2022医学课件免疫调节剂儿科的应用及思考-育婴儿童医院-李孟荣

1、2022/8/311免疫调节剂在儿科应用及思考温州医科大学附属二院、育英儿童医院 李孟荣20220124杭州第一页，共四十六页。2022/8/312免疫与反复感染第二页，共四十六页。2022/8/313问题儿科病人有免疫特点，社会文化背景？继发免疫缺陷与原发免疫缺陷因素?儿童反复呼吸道感染发生因素复杂？儿童反复呼吸道感染治疗是否存在偏离？免疫调节剂与儿童呼吸道感染治疗第三页，共四十六页。2022/8/314“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病，假设不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣。?千金要方?论诊候第四第四页，共四十六页。2022/8/315用药依据适宜的用药对象

2、谁用？什么时候用？选择适宜的药物-用对药？用对剂量？用对时间？药物作用机制-明确、不明确未发现、可能机制单一成分、混合成分药物循证依据：体内试验、体外试验；细胞动物人体群体根底临床药物平安性及费用效价比第五页，共四十六页。2022/8/316 植物及其衍生物中草药：黄芪、冬虫夏草等 细菌冻干提取物 (泛福舒) 细菌核糖体制剂(Ribomunyl) 胸腺制剂 (Tactivin, Timalin)人工合成肽(Timogen, pidotimod匹多莫得)化学物质(左旋咪唑)大环内酯类非抗菌作用非特异性免疫调节剂应用原理: 反复呼吸道感染和免疫系统未成熟或缺失密切相关第六页，共四十六页。2022/

3、8/317盐腌制的蘑菇滴上柠檬，能提高免疫，帮助排毒或抗感染甚至抗癌Chanterelle may cure parasytosis 第七页，共四十六页。2022/8/318未被证实有效的免疫调节作用的物质第八页，共四十六页。2022/8/319 JAMA 2003;290(21):2824-2830紫锥花 . 治疗2-11岁儿童URI病症无效，其使用增加了皮疹的风险JAMA, 2003. 290(21): p. 2824-2830407名2-11岁儿童 发生707次 URIs ，历时4个月:337 紫锥花，370-对照组剂第九页，共四十六页。2022/8/3110紫锥花与抚慰剂相比，病程及严

4、重性无显著差异. Ann Intern Med 2022;153:769-777第十页，共四十六页。2022/8/3111儿科免疫特点第十一页，共四十六页。2022/8/3112免疫系统的三层防御皮肤黏膜屏障固有免疫适应性免疫 皮肤黏膜外表的物理屏障构成免疫系统的第一层防御 当病原体突破皮肤物理屏障，固有免疫应答启动 固有免疫应答启动适应性免疫应答，适应性免疫应答的细胞和产物增强固有免疫应答的效应病原体Roitts Essential Immunology 12th ed.第十二页，共四十六页。2022/8/3113免疫系统不完善：导致儿童反复呼吸道感染T细胞免疫功能紊乱：2 CD3+, CD

5、4+, CD4+/CD8固有免疫系统： 肺泡巨噬细胞去除能力下降4 胶原凝集素L-ficolin减少5呼吸道感染免疫球蛋白缺乏：1 IgG, IgA缺乏细胞因子生成改变：3 IL-4 , IL-18 IFN- ,IL-12 Bossuyt X, et al. Clin Chem. 2007 Jan;53(1):124-30.朱晓萍, 等. 临床儿科杂志. 2022; 28(2): 135-7Li Volti G, et al. Transplant Proc. 2003 Dec;35(8):2911-5.4. Pryjma J, et al. Pediatr Pulmonol. 1999 Ma

6、r;27(3):167-73.5. Atkinson AP, et al. Clin Exp Immunol. 2004 Dec;138(3):517-20.第十三页，共四十六页。2022/8/3114免疫的本质识别自身，排除异己抗 感 染去除衰老、死亡维持自身稳定识别、去除突变细胞免疫监视功能第十四页，共四十六页。2022/8/3115免疫功能低下反复感染 肿瘤 自身免疫性疾病营养紊乱继发性免疫缺陷因素去除或防止第十五页，共四十六页。2022/8/3116儿童免疫球蛋白的发育IgG母亲儿童IgG6月出生100%儿童血中IgG水平第十六页，共四十六页。2022/8/3117 g / L14 1

