合理应用抗生素20120619课件

1、各位同仁，下午好！1合理应用抗生素东区长寿路社区卫生服务中心主管药师、执业药师王良育2 抗生素（antibiotics）是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有微生物培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下万种。3安全有效价廉药物合理使用医与药的关系5抗生素的合理应用感染一个永恒的话题6抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？

2、（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）7 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） 8为什麽要合理应用抗菌药物不合理应用抗菌药物使 不良反应发生率增加不合理抗菌药物应用使 细菌

3、耐药性增加不合理抗菌药物应用使 病人经济负担增加10临床抗菌药物使用中主要存在的问题经验用药为主，细菌培养和药敏试验率低，尝试法治疗，导致抗菌药选用盲目性大。抗菌药选用的起点过高，忽略药物经济学因素 。用法不妥（未按个体化计算给药剂量，如：忽略年龄、肝肾功对用药计量的影响） ，用药时间过长或过短。抗菌药物的不合理联用率过高，导致临床细菌的耐药率不断升高。忽视抗菌药物药理作用的特异性和选择性差，具有PD（疾病进展 ）和ADR双重作用。12重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原种类，严格掌握适应症；（细菌药敏）熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应 根据患者的生理、病理及免

4、疫状态等而合理用药（特殊人群） 防止药物的不合理应用其他因素与抗菌药的应用抗菌药物临床应用的基本原则14 经验治疗 循证治疗empirical therapy evidence-based therapy 感染发生基础 感染病情程度 疑诊细菌感染 肯定细菌感染可能病原菌 已知病原菌当前耐药状况 分离菌耐药情况15抗菌药物的体内过程任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME（吸收、分布、代谢和排泄）过程，即抗菌药物的体内过程。A：吸收 absorptionD：分布 distributionM：代谢 metabolismE：排泄 excretion16抗菌药物体内过程对临床用药的

5、指导意义药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。尽量避免局部用药。17在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药 时间依赖性抗菌药：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种浓度依赖性抗菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等18抗菌药物临床应用指导原则 本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临

6、床医师参考。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 201.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 21三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学

7、(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。23四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎

8、等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 24（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 （五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。26抗菌药物的联合应用

9、（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 275. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合

10、，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3 28各类抗菌药物分类青霉素类头孢菌素类 -内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物 30抗菌药作用机制31抗菌药物特点药物组织浓度半衰期药代/药效模式内酰胺类低，可大剂量 短时间依赖氨基糖苷类低2-3h浓度依赖大环类酯类高新品长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可酰胺类高4-5h浓度依赖32青霉素:杀菌作用强，毒性低；新品种抗菌谱 广，价廉；大剂量CSF浓度高；不耐酶；过敏反应高。耐酶半合成青霉素:苯唑西林，甲

11、氧西林，氯唑西林广谱青霉素：氨苄，羟氨苄，羧苄，呱拉西林，替莫西林，海他西林，美西林等抗假单孢青霉素：羧苄，哌拉，替卡，阿洛西林等33头孢菌素类G+G-PA肾毒酶稳定一代+-+二代+-+三代+/+-+四代+-+34一代头孢菌素：对G+有良好抗菌作用；对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ），肠球菌常呈耐药。 均有肾毒性；对酶不稳定 不透过血脑屏障 包括头孢唑啉（），头孢噻吩（），头孢拉定（），头孢氨苄（）等。头孢硫咪对肠球菌具独特抗菌作用。 头孢拉定毒性低，不含钠更适合老年人，新生儿，浮肿，心功能不全，高血压等患者。35二代头孢菌素：对G+与一代相似，对多数肠杆菌有效，但对PA（甲型副伤寒沙门

12、氏菌 ）无效对酶稳定 头孢呋辛几无肾毒，能透过血脑屏障。 包括：头孢呋辛，头孢替安（难透过血脑屏障），头孢孟多，头孢克罗等36三代头孢：头孢噻肟（Cefotaxime）：对PA差对-内酰胺酶高度稳定 具肝，胆系统双通道排泄对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢。体内代谢作用减弱，故严重感染时应加大剂量37头孢曲松（Ceftriaxone）:抗菌作用同噻肟，对PA差对-内酰胺酶稳定透过血脑屏障居头孢菌素首位半衰期8hr，每日用药1-2次40%自胆汁排除，胆汁中浓度高，具双通道排泄途径适于肝，胆系统与CNS(中枢神经系统 )感染38头孢哌酮（Cefoperazone）:抗菌作用较噻肟，三嗪差，但对PA

