心电图进修医师培训文字资料

1、 可修改 欢送下载 精品 Word 可修改 欢送下载 精品 Word 可修改 欢送下载 精品 Word常规(chnggu)心电图检查操作规程普通(ptng)心电图机1、仪器开启前查电源、电压、电线、地线、导联线：需使用(shyng)带地线的220伏电源，待电压(diny)稳定在200220伏后开启(kiq)心电图机，预热35分钟前方可检查病人，心电图机必须接可靠的专用地线，电源线及导联线完好、无緾绕及断裂。2、接到申请单，详细查对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、检查工程。3、检查前休息510分钟，如为心律失常患者应及时检查。4、嘱患者平卧于检查床上，并暴露双上肢至肘关节、双下肢至小腿及胸部

2、。5、用外用盐水棉球擦拭清洁双侧踝关节上方内侧、双侧腕关节上方内侧、及胸骨左右缘第四肋间和左胸第四至第五肋到左腋中线处。6、依次连接导联电极：双上肢电极板置于腕关节上方23寸，右手为红色、左手为黄色，双下肢电极板置于踝关节上方23寸，右脚为黑色、左脚为蓝色或绿色，按常规电极板置于肢体内侧。胸电极连接如下：V1胸骨右缘第四肋间，V2胸骨左缘第四肋间，V3为V2与V4连线的中点，V4位于左锁骨中线第五肋间，V5为左腋前线与V4水平线的交点，V6为左腋中线与V4水平线的交点处。V3R、V4R、V5R位于右胸相对应于左胸V3V5的部位；V7V9： V7为V4延长线与左腋后线的交点，V8为V4延长线与左

3、肩胛下角线的交点，V9为V4延长线与左脊柱旁线的交点。胸电极放置见图1。7、嘱患者放松肢体，防止导联线过紧及緾绕，电极要与病人皮肤接触良好，平稳呼吸。8、选择心电图机走纸速度常规为25mm/S、定标电压常规为10mm/mV,按需要再作改变。按导联选择键键入I导联，先观察描记基线是否平稳、波形有无干扰，在确定波形无失真时按记录键描记，在每一导联描记结束时需描记定标电压；按此法依次描记II、III、avR 、avL 、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6共12个导联，心肌梗死患者还需加做V3R、V4R、V5R和V7V9。每个导联描记35个完整的PQRST波群，如遇心律失常那么应随意延长描记时

4、间便于分析。疑有右心室肥厚或右束支阻滞而常规12导联心电图表现不典型时以及右位心时需加做V3R、V4R、V5R。9、如有基线漂移不定、波形失真、伪差等情况，需检查导联电极是否接触良好、有无松脱、患者呼吸是否平稳、四肢是否过于紧张等，必要时重新连接电极、嘱患者放松肢体、平稳呼吸后再行描记心电图。10、描记心电图完毕，需在图纸空白处注明患者的姓名、性别、年龄、描记时间及导联标记以利于分析。11、心电图机的维护(wih) = 1 * GB2 、每天工作结束后必须(bx)洗净电极。 = 2 * GB2 、切忌用力(yng l)牵拉或扭折导联线，收藏时应盘成直径较大的圆环或悬挂放置，防止(fngzh)扭

5、转或锐角(rujio)折叠。 = 3 * GB2 、交直流两用的心电图机，应按使用说明书的要求定期充电，以利延长电池使用寿命。 = 4 * GB2 、心电图机应防止高温、日晒、受潮、尘土或撞击，并盖好防尘罩。 = 5 * GB2 、由医疗仪器维修部门定期检测心电图机的性能。热笔记录式心电图机，应根据记录纸的热敏感性和走纸速度而调整热笔的压力和温度。V5RV4RV3RV7V8V9V6V5V4V3V1V2V2V2图1胸导联电极的安置心电图检查临床应用范围和限度1、对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。2、对心肌梗死的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗死，而且还可确定梗死的病期、部位(b

6、wi)、范围以及演变过程。3、对心房(xnfng)、心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血缺乏(quf)、心包炎的诊断(zhndun)有较大的帮助。4、能够帮助(bngzh)了解药物如洋地黄、奎尼丁和电解质紊乱如血钾过高或过低，血钙过低等对心肌的作用。5、心电监护已广泛应用于手术麻醉、借此指导手术的进行并指示必要的药物处理；以及应用于心导管检查、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救。6、协助观察某些疾病的演变情况。7、心电图检查对诊断有一定的价值，但只是心脏冲动的电学活动的记录，受着互相拮抗和个体变异等多种因素的影响，故应防止滥用和作出错误诊断。以下几点须注意： = 1 * GB

