脑卒中紧急诊治规范1课件

1、脑卒中紧急诊治规范中山大学附属一院脑血管科 苏镇培 脑卒中的紧急诊断 分类、分型、分期诊断： 分类确定是出血或缺血性卒中分型临床提示的病变在脑的位置、 大小。分期病变时程。 常规CT24小时内难以识别脑梗塞。需要更多、更可靠、更及时的信息。诊断关键：综合临床信息时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。1.临床检查： OCSP分型法(重点TACI和POCI)。与评分法结合。2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的金标准(梗塞24小时内不肯定)。判断侧枝循环、脑水肿颅高压状态。3.TCD 判断MCA、BA血流状态。 大、中、小脑梗塞临床OCSP分型法（采用Bamford等提出的） 1.全前循环梗塞 (T

2、ACI) 2.部分前循环梗塞 (PACI) 3.腔隙性梗塞 (LACI) 4.后循环梗塞 (POCI) 传统OCSP分型标准全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。后循环梗塞(POCI)： 表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。1a意识水平：0=清醒，反应敏锐1=嗜睡2=昏睡3=昏迷5上肢运动：5a 左上肢5b 右上肢上

3、肢伸展：坐位90，位卧45。坚持10秒0=无晃动 1=能抬起，有晃动2=不能对抗重力3=不能抬起4=不能移动1b意识水平提问：0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确6下肢运动6a 左下肢6b 右下肢下肢卧位抬高30，坚持5秒；0=无晃动 1=能抬起，有晃动2=不能对抗重力3=不能抬起4=不能移动1c意识水平两项指令：0=都正确1=正确完成一个2=都不正确7. 共济失调：0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有2凝视：只测试水平眼球运动。0=正常1=部分凝视麻痹2= 完全凝视麻痹8. 感觉：昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。0=正常1=部分缺失2=严重缺失3视野0=

4、无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲 3=双侧偏盲9.失语昏迷病人（1a=3），3分0=无失语1=轻到中度2=严重失语3=哑或完全失语4面瘫：0=无1=轻微2=部分3=完全10.构音障碍：0=正常1=轻到中度2=严重11忽视症：0=没有1=视、触、听、空间觉或个人的忽视2=严重的偏身忽视；NIH卒中评分卒中快速OCSP分型法皮层症状长束症状TACS（1项）（3部位）PACS（1项）（2或1部位）LACS（0）（纯3或2部位）POCS（0或1项）（交叉体征）脑卒中临床分型分期评估实施方案 一、时间窗期（前循环小时，后循环12小时）信息（评估项目） 呼吸 心脏 1生命体征 血压 意识 意识障碍 清醒

5、 TACI 2OCSP分型 PACI LACI POCI 评估：有意识障碍或分型者，为急重型卒中。紧急处理： 1 补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。 . 维持通气和循环指标稳定。 3 .急查CT: 1) 脑梗塞 : MCA高密度征；早期缺血征 (1) TCD TACI者：MCA无血流或微小血流或VS30；LACI血流正常。(2) 意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。 2)脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。 注：呼吸：A呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（pO2 60mm Hg 或 PCO2 50 mm Hg）、或较高误吸危险的昏迷病人。BSO2200

6、mmHg、舒张压110mmHg或 MAP130mmHg；收缩压低于90mmHg。B低于A，但高于180/95mmHg。体温： A38.5C; B37.538.5C紧急处理急重型1. 保证气道通畅不缺氧2. 血压、血容量稳定(输液，同时查血常规，生化)。3. 处理急性颅高压4. 送检查CT(疑SAH需抬送)轻型 24小时后CT；观察、对症影像诊断检查CT是最重要、最有用的首项检查。尽可能早做以排除出血性卒中。CT对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网膜下腔出血可达95%。影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。 脑水肿、颅

7、高压严重程度评估意识障碍程度CT：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度；有无脑疝。TCD：动态监测血流速度与搏动指数可定性反映颅内压。脱水降颅压试验治疗CT后处理（多科会诊）是否送SCU，紧急溶栓？是否请脑外科处理？必要的化验检查维持生命体征稳定脱水和降压治疗要慎重。禁忌证有出血病史；近6个月脑梗塞史。未控制的高血压180/100或收缩压100mmHg。有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。方法尿激酶（UK）150万U（体重较轻者可用100万U），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。可用TCD评估

8、血管闭塞大小和溶通状况。实施方法所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水500ml；时间窗分型、分期，判断是否适应证；扩容药物：等渗盐水胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。6%贺斯（羟乙基淀粉)或4%琥珀酰明胶（佳乐施）500ml, 30-40min内输完。如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。观察指标血压(维持150-170mmHg，或较原血压升高10%)；HCT（维持在3040%）平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。CVP（维持于812cmH2o）。TCD动态测MCA血流变化可视为血流量改变。潜在危险： 过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧脑水肿、心衰等危险，应严格监测。实施方法(视严重程度选用) （1）20%甘露醇125ml 250ml q6h24h 快速滴入；（2）速尿40mg q6hq24h 静注。可交替使用。对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治疗的头12天，应适当控制补液量，一般要求24小时的入量应少于液体总排出量的5001000ml左右，处于轻度脱水状态；第34天后，若颅内高压基本缓解，则应尽可能使24小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜的。粗略的计算方法为：每日总入量=生理维持量=总一天尿量+500ml。 注意事项总原则应是避免补液