作人员是否挂安全带、张拉平台张拉

40、平台应稳固、护栏应符合要求手拉葫芦手拉葫芦吊点应牢固、保险钩应扣上张拉千斤顶张拉千斤顶是否漏油、油泵是否正常、油管连接点是否牢固、压力表是否正常有效张拉张拉钢丝、钢绞线和精轧螺纹钢时，应检查、试验锚具、夹具、连接器安装是否符合要求，设置警戒区、挡板和警示标志压浆压浆口附近操作人员有无佩戴护目镜，吊装压浆水泥采用吊篮时、下方不得站人其他各项安全防护措施是否符合要求检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检QL-12 钢结构安装工程专项安全检查表项目工程 合 同 段施工单位检查时间检查部位检查人员（签名）检

41、查项目检查内容检查要求检查结果前期准备实施方案大型构件吊装专项方案要进行方案审查，并经监理审批。作业人员特殊作业人员要持证上岗，作业人员要进行安全技术交底原材料尺寸，构件参数参数要与设计图纸相符关键受力构件焊缝关键受力构件焊缝有无用超声波探伤、有无做受力试验原材料的表面钢结构有无整体变形情况吊装检查构件吊点构件吊点设置合理、焊接要牢固，螺栓、销钉连接处是否打紧、有无上保险销吊装用具起重车辆、钢丝绳、卡环等要满足起重要求起重作业起重作业要有专门指挥，指挥信号要明确，吊装构件要设置牵引绳起重作业区的防护起重作业区下方是否有人行走、逗留，是否设置警戒区，主构件上不能有零散物件产品保护保护设置钢丝绳与

42、钢构件接触处要做好保护装置易倾翻构件要做好加临时支撑或系揽风绳等防倾翻措施其它检查评价描述及整改意见上述整改措施应于 年 月 日前整改完成并回复，检查负责人： 年 月 日受检单位（签字）： _年_月_日安检 Q13 钢结构制作、运输专项安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签名）检查项目检查内容检查要求检查结果作业过程作业人员特殊工种要持证上岗，操作人员要佩戴防护面罩、焊工手套、缘鞋等个人防护用品涂装作业要戴口罩。 使用设备电焊机、电缆线要符合用电规范、接线要求 使用工具氧气、乙炔瓶安全距离要满足规范要求，乙炔瓶要有回火伐、压力表装置。作业环境及安全防护作业区周边不得有易燃

43、易爆物品、要配有灭火器材，保证通风措施场内吊装吊装器具吊装的钢丝绳、卡环等器具是否满足起重要求吊装作业起重吊点设置要合理、吊点焊接要牢固，起重作业时重物下方不得站人，钢构件要加设临时支撑、支垫等防失稳措施。运输运输通道钢结构运输道路要平整 运输过程钢结构运输有无超宽、超高、超载现象，车厢内有无站人，钢结构下方有无支垫方木，构件是否捆绑牢固，堆放是否合理，是否设置防倾翻措施其它检查评价描述及整改意见上述整改措施应于 年 月 日前整改完成，可委托或指定 同志复查验证。检查负责人： 年 月 日受检单位（签字）： _年_月_日安检 QL-14 桥面铺装安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位参

44、检人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果准备阶段方案专项方案通过监理、业主单位审批人员特殊工种作业人员必须持证上岗，组织相关作业人员进行安全技术交底施工阶段电气夜间施工配备足够照明设备，严禁乱拉电线施工机具安全装置灵敏可靠，防护罩完好无损定期对线路进行检查、维修、保养防护桥头设栅栏，非施工人员和车辆严禁入内桥面铺装属高空作业，施工现场人员佩戴相应安全防护用品，临边的安全防护应采取足够的安全防护措施现场设置的照明灯具、护栏、围栏、警告标志经常维护，在有危险地点悬挂安全警示牌施工人员上下的临时扶梯，应搭设牢固；扶梯净宽度宜不小于1.3米施工现场的布置符合防火、防汛、防爆、防雷电等安全要求其它