13、较强对-内酰胺酶不甚稳定75%自胆汁排除，胆汁中浓度高。适于肝，胆系统感染与肾功不全者感染难以进入CSF(脑脊液)易引起肠道菌群紊乱明确凝血功能障碍，长时间大剂量使用出血反应少数患者出现戒酒硫样反应39头孢他定（ceftazidime）对G+c差，对PA （甲型副伤寒沙门氏菌 ） ，沙 ，优对不动杆菌，不发酵菌有较好抗菌作用对免疫功能不全感染具良好疗效毒性低，无肾毒，出血或戒酒硫样反应40四代头孢：与三代相比：抗菌谱更广，多数对PA （甲型副伤寒沙门氏菌 ）有效对多种-内酰胺酶稳定对酶的稳定性强包括头孢吡肟（cefepime,马斯平），头孢匹罗（cefpirome），头孢克定马斯平：对MRSA

14、(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 )，粪肠，脆弱稳定 主经肾排泄，肾功减退时半衰期延 41包括 头霉素 ，氧头孢烯， -内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯和单环类5组头霉素：头孢美唑（cefmetazole），头孢酊(cefoxitin)，头孢替坦(cefotetan)抗菌谱与二代头孢相似对各种厌氧菌有良好的抗菌活性毒性低对-内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLs(超广谱-内酰胺酶 )也较稳定适用于：腹部外科，妇产科，口腔科等的需氧与厌氧的混合感染可代替青/头孢+氨基糖苷可作为产ESBLs菌株感染的选用药三 其他-内酰胺类：42氧头孢烯：拉氧头孢（噻玛灵），氟氧头孢（氟玛灵）与三代头孢抗菌谱相似对各种厌氧菌有强大

15、的抗菌作用对-内酰胺酶稳定血药浓度高而持久可透入CSF拉氧头孢影响凝血功能可致出血43对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 扩大对SA及厌氧菌的抗菌谱阿莫西林-克拉维酸：2：1安美汀，力百汀。克拉维酸浓度不能高，易致腹泻替卡西林-克拉维酸：15：1 替门汀 15：2更适用于嗜麦芽窄食单胞菌感染氨苄西林-舒巴坦头孢哌酮-舒巴坦：2：1哌拉西林-他唑巴坦：8：1特治星 他唑仙 -内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦（抑酶作用最强） 44亚胺培南/西司他丁：1：1（西司他丁：去氢肽酶抑制剂，降低肾毒性和增加原药浓度）抗菌谱极广耐酶包括ESBL不良反应少，偶可引起抽搐 0.5-2%美罗培南（美平）： 对

16、G-b（包括PA）优于泰能 ，对G+c不如泰能（对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用）不良反应：胃肠道多于泰能，但癫痫发生低适应征：包括脑膜炎帕尼培南/倍他米隆：1：1克倍宁（倍他米隆：减少药物在肾脏积累，减低肾毒性）抗菌谱及抗菌活性与亚胺培南相仿45单环类：氨曲南（aztreonam）:对G-b有强大的抗菌作用，对G+c无抗菌活性可被ESBLs水解对青霉素及头孢过敏者可选用46氨基糖甙类抗生素水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客

17、观评价47主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性球菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染48 我国目前因药物致聋、致哑约为180万人，7岁以下儿童约为80万人，其中因药物致聋为60%，约为110万人，每年还有2-4万人递增。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的！其任何一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！49对耳蜗的毒性：卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素对前听的毒性：卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素对肾功能的毒性：西索米星庆大霉素奈替米星阿米卡星妥布霉素50大环内酯类

18、交叉耐药性抗菌谱广，对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少抗生素后效应新大环内酯类吸收好、对胃酸稳定、高细胞内浓度、 半衰期延长 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素51氟喹诺酮类广谱杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药52磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多种抗菌药物具有协同作用（如-内酰胺类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药

19、物之间较少交叉耐药。53 需要注意的是：磷霉素纳主要经肾排出，肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。静脉给药时，4g磷霉素至少溶于250ml液体中，滴速过快易引起静脉炎。每克磷霉素钠盐含0.32g钠，所以对心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注意。 54药物的不合理应用：不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用联合用药要有明确的指征选用适当的给药方案和疗程强调综合治疗的重要性加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌药物 55 联合用药-抗菌活性 联合 效应 模式I+II 协同 1+1 2I+III 可能拮抗 1+12I+IV 无关II+II

