外科学课件-腹部创伤

1、腹部创伤 贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性病因及分类(腹膜)腹部损伤的分类：一. 根据腹壁损伤分：1. 开放性损伤： （1）穿透伤：有腹膜破损者 有腹膜刺激征； 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 （2）非穿透伤：无腹膜破损者 穿透伤诊断时应注意：入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；出、入口与伤道不呈直线 ；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2. 闭合性损伤： （1）局限在腹壁 （2）伴有脏器的损伤腹部损伤的分类：腹部损伤的分类：二.根据投射物分：贯通伤：有入口、出口者盲管伤：有入口无

2、出口者三.根据致伤源的性质分：锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤四.医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。 病因：主要是腹部闭合性损伤：1. 腹部受伤、由钝性暴力引起。 2. 下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3. 常见内脏损伤是脾破裂肠破裂肝 破裂。 临床表现: 单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征，因损伤器官性质不同而异，分成二类: 腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂 临床表现: 1. 腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1）内出血： 面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（

3、2）腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。 胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。 (3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 临床表现:2. 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）及稍后出现的全身感染症状（3）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失 、肠麻痹腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。 临床表现:3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂出血和腹膜炎两种临床

4、表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂 关键问题：是否内脏损伤。诊断思路：腹部有无损伤？ 有无内脏损伤？ 何种脏器损伤？ 哪个脏器损伤？ 是否为多发性损伤? 有无剖腹探查指征？诊断：开放性伤：穿透伤：伤口有腹腔内组织突出 或有血液、胃肠内容物等流出； 探查伤道：确定腹膜有无穿破、 确定有无内脏损伤。非穿透伤：不能完全排除内脏伤的可能。 对疑有内脏伤者应及时剖腹探查闭合性伤： 诊断难度较大，无论在初诊或治疗中观察到有内脏损伤的表现，均应及早行剖腹探查术。复合性损伤和多发性损伤：复合性损伤：两种以上不同的致伤因素作用于同一机体所致的损伤。多发性损伤：同一致伤因素在同一个体上引起的多个部位

5、或多个组织器官的损伤。特别注意：腹腔外的合并伤、腹内某脏器的多处损伤、腹内一个以上脏器的损伤。一、有无内脏伤：大多数症状典型而诊断清楚诊断困难的原因：内脏破损较小，腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤同时有腹部以外脏器的损伤：如颅脑损伤、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等，由于合并损伤的伤倩较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现少数复合伤（胸、脑、胃）易忽视腹部情况1、受伤情况： 暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；2、全身系统检查和腹部重点检查： 重点在腹部直接受暴力作用的部位。反复对比检查。特别注意有无腹膜刺激征、肝浊音

6、界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。一、有无内脏伤：3、观察生命体征变化，并注意有无休克4、必要的化验和辅助检查：化验：血分析、尿分析、血和尿淀粉酶测定；X线：胸腹部检查，气腹征、膈肌抬高；B超：对实质性脏器、血肿和腹腔积液灵敏；诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术： 对无法了解病史和体检反应者或经以上检查无法明确诊断者。 对尚无法确诊者应动态观察和检查，必要时进行CT检查。 通过以上检查，如发现有以下情况之一者，应考虑有内脏损伤： （1）早期出现休克征象者； （2）持续性、进行性腹痛，伴恶心、呕吐等消 化道症状者； （3）有明显腹膜刺激征者； （4）腹腔内积气，有气腹征； （5）腹部胀气，肠蠕动减弱

7、或消失者； （6）腹部出现移动性浊音者； （7）有便血、呕血或尿血者； （8）直肠指检前壁有压痛或波动感,指套染血者. 首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；暴力直接作用部位与受伤脏器一致；低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。二、何种脏器伤： (1) 腹内某种脏器多处破裂(2) 腹内有一个以上脏器损伤(3) 合并腹部以外脏器损伤(4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生三、是否

8、多发伤：四、诊断有困难 ? 1 实验室检查 2 B超 3 X线 4 CT 5 放射性核素 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 腹腔镜四、诊断有困难 ? (6)诊断性腹腔穿刺术： 抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。 抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。 诊断性腹腔灌洗术： A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗

9、液中发现 有细菌。不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食) 观察期间处理:1 扩容防休克2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压五、剖腹探查指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 4 膈下游离气体 5 RBC进行性下降 6 BP稳定不稳定下降 7 腹穿阳

10、性 8 胃肠出血 9 经抗休克不好转或继续恶化 六、腹部损伤处理 内脏伤处理原则: 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏控制外出血处理开放和张 力性气胸恢复有效循环量,控制休克 处理颅脑外伤处理腹部创伤 救治顺序和原则： 首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正以后再进行手术。 防治休克是治疗中重要环节: 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大

11、出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,究正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素. 手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补 腹腔内出血探查顺序参考点 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血 无腹腔内出血探查顺： 肝脾肾胃十二指肠1部 小、大肠及其系膜 盆腔脏器胃后壁和胰 腺切开后腹膜探查十 二指肠2、3、4段 处理原则： 先止血后修补 关腹前注意事

12、项1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细清器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条， 污染轻者分层缝合切口 常见内脏损伤 的特征和处理 脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占40-50。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂（二周以内） 脾破裂 脾切除 脾部份切除 脾修补 脾移植Overuhelming postsplenectomry infectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究手术方式 肝破裂 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激

13、征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流 肝破裂 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 手术方式肝切除术 胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管

14、，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.824H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断:右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可

15、见外溢直肠指检时可在砥前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整)胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术手术方式 小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂 (4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿 结直肠损伤

16、 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠： 一期切除吻合 左半结肠： 修补 + 结肠造口 关闭（4w) 直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口关闭 (-M)术式 腹膜后血肿损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。 腹膜后血肿处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘， 膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、 腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血， 处理相应脏器腹部创伤腹部体位局限，体位改变疼痛无明显变化，且随着时间延长而减轻单纯腹壁伤腹痛范围教广泛，在搬动或变动体位时疼痛更为明显，腹痛常逐渐加重；恶心、呕吐，创伤早期即出现休克右上腹创伤右肩疼痛左上腹创伤左肩疼痛肝脏创伤脾脏创伤刀割样剧烈疼痛，晚期休克，呕吐物常有鲜血或血块，较晚出现腹胀，便血或肛门有血液流出胃、十二指肠及其他空腔脏器、结肠、直肠创伤腹壁见穿透性伤口，腹