临床护理文书规范课件

1、临床护理文书规范 江凝 二零一三年十一月总则护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。一、概念1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符 号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。2、是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。三、护理文书的作用护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。对于护理工作

2、而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。（1）反映患者病情发展和动态变化。（2）反映患者住院期间的医疗护理过程。护理文书的作用（3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。（4）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。（5）提供医疗护理行为的法律凭证。（6）体现护理工作核心制度。（7）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。四.护理文书基本书写要求使用医

3、学术语，文字工整，字迹清楚，表达正确，语句通顺（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并（签日期）全名，不得刮、粘、涂、等方法掩盖或去除原字迹。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写何无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。1、体温单：主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便

4、次数、体重、页码等。2、体温单记录要求：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝黑笔书写）；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。护理文书基本书写要求4042摄氏度间的相应栏内，用红笔中文顶格竖写入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均24小时制，精确到分。转入时间有转入科室填写，死亡时间应当以:死亡于x时x分的方式表述。新病人入院时体温大于40度者就会和入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格，换床的床号用括号标识。床号一栏不再写病区号，如360，只

5、写60床。一般病人每日测量记录体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不正常的应增加测量次数，正常后连测2天，每日2次。续体温在37.5以上每日测试3次，划在“61418”体温在38以上每日测试4次，划在“6-10-14-18” 体温在39以上测试6次，划在“2-6-10-14-18-22” 呼吸上下交错记录使用心脏起搏器的病人，心率以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。房颤病人画心率，脉搏不画。使用机械辅助呼吸的病人，呼吸以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。底栏无遗漏，记录清楚、正确。药物过敏一览表、床卡、病历相符合，入院当天及每周医嘱单1.长期、临时医嘱执行后未记录执行时间、签全名

6、。2、有涂改、刮、粘、3、楣栏项目缺项、错误、转录核对为签名。4、未正确签署执行时间、日期、执行者。5、签署字迹不清晰、未签全名。6、药物过敏试验结果实行双签名，记录在临时医嘱单上。7、执行p.r.n医嘱后，由执行护士记录执行时间，签全名。2.医嘱单不允许打点。3.同医生签名在同一水平格内。4.检验 康复等辅助检查不需签名，只签时间。5.皮试由两名护士签名，并注明阴性或阳性。入院评估单1.必须在班内完成。2.按照评估表内容逐项填写完整、描述正确，符合疾病要求，符合病人实际情况，不漏项。3.入院评估资料中归纳记录的主要阳性症状、体征及心理内容应在首次护理记录中有体现。4.入院评估单还包括各项入院

7、宣教及知情同意书（必须向家属及病人充分宣教后由家属及护士共同签名）一般护理记录单1.各项顶栏填写完整、正确。记录反映问题措施结果的形式。2.首次记录及换跨年是的时间记录为年月日时分，一般记录及换页时记录月日-时分。3.首次护理记录内容符合书写要求：记录T、P、R、BP和病人一般资料（性别、年龄、主诉、主要症状、护理措施和效果）。从入院评估资料中归纳记录主要阳性症状，体征及心理活动，入院护理评估单中为涵盖的反映患者身心情况的内容，入院后的主要治疗和护理措施及评价效果，其余内容不重复。详见规范，护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征、死亡时间、入院时间、病情发生变化时间、伤口引

8、流量、引流液性质、压疮大小等描述）4.日常护理记录内容为患者的客观病情、实施的护理措施及效果，要求使用描述性语言，与病人时间情况相符，具有连续和动态性，记录频次按细则要求，一级护理1天1次，二级护理3天一次，遇病情变化或不稳定，应每班或随时记录。不能流于形式，不能漏记。5.使用医学术语，应体现相应专科特点，不可未签名或字迹潦草。6.转科、死亡记录符合书写要求，出院记录反应患者当前的身心健康及主要健康指导。危重护理记录单1.心电监护或医嘱下危重的病人，要转危重护理记录单，一般每小时记录。2.记录能反映病人实际情况，具有连续性和动态性，病情变化随时记录。3.每页记录单上均应记录病人的姓名、性别、科别、住院号、创号、页码、日期及每次记录的时间，危重抢救记录时间应清晰精确到分。4.根据医嘱要求记录出入量，性质、颜色。体现各种管道情况。5.24小