20、I 累加or协同III+IV 累加 种类 I.繁殖期杀菌剂 (b-内酰胺类) II.静止期杀菌剂 (氨基糖苷类)III.快效抑菌剂 (大环内酯类、四环素等)IV.慢效抑菌剂 (磺胺等)56 预防性应用风湿热复发： 苄星青霉素无症状菌尿症： 阿莫西林、氨苄西林 酶抑制剂复合制剂婴儿室A链、SA流行： PNC新生儿B链感染可能： PNC 外科预防：风湿性或先天性心脏病手术、结肠手术、感染灶切除时、严重烧伤、颅脑手术等57抗菌药物联合应用指征防止耐药菌产生，抗结核药联用多种细菌的混合感染病原不明的严重感染联合用药后减少某些毒性较强药物的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶单一药物不能控制的感染，如感染性心内

21、炎、败血症，化脓性脑膜炎等58 联合效应 无 关累 加协 同拮 抗59A(Augmented)类反应B(Bugs)类反应:二重感染或菌群交替症C (Chemical)类反应:化学刺激反应F (Familial)类反应:家族性反应或特异性反应H (Hypersensitivity)类反应: I型 (速发型 过敏性休克), 型,型, 型变态反应(迟发型) 抗菌药物不良反应（ADR）分类及其发生机制60抗生素不良反应 (adverse reactions ADR) 含义较广,包括 “狭义的副作用” 毒性反应变态反应后遗症三致作用等。 主要 毒性反应 变态反应 二重感染61毒性反应肾神经精神系统肝脏血

22、液系统胃肠道局部其他62皮疹最多见，其他有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等过敏性休克：青霉素最多见 发生率0.0040.015，病死率510 发生迅速，30分钟内发生者占90 成年人多见 各种用药途径均可发生，以注射多见 临床症状：呼吸道阻塞症状；微循环障碍症状； 中枢神经性症状；皮肤过敏反应变态反应63 抢救：分秒必争、就地抢救，切忌远道运送! 首选肾上腺素，0.10.51.0mL皮下或静脉 血管活性药物、扩容、肾上腺皮质激素、抗 组胺药物 喉头水肿严重时及早做气管切开术 防治：询问有无药物过敏史及家族史 有无变态反应性疾病

23、史 皮试，青霉素类停用7天（小儿3天）以上 重做皮试 用药后观察30分钟64菌群交替症主要致病菌引起的感染发生率约2-3%,一般出现于用药3周内多见于长期应用广谱抗菌素、婴儿、老年人、有严重原发病、免疫功能低下、腹部大手术者特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。二重感染65各种抗生素菌均可引起。 克林霉素、氨苄西林与头孢菌素常见，氨基糖苷类少见难辨梭菌临床表现治疗： 伪膜性肠炎66肾功能不良病人抗菌药物的使用尽量避免使用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量尽量选用不经肾排泄、低毒的品种67肝功能减退患者抗菌药物的使用优先使用（正常剂量）青霉素 头孢唑林 头孢他啶 氨基糖苷类 万古霉素 多粘

24、菌素 氟喹诺酮 亚胺培南 严重肝病时减量慎用 广谱青霉素 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 肝病时减量慎用 林可霉素培氟沙星异烟肼* 肝病时避免应用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 磺胺68新生儿可能发生的不良反应 抗菌药物 不良反应 氯霉素灰婴综合征磺胺药脑性核黄疸喹诺酮类软骨损害(动物)四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染氨基糖苷类肾、耳毒性万古霉素肾、耳毒性磺胺药及呋喃类溶血性贫血69妊娠期抗菌药物使用妊娠早期避免使用 妊娠后期避免使用妊娠全期避免使用权衡利弊后慎用 妊娠全期可以使用 青霉素类

25、 头孢菌素类 其他B内酰胺类 磷霉素 林可霉素类 (注：危险性分类为B级)70哺乳期抗菌药物的应用乳汁药物浓度在母体血药浓度的2550%者 磺胺药、 氯霉素、甲硝唑、四环素、红霉素、克林霉素、异烟肼、氨基糖苷类、氨苄西林、梭苄西林。乳汁药物浓度在母体血药浓度的25 %以下者 氨曲南、阿洛西林、头孢唑林、头孢甲肟、 头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、美洛西林、 呋喃妥因、青霉素、 苯唑西林。71老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌72老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应