7、3 、心电图的某些改变无特异性，故同样的心电图改变，可见于多种心脏病中，如左心室肥大可见于高血压或主动脉瓣病。 = 2 * GB3 、心电图正常范围相当大，应防止将一些正常变异误认为不正常，甚至作为心脏病诊断的依据。 = 3 * GB3 不少心脏病，心电图可以正常，而心电图异常未必一定有心脏病，因此，正常心电图不能否认心脏病的存在。 = 4 * GB3 、心电图对心脏的储藏力的估价并无价值，也不能反映出心脏瓣膜活动、心音变化及心肌功能状态，心电图诊断应密切结合临床，决不能代替详细的问诊和全面的体格检查及其它必要的实验室检查。心电图根底知识一、心电图图纸的构成心电图图纸由一系列纵横走向的线条交织

8、成许多小方格，这些小格构成心电图图纸，每小格边长为1mm；横向表示时间，用于心电图各波、段时间的定量分析，每小格0.04秒，每大格0.20秒；纵向表示电压振幅，在定标电压为10mm /1mV时每小格为0.1mV，1mV为2个大格，用于各波电压的测量及ST段、P-R段偏移的测量。二、心电图导联常规12导联包括：标准I、II、III导联，加压肢体导联avR、avL、avF导联，V1-V6等。右胸导联有V3R、V4R、V5R，后壁导联有V7、V8、V9。三、心电图各波段的命名正常一个心动周期的心电图有如下各波段：P波、QRS综合波、T波、U波、P-R间期、PR段、ST段、QT间期。每组第一个波为P波

9、，是心房除极波。 P波后为QRS波群，是心室除极波，QRS波命名：但凡向上的为R波，R波之前向下的为Q波，R波后面向下的为S波，S波后面向上的为R波，R后面向下的为S波 ，只有一个向下的波称之为QS波。QRS波各波电压0.5mV者用小写英文字母表示，0.5mV者用大写英文字母表示。QRS波后为T波，是心室复极波， T波后的是U波，是左心室动脉圆锥处复极波。PR段为P波结束至QRS波开始，为心房复极波。QRS波开始至T波结束为QT间期。各波段的命名见图2，QRS波的命名见图3。图2心电图各波段(bdun)的命名QRS波的命名 图3QRS波的命名(mng mng)四、心电图各波电压(diny)和时

10、间的测量测量正向波，从基线(jxin)上缘量至波顶；测量负向波，从基线下缘量至波谷。基线以TP段为准，如心率(xn l)太快致T、U、P融合(rngh)时那么(n me)以相邻两个QRS波起点连线作为基线。P涉及QRS波的时间应测量内缘。见图4。图4心电图各波段时间和电压的测量五 、心率的计算有几种方法：1、心房率：60/P-P。心室率：60/RR。绝大多数情况下两者一致。2、1500/RR或PP内的小格数。3、连续计算6秒内的P波或R波数减1再乘以10。4、查表法：在心率不齐时须取RR的平均数，见表一。5、用心电图计算尺测算。表一心率推算表六、心电图各波段的正常(zhngchng)范围1、P

11、波：正常(zhngchng)窦性心律P波在I、II、V5、V6直立(zh l)，在avR倒置(dozh)。宽度0.11秒，肢导联电压(diny)0.25mV，胸导联0.20mV。2、左房终末电势PTFV1：V1的P波倒置局部的电压与时间的乘积，单位为mm.s。见图5。左房负荷增重见图6。图5左房终末电势(dinsh)测量方法V1P波终末电势(dinsh)(PTFV1)测量方法：V1的P波终末负向局部(jb)的电压(diny)(毫米(ho m)为单位 )与时间(秒为单位)相乘即得，单位是毫米秒(mm.s)。正常PTFV1-0.02mm.s，如-0.04mm.s有临床意义，见于左房大、左房负荷增重