45、起重设备使用前必须进行安全性能检测，严格按照操作规程使用砼运送和振捣、表面收浆抹面过程中，严禁操作人员直接站在模板上口，必要时可以搭设安全操作平台焊接桥面两侧防撞栏钢筋时，电焊工应在桥面内侧蹲稳牢操作泵送砼堵管，拆卸管道处理时，操作人员严禁面对管道，以免砼突然喷射伤人检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 QL-15 防撞栏施工安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位参检人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果准备阶段方案专项方案通过监理、业主单位审批人员特种作业人员必须持证上岗，相关作

46、业人员要进行安全技术交底，并设立安全责任人警示牌。施工阶段防护在桥梁边缘设置栏杆，挂安全网 在施工路段设置必要的标志、路栏及防护设施，夜间施工必须悬挂警示灯，并保证所有标志、路栏及防护设施齐全有效作业平台要满铺脚手板及固定，周围要设置1.2米高栏杆。施工现场人员佩戴安全防护用品。作业点区域要围闭，要设置明显的警示标志。电气配电箱内配备符合要求，必须有漏电保护器和过载保护器模板吊装小车卷扬机电源接线是否满足要求模板安装模板吊装小车主梁、斜撑等焊接牢固，小车卷扬机制动灵敏有效，机钢丝绳、锁卡无破损。模板吊装使用卡环，且卡环、钢丝绳满足起重要求。模板吊装小车行走车轮稳固、运行平稳，配重满足施工荷载要

47、求，模板安装牢靠，对拉螺栓满足设计要求模板吊装小车人员作业平台结构坚固检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年 _月 _日前整改完成并回复。检查负责人： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 LJ-01 路基土方工程安全检查表覃辉鹃：“安检LJ-01”表中有关污水垃圾等文明施工的内容宜纳入文明施工标准化检查考评体系，不在安全生产中检查。项 目 名 称合 同 段施 工 单 位检查时间检 查 部 位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工方案审批手续施工单位上报总监办批准；对有潜在危险的土石方开挖、滑坡和高边坡处理等危险性较大工程有专项施工方案土方开挖一般规定人工挖土

48、作业人员应保持足够的安全距离,横向间距不小于2m，纵向不小于3m明挖放坡从上而下放坡开挖，禁止挖空底脚；明挖放坡宽度须大于土质自然破裂线宽度；开挖深度1.5m以上且无条件放坡的设置固壁支撑安全防护在靠近建筑物、设备基础、电杆及各种脚手架附近挖土时，必须采取安全防护措施电杆保护对拉线地垄及杆身应留出土台；土台半径：电杆为l1.5m，拉线1.52.5m，视土质决定边坡坡度；土台周围插标杆示警高边坡劳动防护栓安全绳、系安全带,严禁在同一安全桩上栓几根安全绳和在一根安全绳上栓几个人 交叉作业开挖与装运作业面相互错开，严禁上下双重作业；严禁在危石下方休息作业和存放机具工棚违章严禁在高边坡危险地带搭建工棚

49、基坑开挖坑边要求边缘 1m内不得堆放弃土、机械设备或杂物，并在距离边缘1m处设置截沟坑口防护、高空作业坑槽深度超2m时，周边设置不低于1.2m高的护身栏杆，设夜间警示灯；人员上下应走马道或梯子，严禁蹬踏固壁支撑上下排水要求要有良好的排水设施；当开挖深度超过邻近建筑物基础深度时应加固支撑并控制降水通风条件 深井、深基、深沟内的开挖须具备良好通风条件，并经常检测有毒有害气体特殊路基开挖险情处置发现山体有滑动、崩坍迹象等险情时应暂停施工，撤出人员和机具，并报上级处理落石与岩堆地段施工前应先清理危石和设置拦截设施岩溶地区不得任意堵塞出水口或任意抽水，防止坍陷。泥沼地段应防止人机下陷滑坡地段开挖从滑坡体

50、两侧向中部自上而下进行，严禁全面拉槽开挖，弃土不得堆在主滑区内土方填筑填筑顺序从硬实地面向软土地面逐步填筑，随填随压实区域要求应有回转车道，划定危险区域，并设专人指挥倒土要求倾倒前先发出信号，检查倾倒位置是否有人或机械等物；严禁在坡脚下站人照明要求夜间或者视线不良条件下施工，应增加照明沟槽回填回填时在构筑物两侧对称回填、夯实检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年_月_日前整改完成并回复。检查人（组）： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 LJ-02 路基石方工程安全检查表项 目 名 称合 同 段施 工 单 位检查时间检 查 部 位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检