26、多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡73严格掌握应用指针，减少用药种类 患者用药15种，ADR发生率3.8； 615种，为28; 16种，为84熟悉药物的ADR ，结合病理、生理给药，注意特殊人群的用药减少不必要的合并用药定期监测可能严重影响肝肾功能的药物注意药物的迟发性反应A预防临床医师谨记：抗菌药物是“双刃剑”！74医师:药师：交待并注明用药剂量和方法。 对应定期监测的药物 对已发生过患者应嘱咐患者: 向医师讲明用药和家族史 仔细阅读药品说明书,遵医嘱用药药厂: 药品说明书中注明。 补充和修改说明书。 客观介绍药物疗效和。A预防75的治疗原则去除病因加速排

27、泄:输液、泻药等支持疗法对症治疗特异性脱敏76抗寄生虫药 Antiparasite drugPharmacology77Antimalarial drugs第一节 抗疟药 疟疾：俗称“打摆子”由疟原虫引起的传染病，由雌性 按蚊传播，表现为阵发性寒战、高热、出汗、 脾肿、贫血等.一、疟原虫的生活史及疟疾的发病机制 分为人体内的无性生殖阶段和雌性按蚊体内的有性生殖阶段。 78Antimalarial drugs（间日疟、三日疟良性疟，恶性疟）1. 蚊体阶段（蚊体有性生殖） 雌、雄配子体从人血中进入蚊体子孢子（移 至蚊体唾液中）。 乙胺嘧啶能阻止疟原虫在蚊体内发育（不直接杀灭配子体) 79Antim

28、alarial drugs2. 人体阶段（人体无性生殖）2.1 原发性红外期（无症状，为潜伏期）（叮咬后30分钟）子孢子侵入肝C（10-14天后）裂殖子。 乙胺嘧啶对此期有抑制作用（为病因预防药）80Antimalarial drugs2.2 红细胞内期裂殖子从肝C释放入血进入红C（1）发育成裂殖体，破坏红C释放出大量裂殖子及其代 谢物。（2）同时C破坏产生大量变性蛋白，引起寒战、高热。氯喹、奎宁、青蒿素能控制症状发作，称抑制性治疗药，也用于临床性预防。 81Antimalarial drugs2.3 继发性红细胞外期（无症状）部分裂殖子在肝C内反复增殖，为间日疟复发的根源（三日疟、恶性疟无此

29、期），间日疟所特有。伯氨喹对此期有效为根治药。82Antimalarial drugs83Antimalarial drugs二、抗疟药的分类 1 、主要用于控制症状的抗疟药 氯喹、奎宁、青蒿素等。2、主要用于控制复发和传播的药物 伯氨喹等。3、主要用于病因性预防的抗疟药 乙胺嘧啶、磺胺类。84Antimalarial drugs三、常用的抗疟药 1、主要用于控制症状的抗疟药 氯喹（chloroquine）药动学口服吸收快，抗酸药可干扰其吸收 ；达峰时间为3-5小时，t1/2数天至数周; 红细胞内的浓度比血浆浓度高约10-20倍，在被疟原虫入侵的红细胞中的浓度又比正常红细胞中高出25倍; 50

30、%的药物在肝脏代谢，原形及其代谢产物主要从尿中排出。 85Antimalarial drugs药理作用和临床应用1、抗疟作用： 对间日疟和三日疟原虫以及敏感的恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体有杀灭作用，能快速有效地控制疟疾的临床发作。仅对红内期疟原虫有效. 特点：起效快、疗效高、作用持久 。2、抗肠道外阿米巴病作用 氯喹能杀灭阿米巴滋养体。可用于治疗阿米巴肝脓肿。 86Antimalarial drugs3、免疫抑制作用 对自身免疫性疾病如类风湿关 节炎、红斑狼疮有一定疗效。 不良反应 头痛、头昏、耳鸣、胃肠道反应、烦躁、皮肤瘙痒 等常见; 长期大量应用可见角膜浸润; 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏患者

