脑梗各种溶栓治疗课件

1、脑梗溶栓的抉择兰州市第二人民医院神经内科全球心脑血管病死亡的地理分布 全球心脑血管疾病负担的地理分布 脑血管病是中国第一位死亡原因可以改变的危险因素 高血压 吸烟 心脏病 高胆固醇水平 过量饮酒 肥胖 久坐的生活习惯 糖尿病 红细胞比积升高（即红细胞增多） 口服避孕药（特别是吸烟的女性） 精神紧张 吸毒和长期应用麻醉药 无症状性颈动脉狭窄无法改变的危险因素 年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史脑梗死临床分型（ OCSP分型）1、完全前循环梗死（TACI） 2、部分前循环梗死（PACI） 3、后循环梗死（POCI） 4、腔隙性梗死（LACI） 牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）中国缺血性

2、卒中亚型CISS大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整改良TOAST分型：高山、王拥军2011年梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础溶栓的方法 静脉内溶栓 动脉内溶栓使用rtPA病人的特点发病不超过6小时。18年龄1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。血小板计100000/mm3，血糖 180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠，不合作。中国脑血管病防治指南动脉内溶栓德国医生Zeumer 等1983年首次报道动脉内直接溶栓。理论上讲绝大多数

3、急性闭塞的脑血管应用目前血管内介入技术都可以打开，但不是所有血管开通后患者都会受益，只有部分选择的病例才可能在再通后获益，这就涉及到适应症的选择，究竟哪些患者适合行动脉内溶栓急性开通血管。选择性动脉内溶栓指征疑为大脑中动脉主干或基底动脉梗死，发病4.5小时内，适应征和禁忌征同静脉溶栓。并应监测出凝血时间、凝血酶原时间。大面积梗死者不适于溶栓治疗。存在的问题中国国家卒中注册（CNSR）研究提示：脑卒中患者21.5于 发病3小时内就诊12.6适合溶栓治疗2.4最终接受溶栓Stroke.2011.4.22在线版中国医学论坛报2011.8.25 C版专家圆桌会C版溶栓，发病时间重要？还是影像学改变重要

4、？或者病程超过6小时能否溶栓？尿激酶符合我国国情吗？80岁老年人能否溶栓？心源性栓塞患者能否溶栓？溶栓后症状加重能否再次溶栓？TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？发病时间重要？还是影像学改变重要？指南:rt-PA4.5h,尿激酶6h.与影像学检查相比，发病时间更重要。 理由：影像学表现和真实病理生理学变化存在一定差距 对无影像学检查条件的单位，发病时间尤为重要 以影像学检查指导溶栓尚处在研究阶段，目前尚未推广，如淡化 时间窗，接受尚未标准化的影像学检查，会使临床实践复杂化与时间窗相比，影像学改变更重要。 理由：发病时间通常来自主诉，并不十分准确 影像检查灌注像、弥散像结果比较客观，比单纯

5、时间概念好发病时间重要？还是影像学改变重要？占新发缺血性卒中的1/4觉醒型卒中，不能溶栓吗？觉醒型卒中（wake-upstrokes）指患者在睡觉时无新发卒中症状，但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状。觉醒型卒中是一种较为普遍的临床现象，约占所有新发缺血性卒中的25%，但不同国家和地区所报告的发生情况差异较大。发病时间重要？还是影像学改变重要？美国调查资料显示，休斯顿、加利福尼亚和波士顿觉醒型卒中发生率分别为6.4%、8%和27%。 加拿大卒中网络登记数据库资料显示，在2585例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中占349例（13.5%）。 由瑞士洛桑报告的觉醒型卒中发生率最高。洛桑卒中登

6、记（ASTRAL）资料显示，在2003-2008年间共登记觉醒型卒中568例，占同期新发缺血性卒中患者的33.1%。2002-2009年间，在韩国2289例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中高达637例（27.8%）。荷兰18%意大利12.4%我国目前尚缺乏与觉醒型卒中相关的、较大样本量流行病学调查资料。 发病时间重要？还是影像学改变重要？目前正在进行的EXTEND研究是一项对急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）延长时间窗（发病后39h）rt-PA静脉溶栓治疗有效性和安全性评价的大样本、多中心、前瞻性随机、双盲、安慰剂对照期临床试验。我们期待该研究结果能对觉醒型卒中溶栓治疗安全性和有效性给予进一步评

7、价。近年来，国内外将多模式CT应用于指导脑梗死溶栓治疗取得了可喜成绩，根据其结果对卒中发作时间不明的患者进行个体化溶栓治疗的成功报告日渐增多。诸多研究表明，清晨是缺血性卒中发病高峰时间。一项对11816例卒中患者进行的荟萃分析发现，55%患者的症状都发生在早6点至正午。故推测，觉醒型卒中患者中可能近半数症状发生在接近觉醒时，及时溶栓治疗仍有获益可能。此类患者发病时间按目前的“最后看上去正常”时间作为卒中发病时间过于保守，不能真正表示其发病时间。发病时间重要？还是影像学改变重要？发病觉醒型卒中普遍存在 现状溶栓治疗证据有限未来影像学指导下溶栓治疗80岁老年人能否溶栓？美国、欧洲指南将80岁以上的

8、老老年患者列为溶栓禁忌2050年，38卒中患者因超过85岁不能纳入溶栓行列高龄患者排除在溶栓之外不公平老老年患者发生大脑淀粉样血管病概率增加，由此导致溶栓后出血风险明显增加有条件对80岁以上患者加做磁敏感加权成像（SWI）检查，评估其微出血情况老老年患者溶栓（ 80岁）尚待进一步研究心源性栓塞患者能否溶栓？最初研究将心源性栓塞排除在溶栓适应证外，后认为心源性栓子脱落后经血管走行，粘附了血小板等很多物质，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓适应证被列入指南。脑梗死出血转化率约8.5-30，心源性栓塞出血转化率更高约18-60，应严格掌握适应证，平时服用华法林的房颤患者不考虑溶栓。如患者病情太重或神经

9、影像学提示大面积梗死，则不建议溶栓。效果差，易出血，必须与患者及家属充分沟通，权衡利弊，以免引起不必要的纠纷。溶栓后症状加重能否再次溶栓？尚无指南推荐需明确原因，是再梗死、低灌注，还是其他原因？尽早血管造影评估血管功能，若确由血管内血栓形成所致，可考虑小剂量腔内溶栓。多数专家意见，尽管rt-PA半衰期很短，但24小时内再次给药出血风险较大，不建议再次溶栓。溶栓后24小时内连阿司匹林都不敢用，所以成败与否，溶栓仅此一次。TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？ 美国国立卒中学会（NSA）建议对于TIA患者：ABCD2评分3分，发生脑梗死概率较低，不建议住院治疗，亦谈不上溶栓。ABCD2评分 3分，DWI检查阳性，发生脑梗死概率很高，需急诊处理，必要时可考虑溶栓。ABCD2评分在指导溶栓中的作用值得关注。评分选一ABCD2评分ABCD3评分ABCD3-I评分年龄60岁111血压