儿科学课件：4-2新生儿缺氧缺血性脑病

1、 新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE概 述定义 围生期窒息缺氧缺血脑损伤临 床出现一系列脑病的表现。 神经病理和病理生理改变概 述发生率：占活产婴儿的3-6预后不良率：其中15%-20%在新生儿期死亡，存活者20%-30%可能遗留不同程度的神经系统后遗症。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。病 因 缺氧(hypoxia)是HIE发病的核心。产前窒息产时窒息生后窒息病 因产前、产时因素：母亲因素：疾病，病理产科，吸烟吸毒，年龄过大过小胎儿因素：过大过小，畸形，呼吸道阻塞，宫内感染脐带因素、胎盘因素产后因素（新生儿疾

2、病）：呼吸暂停，新生儿呼吸窘迫综合征，胎粪吸入综合征，肺炎心血管疾病，休克病 因脑血流改变 代偿机制失效：2次血流重新分布 无代偿 脑血管自动调节功能障碍：压力被动 性血流脑组织代谢改变发 病 机 制第一次血流重新分布皮肤 肾上腺 心、脑、肾上腺血液供应 发 病 机 制脑血流改变： 代偿机制失效，2次血流重新分布 随着缺氧时间延长，代偿机制丧失，脑血流减少，遂出现脑二次血流重新分配，即大脑半球血流减少，以保证代谢最旺盛部位的血流供应：基底节、脑干、丘脑及小脑等部位。第二次血流重新分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉第二次血流重新分布大脑动脉分布图矢状旁区 足月儿：皮层矢状旁区受损 早产儿：脑室周

3、围的白质区受损第二次血流重新分布结果：发 病 机 制早产儿：脑室周围白质区足月儿：皮层矢状旁区妊娠24-28周妊娠32-40周基底核 脑干 小脑 突然及完全窒息 脑血流改变：无代偿：基底节、脑干、丘脑及小脑等部位受损发 病 机 制脑血流改变： 血管自动调节功能压力被动性血流（Pressure-passive cerebral circulation）发 病 机 制脑血流改变：代偿机制失效：2次血流重新分布 无代偿脑血管自动调节功能障碍压力被动性血流脑血流减少或停止发 病 机 制缺 氧脑组织无氧酵解能量产生减少能量衰竭钠钾泵功能不足钙通道开启异常氧自由基损伤兴奋型神经递质神经毒性脑组织代谢改变氧

4、自由基泵泵兴奋型神经递质脑组织代谢改变脑水肿：早期为主选择性神经元死亡（凋亡与坏死）；后期为脑软化、囊性变、脑萎缩出血：脑室周围，脑室，原发性蛛网膜下腔、脑实质出血损伤时脑成熟度、缺氧严重程度及持续时间。病理学改变窒息史：宫内窘迫、产时、生后 神经系统表现： 基本表现:意识障碍、肌张力、原始反射临 床 表 现肌张力减低肌张力增高神经系统表现： 严重表现：惊厥seizure、前囟张力、中枢性呼衰、瞳孔改变 瞳孔扩大瞳孔缩小临 床 表 现脑干症状：中枢性呼衰、瞳孔改变、顽固性惊厥 提示急性严重脑缺氧性损伤，多累及脑干、丘脑，常在生后24-72小时恶化、死亡，预后较差。临 床 表 现HIE临床分度（

5、1989全国新生儿专题讨论会）* 观察项目轻 度中 度重 度意识肌张力原始反射惊厥前囟张力中枢性呼衰瞳孔改变EEG病程及预后激惹，过度兴奋正常稍活跃或正常无正常无无正常症状在72h内消失，预后好嗜睡，迟钝减弱减弱常有正常或稍饱满无或轻度缩小低电压，可有痫样放电症状在14d内消失， 可能有后遗症昏睡，昏迷松软消失多见或持续紧张，膨隆常有不对称，扩大或对光反射消失爆发抑制，等电位多数1周内死亡，症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症关于HIE临床分度及预后* 注意动态观察，最早在生后3天对HIE临床分度做出较准确判断密切监测疗效，最早在生后7-10天对HIE的预后进行估计。 注意: 部分患儿在