12、、左房内传导阻滞及左心衰病人。3、P-R间期：从P波开始至QRS波开始，正常为0.120.20秒。P/P-R段为1.01.6。不同心率的P-R间期有所改变，见表二。表二不同年龄及心率的PR间期最高限值P-R秒心率4、QRS波：要注意电压、时间、形态。电压：RV52.5mV,RI1.5mV，RI+SIII2.5mV，RavF2.0mV,RavL1.2mV，RII+RIII4.0mV,RV5+SV13.5mV(女)或4.0mV男，RV11.0mV， RV1+SV51.2mV， RavR0.5mV。QRS波时间 ：正常为0.06-0.10秒。室壁冲动时间：从QRS波起点测量至R波的中点，V50.05

13、秒，V10.03秒。QRS波形态：I、II、III、avF导联主波向上，avR主波向下，avL多变；从V1-V6有如下规律：R波渐大，S波渐小 (均是相对而言) 以至消失，R/S渐大，Q波从无到有、从小到大。因此，V1、V2为rS，无Q(q)波，V3为RS，V4-V6以R波为主，以R波为主的导联，q1/4R波、0.04秒。5、ST段：各导联ST段下移0.05mV，ST段上抬：V1-V30.3mV、其它导联上抬0.1mV。6、T波：以R波为主的导联T波直立，avR倒置，avL多变，V1直立倒置均可，V2以左的导联T波直立。7、QT间期：QT间期随心率加快而缩短，随心率减慢而延长，其正常范围见图6

14、。图6QT间期正常范围表：上下两条线为各心率相对应的QT间期高限和低限，中间线为各心率相对应的QT间期平均值。8、U波：U波与T波方向一致，短PP的2倍。见图17。五、窦房传导(chundo)阻滞(SAB)见心脏传导(chundo)阻滞期前收缩(早搏)一、分类 根据早搏起源的部位分为房性、交界性、室性早搏，它们的共同点和鉴别要点如下 ： 房性早搏交界性早搏室性早搏共同点提前发生，即R-R(P-P)间期较根本周期为短鉴别要点提前的P波肯肯定有，在QRS之，前P-R0.12秒有有或无，为P，在QRS前或后，P-R150bpm。又分房室结内折返性心动过速(AVNRT，图85-88)、房室折返性心动过

15、速(AVRT，图89)。诊断及鉴别要点如下表。诊断及鉴别要点逆行PRPAVNRT快慢型可见0.07秒,1/2R-R， R-PP- R慢快型多数无0.07秒,1/2R-R, R-P P- RAVRT可见0.07秒,1/2R- R，R-P0.25mV或胸导联0.20mV。多出现II、III、avF、V1、V2导联。见图108111、图116118。二、左心房肥大表现(bioxin)为P波增宽或有切迹或双峰，P波0.11秒，PTFV10.03秒(很少见)小儿右室大图形典型，V1的R波常较高，但成年人的右室大图形常不典型，往往表现为V1导联的波形改变或V1的R/S失常而V1的R波绝对值不超过正常，如成

16、人风心患者的右室大常表现为V1呈qr(r/q1)或qR或rs但r/s1如图116、117。成人肺心病患者V1-V6均表现为rS型。五、左心室肥大，见图121124。1、左室高电压(必须有，3分)，如V5的R波电压正常而V6的R波2.5mV，也作为左室高电压的标准。2、左胸导联ST段下移、T波倒置(常见，3分)3、心电轴左偏(少见，1分)4、QRS时间增宽(很少见，1分)5、室壁冲动时间增宽0.05秒(很少见，1分) 5分可以诊断左室肥大，4分提示左室肥大，V4V5或V6，后壁心肌堵塞时V1、V2的R波电压增高(伴ST段下移才有意义)。这些情况与异常Q波的意义相同，故称之。见图141-143、1

17、54。异常Q波指不该出现Q(q)波的导联出现了Q(q)波或者Q波的大小、时间超过了正常范围。有如下几种情况：生理性Q波：如肥胖体型的人易有III导联的异常Q波，做深吸气后屏气试验III导联的Q波缩小一半或消失见图282；瘦长体型的人易有avL和V1-V3异常Q波，加做V1-V3的下一肋间V1-V3的Q波消失。坏死性Q波：如坏死性心肌炎、心肌堵塞。其它原因所致异常Q波：如完全性左束支传导阻滞、肺气肿患者V1-V3可呈QS型，显著右心室肥大时V1可呈qR型，心肌外伤、心脏肿瘤、心肌包襄虫病、心肌病等等均可有异常Q波，后者的异常Q波往往深而不宽，出现导联广泛、不具有定位性。 心脏传导阻滞房室传导阻滞

