2022医学课件利尿药2012

1、第二十四章 利尿药(diuretics) P229 Review:肾脏生理-利尿药作用的生理学根底了解概述熟悉-利尿药的定义-利尿药的分类常用利尿药掌握第一页，共四十六页。尿液的形成过程 * 肾小球滤过 * 肾小管的再吸收 * 肾小管的分泌一、利尿药作用的生理学根底肾单位的根本结构第二页，共四十六页。肾单位的根本结构第三页，共四十六页。1.肾小球的滤过-形成原尿肾小球滤过率 原 尿 终 尿99%被肾小管重吸收扩张肾血管心收缩力CO肾血流量提高肾小球滤过率尿量，但利尿作用弱尿量不明显球管平衡机制提高肾小球滤过率的药物均可增加原尿180 L/日(12 L/日)尿液的形成过程第四页，共四十六页。尿液

2、的形成过程2.肾小管的重吸收60%H2O80%40%1014 17第五页，共四十六页。Loop of Henle and Distal Convoluted Tubule5% of filtered load of Na+ reabsorbedSegment mostly impermeable to waterTDL permeable to water but not Na+TAL impermeable to water and transports Na+Differences in permeabilities creates the countercurrent multiplie

3、rCountercurrent multiplier creates interstitial osmolar gradient20% of filtered load of Na absorbed by the TAL第六页，共四十六页。近曲小管电解质的重吸收NaHCO3NaClATP特殊转运子局部HCO3 CACA第七页，共四十六页。HCO3HCO3近曲小管远端Na+重吸收的方式第八页，共四十六页。2.肾小管近曲小管Na+的重吸收 腔膜侧 基膜侧 Na+ - H+交换子 Na+-K+ -ATPase重吸收 80% NaHCO3 40% NaClHCO3 的重吸收HCO3 H+CACO2H2

4、O简单扩散Cl的重吸收近曲小管远端pH有机溶质、HCO3被带走Na+氨基酸/葡萄糖重吸收Cl- - base 交换子第九页，共四十六页。髓袢升支粗段皮质部和髓质部 K+第十页，共四十六页。髓绊升支粗段髓质和皮质部重吸收原尿中约35%的Na+细胞内累积的K+管腔扩散形成K+再循环管腔内正电位Mg2+、Ca2+重吸收驱动 管腔膜 基膜侧Na+-K+-2Cl共转运子 Na+-K+ -ATPaseNa+的重吸收Mg2+、Ca2+重吸收肾的稀释功能和浓缩功能第十一页，共四十六页。髓质间液髓质高渗区低渗尿大量尿液强大利尿作用NaCl再吸收稀释功能不重吸收水原尿渗透压逐渐浓缩功能逆流倍增机制集合管呋噻米抑制

5、Na+-K+-2Cl-共转运子K+再循环管腔内正电位Mg2+、Ca2+重吸收低血Mg2+、Ca2+髓绊升支粗段髓质和皮质部第十二页，共四十六页。远曲小管近端172436第十三页，共四十六页。远曲小管近端皮质部重吸收原尿 10% 的NaClNaCl的重吸收远曲小管近端对水无通透性原尿渗透压继续降低稀释功能噻嗪类抑制中度的利尿作用 Ca 2+的重吸收 管腔膜Na+-Cl共转运子 基膜Na+-K+ -ATPase肾稀释功能远曲小管近端位于皮质部无髓质部高渗区肾浓缩功能无影响第十四页，共四十六页。管腔Ca 2+管壁细胞PTH调节间质噻嗪类抑制NaCl重吸收Na +-Ca 2+交换管壁细胞Na +Ca

6、2+重吸收血Ca 2+腔膜 基膜侧 Na +-Ca 2+交换子Ca 2+通道第十五页，共四十六页。远曲小管远端和集合管 AldosteroneClATPcAMP5AMP管腔相对负电位Na +吸收驱动力K+分泌44第十六页，共四十六页。LumenurineInterstitiialspaceATPNa+K+RAldosteroneNucleusmRNAAIPNa+AldosteroneantagonistsEffects of aldosterone on late distal tubule and collecting duct and diuretics mechanism of aldo