51、查结果施工方案审批手续制定专项爆破施工组织设计，报总监办审批爆破准备人员资质爆破施工队资质通过审核；取得资格证的人员可从事爆破作业,从事配合工作的辅助工不得从事装药、引爆等工作爆破孔、线路爆破孔位置、数量、深度，炸药孔口塞实情况、雷管线路网络等均应达到设计要求爆破器材有出厂合格证、质量检验报告；每天剩余材料要当日退库；保管、加工、运输时严禁穿化纤衣服；炸药与雷管严禁由一人同时搬运；电雷管严禁与带电物品一起携带运送炮位、炮孔炮位选择炮眼口应避开正对的电线、路口和构造物凿打炮眼坡面浮岩危石应予清理；严禁在残眼上打孔机械扩眼宜采用湿式凿岩或带有捕尘器的凿眼机；严禁用胸部和肩头紧顶把手炮孔要求超过5m

52、的深孔不得使用导火索起爆。已装药的炮孔当班爆破，装填的炮孔数量以一次爆破的作业量为限爆破作业导火索要采用一次点火法点火，长度保证点完导火索后人员能撤至安全地点，但不得短于1.2m。不得在同次爆破中使用不同燃速的导火索 引线连接引线与雷管的连接必须使用雷管钳，严禁用牙咬爆破量已装药的炮孔必须当班爆破，装填的炮孔数量应以一次爆破的作业量为限作业防护爆破有专人指挥；危险区边界有明显的标志，四周派设警戒人员；警戒区内的人、畜撤离；预告、起爆等信号应有明确的规定清理检查放炮后在清理检查中，发现有瞎炮、残药、雷管等应及时报告，由爆破人员处理解除警戒爆破后要确认已解除警戒，作业面上的悬石危石经处理后，作业人

53、员方准进入现场其他事项 强制条款石方爆破要严格按爆破安全规程、民用爆炸物品安全管理条例等要求执行铁路旁作业在铁路行车线旁进行爆破，应遵守铁路路基施工技术规则以及铁道部、铁路局的有关规定检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年_月_日前整改完成并回复。检查人（组）： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 LJ-03 路基工程机械安全检查表项 目 名 称合 同 段施 工 单 位检查时间检 查 部 位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果准备工作一般规定机械作业设专人指挥；机械放置平台保持稳定，作业前要先发出信号；严禁人员进入机械旋转范围场地条件大型机械进场前应查清所通过

54、道路、桥梁的净宽和承载力是否足够，否则应拓宽和加固作业前要查明施工场地、暗设置物、地下敷设管道、地下坑道等的地点、走向，并采用明显记号表示；严禁在离电缆1m距离以内作业高压线安全距离机械不得靠近架空输电线路，并与架空线保持安全距离，如220kV架空线沿垂直、水平均应保持最少6m距离行驶安全会车要求会车时轻车让重车；通过窄路、十字路口、交通繁忙地段及转弯时，应注意来往行人及车辆重车行驶前后两车间距应大于5m，下坡时不小于10m，并严禁车上乘人车道维护车道应有专人维修，悬崖陡壁处应设防护拦杆边坡、边沟作业要求机械在边坡、边沟作业时，应与边缘保持必要的安全距离，使轮胎（履带）压在坚实的地面上操作规程

55、遵守情况挖掘机、推土机、平地机、装载机、自卸汽车、压路机等工程机械均应遵守安全操作规程，杜绝违章特殊情况处理处理方法遇到土体不稳定有坍塌危险、出现恶劣天气、地面涌水冒泥、工作面净空不足等状况时暂停施工检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年_月_日前整改完成并回复。检查人（组）： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 LJ-04 路基防护工程安全检查表项 目 名 称合 同 段施 工 单 位检查时间检 查 部 位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工方案审批手续施工单位报总监办批准；锚杆(索)、抗滑桩及不良地质段支挡防护工程施工均应编制专项施工方案坡面挂网、喷护作