18、AVB根据P波下传受阻的程度分为I、II、III度。一、I度AVB：P-R间期延长但每个P波均能下传心室，P-R0.20秒或超过相应心率P-R间期的高限，见表二和图160。二、II度AVB有P波下传受阻(shu z)， P波下传时的P-R间期逐渐(zhjin)延长为二度I型(文氏现象(xinxing)，图52和图161164)，P-R间期固定(gdng)不变的为二度II型(莫氏II型，图165)。特殊(tsh)表现形式1、2：1阻滞：每2个P波即有1个下传受阻见图166。2、高度AVB：有50%以上的P波受阻。3、几乎完全性AVB：整份图中偶有P波下传。三、III度AVB(完全性AVB)所有P

19、波均不能下传，表现为P与R无固定关系。见图167、168-1168-4。一度AVB、II度AVB、III度AVB的鉴别鉴别要点P-R间期P与R的比例QRS波脱落一度AVB、相等且延长1：1无二度AVB、二度I型者渐长二度II型相等3：2、4：3、5：4、6：5等少数QRS波脱落三度AVB不相等24：1全部R与P无关四、房颤及房扑并房室传导阻滞心电图不能诊断房颤房扑并一度房室传导阻滞，可以诊断合并二度和三度房室传导阻滞。1、房颤房扑并二度房室传导阻滞：不能区分I型和II型。在房颤房扑的根底上心室率缓慢者一般在60bpm以下、有多个长RR1.52.0秒，尤其是有多个相等的长RR且这些长RR的QRS

20、波形态与其它RR不等的QRS波形态不同，说明这些长RR为逸搏而非fF波下传，见图169、170。如有连续多个长RR相等，可以诊断合并高度房室传导阻滞，如图171、172。2、房颤房扑合并三度房室传导阻滞：在房颤房扑的根底上心室率缓慢者一般在30-40bpm且规那么，QRS波形态正常或宽畸。见图173、174。窦房传导阻滞(SAB)体表心电图只能诊断二度窦房传导阻滞，分I型和II型。1、二度I型(文氏型)SAB：P-P间期逐渐缩短，随后出现一长PP间期，长P-P小于短P-P的2倍。见图175、176。2二度II型(莫氏II型)SAB：在规整的节律中较长PP时间无PQRST发生，长PP为短PP的整

21、倍数、一般为2倍。见图177、178。3、高度窦房传导阻滞：长时间无窦性P波发生，长PP短PP的数倍。见图84。束支及分支传导阻滞主要特点是QRS波时间增宽，其前有固定的P波，QRS波时间0.11秒但QRS波图形既无左束支阻滞的特征也无右束支阻滞的特征满意室内传导阻滞，如右束支阻滞和左后分支或左前分支阻滞并存称双分支阻滞，如一侧束支阻滞和一度或二度房室传导阻滞并存可考虑双束支阻滞。见图179-193。左右束支阻滞(z zh)的鉴别鉴别要点CCLBBBCCRBBBIIRBBBQQRS时间0.12秒0.12秒RIrS，SIIISIIL LPB右偏(+90+120)R 呈rSQ 呈qR房内阻滞(z

22、zh) 左房内传导阻滞表现为P波增宽或有切迹，左房终末电势负值增大，为前结间束阻滞所致；右房内传导阻滞表现为P波高尖，为后结间束阻滞所致。诊断房内传导阻滞均需排除左右心房肥大，一般无器质性心脏病年龄大的患者才考虑， P波的电压或时间在一份图内有动态改变时，诊断房内传导阻滞就可靠。如图194。干扰与脱节由于心脏某一次冲动的存在影响了下一次冲动的传导使之传导中断或延迟，称之为干扰现象。发生的机理是心肌冲动后产生了正常不应期，属生理现象，是心律失常的继发现象。可发生的心脏的任何部位，以房室干扰常见。发生干扰的两次冲动可以是相向传导，亦可以是同向传导。一、心房(xnfng)或心室干扰干扰发生(fshn