7、2 10 8 6 4 2 1.8-0.6 4 8 12ms 2 4 8 10 12 yrsIgGIgMIgA免疫球蛋白的个体发育母乳第十七页，共四十六页。2022/8/3118发病年龄！出生6个月龄体液免疫固有免疫细胞免疫第十八页，共四十六页。2022/8/3119儿童接触微生物胚胎足月6月龄入托幼机构病原微生物益生菌第十九页，共四十六页。2022/8/3120儿童感染增加的几个时期早产足月6月龄入托幼机构第二十页，共四十六页。2022/8/3121反复呼吸道感染的发生发病时间出生后6个月后入托后发病诱因预防接种后严重感染后其它第二十一页，共四十六页。2022/8/3122儿科反复呼吸道感染第

8、二十二页，共四十六页。2022/8/3123儿童呼吸道特点儿童呼吸道特点(疾病环境/疾病季节)易患呼吸道疾病儿童的呼吸道发育不完善解剖特点较成人短、狭窄免疫特点细胞免疫/体液免疫功能差第二十三页，共四十六页。2022/8/3124反复呼吸道感染标准诊断标准：对儿童RRTI的诊断标准参考我国88年制订的诊断标准年龄上呼吸道感染下呼吸道感染0-2733-5626-1252注：上呼吸道感染第2次距第1次至少要7天以上。 假设上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，反之那么不可。胡仪吉. 中华儿科杂志，1988;26:41第二十四页，共四十六页。2022/8/3125反复呼吸道感染的病因健康儿童

9、RRTIs原发免疫缺陷HIV过敏性疾病病因不明抗体水平淋巴细胞分群补体水平中性粒细胞功能家族史基因诊断过敏表现过敏原检测家族史抗体检测病原检测根底疾病先心肾脏食道反流免疫抑制剂其它因素环境污染饮食烟尘天气生活习惯疲劳抗生素第二十五页，共四十六页。2022/8/3126社会对医疗需求的改变急于缩短病程新的医患矛盾就医期望值的提高抗菌素的不合理应用与过度治疗疾病复杂化治疗困难副作用的产生、耐药菌的出现第二十六页，共四十六页。2022/8/3127多重矛盾的产生与免疫调节剂的使用医患矛盾、社会问题防止反复与过度治疗的矛盾循证医学与家长不容忍可能的合并症的矛盾合理用药与家长急于治疗的矛盾第二十七页，共

10、四十六页。2022/8/3128儿童呼吸道免疫特点反复呼吸道感染儿童免疫特征免疫功能低下反复呼吸道感染的过程临床治疗的方向免疫功能调节剂提高反复呼吸道感染治疗的成功率第二十八页，共四十六页。2022/8/3129免疫调节剂与儿科反复感染第二十九页，共四十六页。2022/8/31305岁以下儿童不同病原体相关急性呼吸道感染发病率高1234Nair H, et al. Lancet 2022; 375: 1545-55.Nair H, et al. Lancet 2022; 378: 1917-30.OBrien KL, et al. Lancet 2022; 374: 893-902.Watt

11、JP, et al. Lancet 2022; 374: 90311.2005年2022年2000年2022年不同病原体引起的全球5岁以下儿童呼吸道感染性疾病年发病例数第三十页，共四十六页。2022/8/3131附加损害Collateral Damage= 抗生素治疗对生态学产生的不良影响，包括筛选出耐药菌株，出现不期望的多重耐药菌株的定殖或感染Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(suppl4):S341S345.抗生素治疗带来附加损害“Collateral damage is a term used to refer to ecological adve

12、rse effects of antibiotic therapy; namely, the selection of drug-resistant organisms and the unwanted development of colonization or infection with multidrug-resistant organisms.Dr. David L. Paterson第三十一页，共四十六页。2022/8/3132免疫力全面应对呼吸道感染治疗的挑战1.汪复，张婴元.?实用抗感染治疗学?人民卫生出版社，2004年11月(第一版)。2.翁心华等。现代感染病学。上海医科大学