31、易产生溶血、精神症 状，少见; 低血压、心功能受抑、心电图异常、心脏骤停等； 有致畸作用，孕妇禁用。 87Antimalarial drugs药理作用和临床应用奎宁（quinine）对各种疟原虫的红细胞内期裂殖体有杀灭作用，能 控制临床症状，但疗效不及氯喹 ；对间日疟和三日疟的配子体也有效，主要用于耐氯 喹或对多种药物耐药的恶性疟，尤其是脑疟； 不良反应多：金鸡钠反应、心血管反应、特异质反 应等。88Antimalarial drugs咯萘啶(malaridine)特点：对耐氯喹的恶性疟有效，对良性疟效果好。青蒿素(artemisinin)（我国医药工作者从云南民间治疟草药青蒿中提得的新型抗疟

32、药） 特点：89Antimalarial drugs1、对红细胞内期滋养体有杀灭作用。 2、抗疟机制可能是血红素或铁催化青蒿素形成自由 基破坏原虫表膜和线粒体结构 ，导致疟原虫死亡。 用于治疗间日疟和恶性疟。 3、与氯喹有低度交叉耐药性，对耐氯喹虫株感染仍 有良好疗效。 4、易透过血脑屏障、对脑型疟有效、对耐氯喹恶性 疟疗效明显。90Antimalarial drugs伯氨喹 1、对间日疟红外期子孢子有较强的杀灭作用，是防治间日疟的主要药物； 2、与红内期抗疟药合用，能根治良性疟，减少耐药性的产生； 3、能杀灭各种疟原虫的配子体，阻止各型疟疾传播。对红内期无效。 4、可能机制：损伤线粒体以及代

33、谢产物6-羟衍生物促进氧自由基生成或阻碍疟原虫电子传递而发挥作用。 91Antimalarial drugs乙胺嘧啶 1、作用机制与磺胺类相似; 2、对原发性红外期原虫及蚊体内孢子增殖有效。 3、毒性较小，治疗量安全，主要用于病因性预防。92Antimalarial drugs抗疟药的合理使用 1. 联合用药：（目的：控制症状、根治防止传播）氯喹+伯氨喹（恶性疟可单服氯喹）。2. 脑型疟：青蒿素、奎宁、氯喹iv.gtt+糖皮质激素（可提高疗效）。3. 耐氯喹恶性疟：咯萘啶或奎宁+乙胺嘧啶（可提高疗效）。 93Antimalarial drugs第二节 抗阿米巴病及抗滴虫病药一、抗阿米巴病药 阿

34、米巴病是溶组织阿米巴原虫侵入组织引起，原发病变在结肠粘膜，结肠壁中的阿米巴原虫可顺血进入肝、肺、脑等脏器引起继发性脓肿。阿米巴原虫包括：1、 包囊：传染源（经口感染人）2、（包囊在小肠形成）滋养体：致病体，在肠内 与肠道细菌共生引起阿米巴痢疾，在肠外引起 脓肿（肠外阿米巴病）。94Antimalarial drugs甲硝唑（灭滴灵）药动学 1. 吸收 口服吸收迅速而完全； 2. 分布广泛：胎盘，乳汁，胆汁中浓度=血浆； 3. 代谢和排泄 肝内代谢，6080%(经肾排泄 20% 原形), T1/2=8h。95作用与应用 1、抗阿米巴作用： (1) 对大小滋养体均有杀灭作用； (2) 对急性阿米巴

35、痢疾及肠外阿米巴感染效果显 著， 阿米巴肝脓肿首选； (3) 对肠道阿米巴须与它药合用。2、阴道滴虫病 (1) 对阴道正常菌不影响； (2) 阴道滴虫首选药。Antimalarial drugs96Antimalarial drugs3、抗厌氧菌作用： 厌氧菌通常不致病，但机体抵抗力下降时脑脓肿，牙周脓肿，盆腔脓肿； 也可用于术后腹腔感染，菌血症，骨髓炎，中耳炎，乳头炎，上呼吸道感染。 4、抗贾第鞭毛虫5、肝性脑病：抑制肠道细菌产氨 97Antimalarial drugs不良反应： 少、轻。最常见者为头痛、恶心、呕吐、口干和口腔金属味，偶见腹泻、腹痛、眩晕、肢体麻木。长期应用致畸。 甲硝唑干扰乙醛代谢，如服药期间饮酒，可出现急性乙醛中毒 。98Antimalarial drugs第三节 抗血吸虫病及抗丝虫病药一、抗血吸虫病药人体血吸虫共分四种：