23、g)在心房和心室，两次冲动(chngdng)同时或几乎同时发出且相向传导，表现为房性或室性融合波。一系列的房性或室性融合波为干扰性心房(xnfng)或心室别离(bil)。见图195-200。其实房早伴室内差传也是一种室内干扰如图19-21。二、房室干扰及干扰性房室脱节是最常见的干扰现象。1、发生过早的房早在经过交界区时遇到前一次窦性冲动的不应期，使房早不能下传或下传延缓，此为房早在交界区的干扰现象，表现为落在前一T波上的P波后无QRS波或P-R延长如图23、25、27；室早后的窦性P波受阻及间位性室早后第一个窦性P波的P-R延长也属干扰现象。见图201。2、干扰性房室脱节发生干扰的两次冲动相向

24、传导，如阵发性室性心动过速时由于心室率过快使窦性P波总是遇到交界区的不应期而不能下传；交界性逸搏或室性逸搏时使之前的P波不能下传心室、而逸搏的QRS波也不能逆传到心房，这两种情况均为房室干扰现象，见图202-211。如连续发生3次或3次以上的干扰为干扰性房室脱节(别离)，意即心房与心室无传导上的关系、分别由两个不同的起搏点控制，常常是心房由窦房结或心房的冲动点控制，而心室由交界区或心室的冲动点控制。分完全性和不完全性干扰性房室脱节。如整份图中均无P波下传为完全性干扰性房室脱节见图206，如P波与QRS波频率相等或几乎相等那么称等频性干扰性房室脱节，如P波与QRS波的频率逐渐接近表现为P波与QR

25、S波逐渐靠拢称为钩拢现象见图205。图中有P波能下传心室或QRS波逆传心房，分别为心室夺获和心房夺获，为不完全性干扰性房室脱节，如图203-205。夺获的心搏往往提前，需与早搏鉴别，前者提前的心搏后无长间歇，以此与早搏鉴别。逸搏夺获需与逸搏反复搏动区别：前者在两个QRS波之间夹有窦性P波(在II导联直立)，而后者在两个QRS之间夹有逆行P波(在II导联倒置)，如图213-215，根据第一个QRS波的起源来命名。3、与阻滞性房室脱节鉴别完全干扰性房室脱节：心房率心室率，为生理性，不应期正常。发生在应激期的P波如无QRS波干扰那么能下传。示意图见图202。阻滞性房室脱节：心房率心室率，往往为2-3

26、倍，为病理性，不应期异常延长所致，如为完全性房室传导阻滞引起的房室脱节，位于心动周期任何时相的P波均不能下传。如图167、168、212。干扰性房室脱节有时与阻滞性房室脱节并存，此时往往会造成阻滞程度加重的假象。如图207-210。窦房干扰指干扰发生在窦房交界区，如房早的P波逆传到窦房结引起后者的节律重整所致的房早代偿间歇不完全，连续的房早即短阵房速不断逆传到窦房交界区就会导致该处连续干扰而致窦房脱节，如图211。并行心律 指心脏同时存在两个起搏点，往往其中一个为窦性，另一个为房性、交界性或室性，根据后者称为房性、交界性或室性并行心律。多数以早搏的形式发生，诊断条件： = 1 * Arabic

27、 1、联律间期不等，相差0.08秒；2、长、短异位搏动间期有最大公约数关系或者说长的异位搏动间期是短异位搏动间期的整倍数；3、可有融合波。以室性并行心律多见，如图216-218。预激综合征室上性冲动(chngdng)(窦性、房性、交界(jioji)性)从旁路(pn l)下传预先冲动(chngdng)心室而在心电图上表现出一组与正常传导途径(tjng)的图形不同波形改变。一、不同部位旁路的心电图鉴别旁束 旁道部位P-R间期Q QRS波S ST-T改变詹氏束(房室结快速通道)，少见房室结内缩短正常 无肯特氏束常见房室之间(经典型预激)缩短增宽，起始部粗钝呈 波预激程度明显、旁道终止于心室低位那么S

28、T-T改变明显，反之亦然。马海氏纤维，罕见房室束或房室结与心室之间正常增宽，起始部粗钝呈波明显 当P-R缩短而QRS波正常时一般不轻易诊断詹氏束预激综合症(L-G-L综合征)，只有患者有反复心动过速发作的病史或经心电生理检查才能诊断，只报告P-R间期缩短这一现象见图222。马海氏纤维预激综合症罕见，需与左束支阻滞鉴别。二、经典型预激综合征(WPW)：有P-R间期缩短、QRS波增宽且起始部粗钝呈波、继发性ST-T改变。分A、B、C三种类型，鉴别如下 。类型旁道部位V V1的QRS波形态V V5的QRS波形态A A型WPW左侧V V1-V5均是R波为主B B型WPW右侧R rSR以R波为主C C型