56、业平台应设置牢固的脚手架，不得攀扶锚杆头上下砌石工程作业顺序自下而上砌筑；护墙砌筑时墙下严禁站人脚手架片石改小不得在脚手架上进行；运石块上架，跳板应坚固，并设防滑条抹面、勾缝施工顺序作业时必须先上后下爬梯使用严禁在砌好的坡面上行走，攀登用爬梯交叉作业架上作业时架下不准有人，不得上面砌筑、下面勾缝砂浆喷射操作规程砂浆拌和机、喷射机等施工机械按操作规程及国家有关规定进行挡墙基础放坡要求视土质、湿度和挖掘的深度设置安全边坡，否则应设置围壁支撑人工挖基运土规定从基坑内抛上的土方应边挖边运；用土台分层抛掷传运出土时，台阶宽度不小于0.7m，高度不大于1.5m坑边土堆基坑上边缘土堆距坑边0.8m外，堆放高

57、度不超过1.5m检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年_月_日前整改完成并回复。检查人（组）： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 LJ-05 软基处理安全检查表项 目 名 称合 同 段施 工 单 位检查时间检 查 部 位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工方案审批手续施工单位上报，总监办审批一般要求承载力作业场地及行走范围应保持平整并满足相应承载力要求安全标志现场设置防护设施、安全警示标志高处作业作业人员登高检查或维修时应系安全带，并防止坠物伤人机械检查紧固螺栓松动时应立即停机，紧固后方可继续作业劳动防护使用有腐蚀性、有害的材料或掺和剂时，作业人员应佩戴

58、防护用品强夯施工振动影响振动对临近建(构)筑物和设备产生影响时应设监测点，必要时挖防振沟夯锤作业起吊、下落中，填筑及清土人员应撤离至安全地点，作业后夯锤放置在地面静力压桩堆放场地桩的堆放场地应平整、坚实，并有防止滚动的安全措施起重违章起重机的吊臂下严禁站人砂桩、碎石桩施工顺序以挤密作用为主的桩施工时，应从逐渐远离既有建筑物及设备的方向施工振动采用振动法施工时，重复压拔管与加料、挤压作业协调一致，加料时暂停振动水泥粉煤灰碎石桩(CFG桩)机械移位根据行走装置的操作规程，由专人指挥、协调行动，防止机械倾覆；移位后应再次对机械各部位进行检查截桩机处理桩头时应防止锯片伤人粉(浆)体喷射搅拌桩劳动防护作

59、业人员应佩戴口罩、防护镜等防护用品。废浆、废渣应及时处理袋装砂井打设要求锤击作业要先轻后重；砂袋投入套管严禁发生扭结、断裂；先启动激振器后提升套管，并连续缓慢提升，中途不得放松吊绳检查评价描述及整改意见上述整改措施应于_年_月_日前整改完成并回复。检查人（组）： _年_月_日受检单位（签字）： _年_月_日安检 LM-01 路面基层施工安全检查表项 目 名 称合 同 段施 工 单 位检查时间检 查 部 位参加检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果粉状材料石灰消解不得在浸水的同时边投料边翻拌，人员应远避以防烫伤劳动防护装卸、洒铺及翻动粉状材料时操作人员应站在上风侧，轻拌轻翻减少粉尘。运

60、输要求散装粉状材料用普通车运输时，车厢上采用篷布遮盖碎石机进料、出料碎石机作业时，进料要均匀，不得过大，严防金属块等混入；出料口上方应有挡板违章检查 不得从上方向碎石机日内窥视；若石料卡住进口，应用铁钩翻动，严禁用手搬动稳定土拌和机拌和作业不能急转弯或原地转向，严禁使用倒挡进行拌和作业；遇到底层有障碍物时，应及时提起转子，并进行检查处理碎石撒布机撒布作业 车速要稳定，不应在撒布过程中换档转移要求严禁撒布机长途自行转移；在工地作短距离转移时应停止拨料辊及皮带运输机的传动劳动保护作业时无关人员不得进入现场，以防碎石伤人洒水车行驶要求在上下坡及弯道运行中不得高速行驶，并避免紧急制动；洒水车驾驶室外不