6、宫内已发生HIE,出生时Apgar评分正常,多脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状。临 床 表 现血生化检查：CPK-BB、NSE，血糖、血气、电解质影像学检查：B超、CT、MRI电生理检查：EEG、aEEG、BAEP 脑功能测评：NBNA、aEEG了解脑功能和结构的变化，明确神经病理类型，判断病情，评估预后辅 助 检 查缺氧缺血史：宫内窘迫、产时窒息临床表现：异常神经系统表现（最重要的诊断依据，无特征性） 鉴别诊断：排除其它疾病诊 断*诊 断*有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现：胎心率100次/分，持续5分钟以上；和/或羊水度粪染产时重度

7、窒息史：Apgar评分1分钟3分，持续至5分钟仍5分；或出生时脐动脉血气pH7.00围产期缺氧缺血史 异常神经系统表现 惊厥颅内高压：前囟张力增高脑干症状：呼吸节律改变；瞳孔改变：扩大或缩小，对光反射迟钝或消失最重要的诊断依据，生后不久（数小时内）出现，持续24小时以上诊 断*排除其他疾病：鉴别诊断新生儿抽搐的常见病因：电解质紊乱；产伤、颅内出血 宫内感染遗传代谢性疾病中枢神经系统先天畸形诊 断*治疗原则*：尽早、阶段、综合、足程、信心。 治 疗应该在缺氧缺血发生后6小时内开始干预治疗缺氧缺血发生原发能量代谢障碍（数分钟内）脑的代谢一过性恢复Na+超负荷兴奋性神经毒性再灌注继发损伤期（数小时-

8、数日）缺氧缺血发生后6-72小时缺氧缺血性脑损伤Ca+超负荷ROC，NO线粒体功能障碍Caspase 激活治疗时间窗：亚低温等即刻坏死细胞死亡迟发凋亡细胞死亡（一）亚低温治疗降低脑代谢率安全已用于临床，其安全性、疗效已得到初步肯定治 疗（二）维持内环境稳定维持血气正常维持心率、血压稳定(血循环)维持血糖等正常治 疗治 疗（三）控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量；顽固性惊厥加用地西泮。（四）治疗脑水肿：限制入液量是预防和治疗脑水肿的基础。首选呋塞米，严重者可用甘露醇。治 疗（五）新生儿期后治疗 目的是防止神经系统后遗症 主要针对以上阶段治疗不满意者（疗效判断：NBNA35 DQ3秒。双侧瞳孔等圆等大

9、3mm，对光反射极迟钝。右侧眼裂变宽，右侧鼻唇沟变浅，口角向右下歪斜。呼吸不规则，有呼吸暂停，偶有双吸气动作，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；心律齐，心音低钝，未闻及杂音。肌张力阵阵增高。觅食反射消失，吸吮、握持反射减弱，拥抱反射明显减弱。 病 例 （2）病例（3）：辅助检查动脉血气：pH7.24，PaCO2 30mmHg，PaO2 88mmHg，乳酸 10.7mmol/L，HCO3- 12.9mmol/L。肝肾功： ALT 70U/L；BUN 9.01mg/dL，Cr 92.3mol/L。血电解质：总钙 1.62mmol/L。B超：双侧侧脑室内出血。CT：脑白质密度减低，灰白质分界不清。 病例（4）：诊 断新生儿缺氧缺血性脑病（中重度）新生儿窒息胎粪吸入性肺炎呼吸衰竭（中枢性？）心肌损害、休克？肝肾损害低钙血症窒息相关性损伤病 例（5）：诊疗计划保持内环境稳定：有效通气，必要时机械通气支持维持循环稳定：心功能和血压水电解质稳定：纠正低钙血症血糖正常对症支持：止惊：鲁米那（负荷量