29、WPW后面R以R波为主R rS 预激综合症的旁道传导示意图见图219，A、B型预激综合症见图220、221、223。预激综合症与束支阻滞并存的诊断A型预激综合症与左束支阻滞并存时掩盖后者的图形，A型预激综合症与右束支阻滞并存时可同时显示两者的图形特征使QRS波更宽(QRS波起始和终末部均增宽)；B型预激综合症与右束支阻滞并存时掩盖后者的图形特征，而与左束支阻滞并存时可同时显示两者的图形特征使QRS波起始部粗钝和顶部钝挫或切迹，见图224。这些情况非常少见。预激综合症与心肌梗死并存时可掩盖后者的图形特征。预激综合症并心房纤颤的诊断图225 预激综合征并发房纤的心电图诊断?心电学杂志?1990，9

30、3：154.WPW合并房纤PEAf的特征：1、RR绝对不规那么；1、成组连续快速下传畸形的QRS波群为PEAF的明显特征；3、快速心室率，150228次分，个别可达300次分，而VT时室率很少180次分，假设VT到达300次分时即为室扑，此时QRS与T分不清；4、QRST的多形性，这是预激程度不同所致，QRS、T波形态、间期、振幅和升降支坡度变化不一；5、有残存的预激特征；6、有延迟出现的正常的QRS波，而VT时正常的QRS波是提前的窦性夺获；7、长短RR间期及有助于诊断的几个比值：最长RR最短RR2.5，最长RR最长RR与最短RR之差2.0，最长RR与最短RR之差平均RR1.0；最长RR平均

31、RR0.8有助于PEAf的诊断。 预激综合征并发房纤的心电图诊断?心电学杂志?1990，93：154.WPW合并房纤PEAf的特征：1、RR绝对不规那么；1、成组连续快速下传畸形的QRS波群为PEAF的明显特征；3、快速心室率，150228次分，个别可达300次分，而VT时室率很少180次分，假设VT到达300次分时即为室扑，此时QRS与T分不清；4、QRST的多形性，这是预激程度不同所致，QRS、T波形态、间期、振幅和升降支坡度变化不一；5、有残存的预激特征；6、有延迟出现的正常的QRS波，而VT时正常的QRS波是提前的窦性夺获；7、长短RR间期及有助于诊断的几个比值：最长RR最短RR2.5

32、，最长RR最长RR与最短RR之差2.0，最长RR与最短RR之差平均RR1.0；最长RR平均RR0.8有助于PEAf的诊断。电解质紊乱(wnlun)的心电图表现低血钾特征性改变(gibin)有U波增高(znggo)，U波1/4波，常常(chngchng)UT波，或者(huzh)T-U融合成驼峰样或弧状，可同时有T波低平或浅倒置、ST段轻度下移、窦速及其它心律失常。见图228-232。二、高血钾T波高耸、双支对称且基底部狭窄呈帐蓬样伴QT间期缩短，严重高血钾时抑制心房、心室肌的传导使P波低平或未能显示而QRS波显著增宽称之为窦 -室传导，易发生心室颤抖。见图233-235。低血钙ST段水平延长，0

33、.16秒，常见于慢性肾功能不全患者且常伴有高血钾的表现。见图234。起搏心电图 当窦房结起搏功能严重低下或心脏传导功能严重障碍致心室率过低不能保证重要脏器的供血量，出现脑供血缺乏时那么需安装心脏起搏器以维持正常的生理供血量。起搏器电极安装在心房的为心房起搏，表现为P波前有钉样的起搏信号，起搏器电极安装在心室的为心室起搏，表现为宽畸的QRS波前有钉样的起搏信号，心房及心室均安装起搏电极为双腔起搏，以心室起搏常用。一、适应症分心电衰竭和心电紊乱。 1、过缓性心律失常： III度AVB，II度至高度AVB及显著窦性心动过缓、窦房传导阻滞心室率过慢有黑矇、晕厥者。2、过速性心律失常：恶性室性心律失常如

