冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）定义： 1)冠状动脉粥样硬化 管腔狭窄、阻塞 心肌缺血、缺氧 心脏病 2)它和冠状动脉功能性改变（痉挛） 一起统称冠状动脉性心脏病简称冠心病流行病学1、以老年人好发，40岁，男性2、近年来有年轻化趋势3、近年来有增高趋势 50年代 6.78% 60年代15.71% 70年代26.03% 80年代26.80%冠状动脉血栓和粥样硬化急性冠脉综合征（ACS)非ST段抬高ST段抬高不稳定心绞痛Q波心梗非Q波心梗4. 斑块破裂, 内容物胆固醇, 炎症(hs-CRP) (他汀类)3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制剂)2. 激活凝

2、血过程 (肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/坏死后 (-受体阻滞剂，硝酸盐等)血小板GP IIb/IIIa 受体 纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预稳定的动脉粥样硬化斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 Boyle et al. 1997Davies and Ho 1998心绞痛（AP）定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合症特点：阵发性、胸骨后或心前区、压榨性疼痛、劳动激动时诱发、持续数分钟、休息或硝酸甘油能缓解病因：冠心、主狭、主闭、梅心病、心肌病、风心

3、 心绞痛 冠脉血供减少 心肌需血增加 冠脉狭窄加重冠脉痉挛休克，BP下降心脏负荷增加劳累激动心衰高血压心率增高实验室检查和其他检查一、X线检查二、ECG：最常用的方法；1、静息ECG：无改变，或表现为慢性缺血、 陈旧性心梗或心律失常；2、发作ECG：ST段压低0.1mV或假性正常化 ST段抬高变异性AP3、负荷ECG：ST段压低0.1mV，2分钟 4、动态ECG：可用于诊断（无痛性）心肌缺血运动负荷实验时出现立即停止运动试验心绞痛、步态不稳室速血压下降急性疾病者MI急性期不稳定性AP明显HF严重心律失常禁作运动试验三、放射性核素： 201Tl冷点 Tc热点四、冠状动脉造影（CAG） 直接观察冠

4、状动脉，狭窄75%有临床意义指征：AP治疗疗效差 不明原因的胸痛第一课件网网站 心绞痛的分型诊断一、劳累性心绞痛：特点；疼痛由体力劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或含硝酸甘油后迅速消失二、自发性心绞痛：特点； AP发作与心肌氧耗量无明显关系，与冠脉储备减少有关；疼痛较重、时限较长、不易为含硝酸甘油缓解自发性心绞痛分型1、卧位性AP：休息或熟睡发生，可能与做梦、BP下降、HF致冠状动脉远端心肌灌注不足有关，也可能与 静脉回流量增高，作功增加有关；2、变异性AP：AP发作，ST段抬高；与冠脉痉挛有关，迟早会发生心肌梗死；3、急性冠脉机能不全（中间综合征） 疼痛时间长（1/21H）

5、，无MI证据，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月内，易发生再梗塞、SD不稳定性心绞痛：介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP， 初发性、恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性心绞痛的鉴别诊断1、心脏神经官能症胸痛极短（几秒）几小时（隐痛）症状多发生在劳累之后，而不在当时硝酸甘油无效或在10分钟后才起效常伴有神经衰弱症状2、急性心肌梗死疼痛剧烈，持续时间长，伴有休克，心律失常，HF，发热，硝酸甘油无效；ECG表现有异常Q波，心肌酶谱增高二、缓解期治疗 1、硝酸酯类：2、-受体阻滞剂作用：降低HR、BP、心肌

6、收缩力和氧耗量，提高耐缺氧能力 。副作用：心动过缓、HF药物：Propranolol. Betaloc, Antinolol 注意事项：与硝酸酯类合用剂量偏小 不能突然停药 HF、哮喘、心动过缓时禁用 国人敏感，剂量偏小3、钙通道阻滞剂（CCB）作用：抑制心肌收缩、降心肌氧耗 扩冠、解除冠脉痉挛、增加血供 降BP、减轻心脏负荷、降血粘度， 抗血小板聚集药物：Verapamil*, Nefidipine, Diltiazem*运用：适用变异性AP V、D禁与-阻滞剂合用 缓慢停药4、冠状动脉扩张剂： 潘生丁，脉导敏，氨茶碱 “ 冠状动脉窃血现象”5、中医中药：丹参，麦参，黄芪6、其他药物：低右经皮冠状动脉内成形+支架植入 （PTCA+S）适应症：1、单或多支病变2、狭窄75%3、左室功能良好禁忌：出血倾向，无保护的左主干，病变血管直径2mm，病变近端血管明显扭曲 不稳定性心绞痛的处理介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP， 初发性，恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性治疗目的：稳定病情，防止MI和SD1、住院治疗，稳定斑块2、密切监护下积极的内科治疗3、多种抗心绞痛药物联合使用4、尽快行CAG，以明确病变血