13、出版社，1998年第1版。机体良好状态的保持是感染治愈的根本保证1第三十二页，共四十六页。2022/8/3133自体免疫修复功能-不能无视治疗过度治疗缺乏第三十三页，共四十六页。2022/8/3134替代治疗静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：血浆:输注白细胞：细胞因子：胸腺素、转移因子、IFN-酶:单抗：第三十四页，共四十六页。2022/8/3135 免疫重建 胎儿胸腺移植/胸腺上皮移植 骨髓移植 HLA-同型移植 HLA-半合子移植 无关配型移植 脐血干细胞移植 外周血干细胞移植 胎儿肝脏移植 基因治疗 (尚处于探索阶段)干细胞移植第三十五页，共四十六页。2022/8/3136免疫调节剂临床需

14、求是明确的机体状况是复杂的药物作用是模糊的？第三十六页，共四十六页。2022/8/3137药物作用是模糊的，我们的选择：免疫调节剂 目标增强 主动免疫建立 被动免疫中药、生物制剂、化学制剂营养保健、锻炼身体第三十七页，共四十六页。2022/8/3138免疫调节剂的开展史胸腺提取物细菌溶解产物全合成注射用免疫调节剂全合成口服免疫调节剂1970年1974年1985年1993年中草药上百年的历史第三十八页，共四十六页。2022/8/3139免疫调节剂治疗儿童呼吸道感染的再思考儿童呼吸道感染与免疫功能密切相关1：儿童免疫系统处于不断发育和完善成熟的过程中，多种免疫细胞和免疫分子从无到有，从少到多，从幼

15、稚到成熟；婴幼儿与病原微生物接触的时机较少，产生的特异性免疫能力缺乏，抗感染能力不强。免疫调节剂有助于调节呼吸道感染患儿免疫功能，缩短病程，缓解病症，减少抗生素使用2-51. 杨卉艳，孙淑华. 河北北方学院学报医学版,2022,26(1)66-68；2. Schaad U B. World J Pediatr,2022,6(1):5-12；3. Gutierrez-Tarango M D, Berber A. Chest,2001,119(6):1742-1748；4. Zagar S, Lofler-Badzek D. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2022,

16、77(5):670-6735. Bitar M A, Saade R. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2022,77(5):670-673第三十九页，共四十六页。2022/8/3140 植物及其衍生物中草药：黄芪、冬虫夏草等 细菌冻干提取物 (泛福舒) 细菌核糖体制剂(Ribomunyl) 胸腺制剂 (Tactivin, Timalin)人工合成肽(Timogen, pidotimod匹多莫得)化学物质(左旋咪唑)大环内酯类非抗菌作用非特异性免疫调节剂应用原理: 反复呼吸道感染和免疫系统未成熟或缺失密切相关第四十页，共四十六页。2022/8/3141免疫调节剂：

17、儿童呼吸道感染治疗的新思维分类1,2代表药物1适应症细胞因子干扰素、胸腺肽干扰素：慢性乙型和丙型肝炎3胸腺肽：慢性乙型肝炎4生物制品丙种球蛋白（IVIG）原发性或继发性免疫缺陷病、川崎病5细菌及其提取物必思添、卡介苗素、泛福舒泛福舒：预防和治疗儿童呼吸道感染7化学制剂匹多莫德儿童反复呼吸道感染、泌尿道感染、妇科感染8赵晓东, 等. 中华儿科杂志. 2006; 44(6): 401-2陈楠，赵晓东. 中国实用儿科杂志. 2022; 28(3): 168-72派罗欣说明书日达仙说明书丙种球蛋白说明书卡介苗说明书泛福舒2022版中国说明书匹多莫德说明书常用免疫调节剂的分类，代表药物和适应症第四十一页

18、，共四十六页。2022/8/3142匹多莫德有良好的临床应用前景42免疫增强剂在儿童反复呼吸道感染中的治疗地位；陈楠，赵晓东Chinese Journal of Practical Pediatrics Mar. 2022 Vol. 28 No. 3第四十二页，共四十六页。2022/8/3143匹多莫德片化学成分及结构式 高纯度二肽通用名：Pidotimod 匹德莫德化学名：3L焦谷氨酰基L4噻唑烷酸结构式：分子式：C9H12N2O4S分子量：224.2643是一种人工合成的高纯度二肽是惟一具有口服生物活性的免疫促进剂该药本身不具有抗菌活性, 但与抗生素治疗相结合, 可有效地改善感染的病症和体征, 缩短住院日免疫增强剂在儿童反复呼吸道感染中的治疗地位；陈楠，赵晓东Chinese Journal of Practical Pediatrics Mar. 2022 V