34、阵发性室速、室颤、室扑。二、起搏部位心房起搏其电极安放在右心耳，心室起搏其电极放置于右室心尖部，因此处肌小梁较粗大(cd)丰富使起搏电极导线的倒钩与心肌牢靠固定。见图236。三、起搏方式(fngsh)固定(gdng)频率型(已不用(byng)、按需型(VVI起搏器，当自身心率(xn l)低于设置的起搏频率时起搏器发放信号、反之不发放信号) 、频率适应型(生理性，起搏器跟踪P波的频率)图246。四、心电图表现以VVI起搏器右室心尖部起搏为例，最多见。当自身心率低于起搏设置的频率时起搏器发放冲动，标志为宽畸的QRS波前面有钉样的起搏信号，QRS波时间0.12秒，呈类左束支阻滞图形并心电轴左偏。见图

35、237-245。五、起搏器功能1、起搏功能：是起搏器的根本功能，指起搏器按一定的周期、电压、脉宽发放刺激信号使心脏除极。起搏器按设定好的周期发放刺激信号且起搏信号后有宽畸的QRS波为起搏功能良好。见图237-243、图245、246。起搏功能不良：间歇性或持续性出现起搏信号不能按时发放，或发放信号后不能引起心室除极波，心电图表现为起搏间期长于设定的起搏起搏周期、或起搏信号后无宽畸的QRS波为起搏功能不良。见图244。2、感知功能为起搏器的另一个根本功能，指起搏器对自身心搏的识别和认可，表现形式有两种：A、当感知心脏自身心搏时，起搏器就会抑制起搏信号的发放而以自身心搏为起点按起搏周期顺延下一次起

36、搏信号的发放(节律重整)。见图237-243、图246。B、当自身心室率设定的起搏频率时，起搏器处于连续感知和节律重整状态，使起搏脉冲完全被抑制，在心电图上暂时表现为“静止状态或自身节律心电图而不见起搏信号。感知功能异常：分感知不良和感知过度。A、感知功能不良：指起搏器对心脏自身的心搏不能感知，仍按设定好的周期发放刺激信号，造成心脏自身心搏和起搏器不能协调、各自为政、互相竞争而导致心律紊乱见图244。感知功能不良是一个十分严重的情况，易发生竞争性心律失常，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可致命。B、感知功能过度：指起搏器对幅度较低或不应该感知的信号发生感知从而抑制起搏器脉冲的发放，表现为起

37、搏的暂停或起搏间期延长，往往是过度感知了交流电、电磁信号和静电磁场、肌电信号、高大的T波和极化电位等。见图245。C、无感知功能：见图243为临时起搏器。五、VVI起搏心电图的分析方法应从以下方面入手：1、熟悉起搏的根本理论。2、确认起搏器的起搏功能状况。3、了解起搏器的感知功能。4、如果存在起搏、感知功能异常，应进一步了解起搏器的植入日期、电极类型和电极导线植入的部位以及有关参数的设置。右位心真性右位心(镜像右位心)指心脏大局部位于右胸腔，心尖指向右下，左房左室在右侧，右房右室在左侧，与位置正常的心脏正好相反。心电图表现为I导联的P-QRS-T均向下，avR的P-QRS-T均向上(如该患者a

38、vL导联的P波倒置那么avR的P波倒置但较avL浅，这与位置正常的心脏相反)，V1-V6的QRS波总振幅及R波振幅、R/S均逐渐减低。疑心右位心时首先排除左右手电极接反(此时胸导联的波形正常)，然后将左右手电极成心接反及将V3-V6电极移到右胸的V3R-V6R再描记，即得到一份正常心脏位置的心电图，这样也可明确有无合并其它的心电图异常。见图247-249。右旋心：指心尖指向右下但左右房室关系仍正常(zhngchng)即左房左室在左侧，右房右室在右侧右侧，心电图表现为I导P波直立(zh l)，avR的P波倒置(dozh)，I、avL及V5、V6呈qr或qR型且左胸导联QRS波电压(diny)渐小

39、，V3导联QRS波过度(gud)波形(R/S=1)右移即移到V2甚至V1，见图250。药物对心电图的影响洋地黄类制剂洋地黄类制剂对心电图的影响有心率减慢，房室传导减缓，ST-T呈鱼钩状改变表现为QT间期缩短、ST段呈倾斜型下降然后突然上升、到达或略超过基线。 洋地黄类中毒：最常见的是各种心律失常和传导阻滞。往往是一局部心肌自律性增强而其它局部心肌出现传导障碍的综合表现，如房性或交界性心动过速合并房室传导阻滞、房颤合并房室传导阻滞及多源多形性室早二联律，在肝肾功能不全、心肌缺血缺氧、感染、电解质及酸碱失调、老龄等患者尤易发生。奎尼丁小剂量的奎尼丁可使窦性心律加快，但大剂量的奎尼丁那么抑制窦房结产