7、sterone antagonistsAldosterone-AIP: Alosterone-induced proteinsK+第十七页，共四十六页。作用于远曲小管远端和集合管上段的药物 Cl 重吸收管腔()此段腔内Na+低血钾Na排出以NaHCO3HCO3被带走管腔()趋动K分泌低氯性碱中毒Cl大量排出第十八页，共四十六页。远曲小管远端及集合管重吸收原尿25%的Na+Na+及Cl的重吸收重吸收Na+，分泌K+管腔膜 基膜侧醛固酮Na+-K+-ATPase别离的Na+ 、K+通道管腔负电位驱动Cl 吸收螺内酯氨苯喋啶竞争R阻滞弱利尿作用高血钾高效利尿药中效利尿药腔内Na+重吸收Na+，分泌K

8、+低血钾如Na+以NaHCO3排出趋动K+分泌加重低氯性碱中毒Cl大量排出，H分泌增加第十九页，共四十六页。Summary: Sites of Diuretic Action第二十页，共四十六页。二.概 述 作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。2.利尿药的分类根据其效能和作用部位分为三类1.定义高效利尿药-呋塞咪、布美他尼等中效利尿药-噻嗪类弱效利尿药远曲小管和集合管-螺内酯近曲小管-碳酸肝酶抑制剂(乙酰唑胺)第二十一页，共四十六页。三、常用利尿药 高效利尿药(袢利尿药 呋噻米 furosemide速尿 依他尼酸 ethacrynic acid利尿酸 布美他尼 bumetani

9、de丁苯氧酸 托拉塞米 torsemide中效利尿药 噻嗪类弱效利尿药 保钾利尿药第二十二页，共四十六页。一高效利尿药 【体内过程】【药理作用】【临床应用】【不良反响】第二十三页，共四十六页。【体内过程】1.口服及注射给药均易吸收。2. 近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。第二十四页，共四十六页。2利尿作用机制抑制Na+-K+-2Cl共同转运子NaCl重吸收肾稀释功能肾浓缩功能大量近似于等渗的尿液低渗尿3作用特点：迅速，强大，短暂【药理作用】 1.利尿作用髓袢升支粗段皮质部和髓质部1作用部位第二十五页，共四十六页。 低Na、低Mg(长期应用)、低Ca 4电解质的改变 低K 利尿尿内N

10、a尿液流经远曲小管和集合管 时致Na + -K +交换K分泌。 低Cl性碱中毒 Na的排泄Cl重吸收进一步管腔负电位 集合管H+的分泌 在远曲小管重吸收不易致低钙血症【药理作用】 第二十六页，共四十六页。2 .扩张血管 直接扩张血管干扰利尿作用促进肾脏PG合成肾血管扩张非甾体类抗炎药对CHF患者降低左室充盈压减轻肺淤血肾病综合症及肝硬化的病人更明显.抑制肾脏PG合成肾血管收缩 肾血流量尿量肾血流量尿量利尿药此两类药是否主张联合用药?【药理作用】 第二十七页，共四十六页。【临床应用】1.严重水肿布美他尼呋噻米4050倍布美他尼代替呋噻米治疗严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿利尿血容量及细胞外液回心血

11、量扩张静脉回心血量减轻肺水肿利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿尤其适用于脑水肿合并左心衰.第二十八页，共四十六页。3.急慢性肾功能衰竭尿量和K+排泄冲洗肾小管防止肾小管萎缩和坏死4.高血钾症、高钙血症6.高血压危象的辅助治疗5.加速毒物排泄 主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物【临床应用】第二十九页，共四十六页。1.水和电解质紊乱【不良反响】低血容量、低血钠、低氯性碱中毒诱发强心苷中毒诱发肝昏迷低K+ 、低Mg 2+同时存在，只补K，不能纠正低血钾补K+补Mg2+补钾或合用留钾利尿药低钾血症低镁血症(长期用药)+？第三十页，共四十六页。肝昏迷的原因血钾过低H+NH

12、3NH4+肝功正常尿素排出肝功低下氨的转化通过血脑屏障脑组织影响ATP合成能量 昏迷K+细胞外H+第三十一页，共四十六页。Na+K+血 管集合管K+补K+K+Na+低K+低K+低Mg2+时Mg2+激活Na+-K+ ATP酶补的K+ 不能进入细胞内 第三十二页，共四十六页。2. 耳毒性剂量依赖性原因:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高注意:肾衰或与其它有耳毒性的药物联用可加重耳毒性强弱:依他尼酸呋噻米布美他尼3.高尿酸血症高效利尿药有机酸竞争同一分泄途径尿酸排出-诱发痛风利尿细胞外液容积近曲小管重吸收尿酸盐4.其他消化道病症：恶心、呕吐 ;大剂量-胃出血少数病人：wbc，Pt，过敏反响【不良反响】第

13、三十三页，共四十六页。二中效利尿药 噻嗪类氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氢氟噻嗪 hydroflumethiazide卞氟噻嗪 bendroflumethiazide环戊噻嗪 cyclopenthiazide氯噻酮 chlortalidone吲哒帕胺 indapamidead美托拉宗 metolazone其它第三十四页，共四十六页。【体内过程 】 噻嗪类均以有机酸的形式从肾小管主动分泌， 与尿酸的分泌亦有竟争性抑制现象。 氯噻嗪脂溶性小，吸收慢，但作用时间长。 吲哒帕胺主要从胆汁排泄，但其代谢产物仍 有足够活性作用于远曲小管发挥利尿作用。

14、第三十五页，共四十六页。【药理作用 】 1、利尿作用 2、抗利尿作用 3、抗高血压作用第三十六页，共四十六页。1.利尿作用1作用部位-远曲小管近端2作用方式3作用特点:抑制Na+-Cl共同转运子NaCl重吸收肾的稀释功能中等程度利尿效应较快、中等、较长4电解质的改变低Na+低K +低Cl 性碱中毒高Ca 2+原因同高效利尿药轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略第三十七页，共四十六页。促进远曲小管对Ca 2+的重吸收 Na +的重吸肾小管上皮细胞内钠 基膜侧 Na +Ca 2+交换 Ca 2+ 提高甲状腺对PTH的敏感性骨对钙的利用 血Ca 2+ 注意：本类利尿药也可促进肾脏前列腺素合成， 非甾体类

15、抗炎药干扰利尿作用中效利尿药导致高钙的原因第三十八页，共四十六页。 利尿 血容量 细胞内低钠 2.抗利尿作用抑制PDE活性远曲小管和集合管细胞内cAMP 集合管对水的通透性 。利尿NaCl排出体内负盐平衡口渴感 饮水量尿量3.抗高血压作用第三十九页，共四十六页。 4.其它： 特发性高尿钙伴有肾结石者钙的重吸收【临床应用 】1.水肿轻、中度心性水肿轻度肾功能损害性水肿肝硬化腹水补钾或与螺内酯合用2.高血压-根底降压药3.尿崩症加压素无效的垂体性尿崩症肾性尿崩症集合管对ADH的敏感性腺苷酸环化酶活性细胞cAMP水通道开放第四十页，共四十六页。【不良反响】1.电解质紊乱低钠、低氯性碱中毒、低钾、高钙

16、2.高尿酸症-痛风者慎用3.代谢变化高血糖 4.过敏反响5.其它：可增高尿素氮，加重肾功能衰竭高血脂抑制胰岛素的分泌减少组织对葡萄糖的利用增加血清胆固醇和 LDL,并伴有HDL的减少第四十一页，共四十六页。【药理作用】1.作用部位 远曲小管远端及集合管2.作用方式 与醛固酮竟争醛固酮受体 干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出减少留钾利尿3.作用特点 慢、弱、长 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用4.电解质改变 高钾 三弱效利尿药 螺内脂 spironolactone安体舒通 antisterone第四十二页，共四十六页。【临床应用】1.顽固性水肿醛固酮如

17、:肝硬化或肾病综合症注:与中效利尿药合用2.充血性心力衰竭利尿血容量减轻心脏的负荷防止或减轻心室肥厚高血钾；性激素样作用【不良反响】防止恶性心律失常的发生第四十三页，共四十六页。氨苯蝶啶triamterene，三氨蝶啶阿米洛利amiloride，氨氯吡咪【药理作用】作用部位：远曲小管远端及集合管作用方式阻滞Na+通道Na+重吸收管腔负电位K+分泌保钾排钠利尿作用作用特点 慢、弱、长 作用的有无与醛固酮无关。电解质的改变：高钾【临床应用】 顽固性水肿：与排钾利尿药合用【不良反响】高血钾 第四十四页，共四十六页。脱水药，osmotic diuretics20%甘露醇，mannitol作用与应用作用 脱水 颅内压和眼内压 利尿 水和电解质的排出应用 用