40、生窦性心动过缓、窦房阻滞以至窦性停搏。可延长心房肌的不应期而房颤的频率减慢反而增快心室率。它的直接作用可产生轻度或中度的P-R延长，高度房室传导阻滞很少见。毒性反响：有两种：一种是与剂量有关，妥每日口服超过3克时，往往产生QRS波增宽，有时过50%以上，。房室传导阻滞及明显的窦性心动过缓是停药的指征。另一种是与剂量无关，约2-4%的病人发生室早、室速甚至室颤死亡，这是由于它使QT延长所致，当QTC0.50秒时，给药应慎重。心律平可有QT间期延长、P-R及QRS时间延长，但一般口服剂量下不出现 。受体阻滞剂类心率减慢、P-R延长、QT间期缩短，可使由于交感神经张力过高引起的一些非特异性ST-T改

41、变恢复正常。胺碘酮 使QT间期延长和T波平坦、T波切迹及U波明显。阿托品 由于拮抗迷走神经使窦性心率加快、房室传导加速。 心电图药物试验阿托品试验操作(cozu)常规操作(cozu)要点：先描记对照(duzho)心电图或II导联心电图，然后(rnhu)以阿托品1-2mg参加(cnji)25%50%的葡萄糖溶液或生理盐水10ml内，静脉注射。注射后1、3、5、7、10、15、20分钟各描记一次心电图，以资比拟。考前须知：1、青光眼、前列腺肥大、对阿托品敏感及65岁以上老年者应为禁忌。2、注射阿托品1mg后，如心率未能增快至90次/分以上，可安排另一时间试以2mg，如仍未能增快至90次/分以上，那

42、么更有诊断意义。3、静脉注射阿托品后，偶有发生室性心动过速，甚至室颤，故应严密掌握适应症，密切观察，并准备好利多卡因及电除颤器备用。4、结果判断：如注射阿托品后窦性心率90次/分，提示迷走神经亢进，为阴性；如90次/分，为阳性，提示有病态窦房结综合征的可能。5、检查后在检查室门口休息半小时后才能离院，随时询问患者病症。心得安试验操作常规检查前准备：向受检者说明检查目的、意义和方法。试验前3天停用洋地黄、消心痛、心得安及利尿剂等。操作要点：先描记12导联心电图。随即口服心得安20mg，服后1小时及2小时各描记心电图一次。考前须知：1、有支气管哮喘、心脏扩大、心功能不全及肝功能不全、心脏传导阻滞、

43、窦性心动过缓、低血压者应为禁忌。2、本试验仅供参考，无绝对诊断价值，不宜单凭其结果作出临床诊断。3、结果判断：服心得安后如STT变化转为正常，为阳性改变，多提示为功能性变化或交感神经功能亢进。如服心得安后仍有STT变化，即为阴性，考虑器质性因素包括冠心病等较大。4、服药后在检查室门口休息，随时询问患者病症。参考心电图药物(yow)试验谢立信主编(zhbin).诊疗(zhnlio)常规.人民卫生出版社，第二(d r)版，1997：105-106.其它(qt)游走节律：有窦房结内游走、窦房结至心房游走、窦房结至交界区游走，见图251、252。QT间期延长：有原发性和获得性(继发性)，其危害是有发生

44、恶性室性心律失常的潜在危险，尤其是原发性QT间期延长。见图253、254。Brugada波：多见于年轻男性，V1、V2甚至V3的ST段呈尖峰样或马鞍样抬高伴T波倒置，可伴不完全性右束支阻滞图形，有发作恶性室性心律失常的潜在危险，见图255、256。异常J波：以R波为主的导联J点明显向上移位形成J波，有特发性异常J波和继发性异常J波，见于低温、高钙、中枢神经系统疾病，有诱发恶性室性心律失常的危险。见图257。心脏电交替：指心电图各波或段电压发生上下交替，电压相差0.1mV；如两个波或段发生电交替那么称为复合性电交替，如所有的波或段均发生电交替那么称为全电交替。以QRS波、T波电交替常见，P涉及S

45、T段电交替罕见；电交替见于心包积液、胸腔积液或气胸、心电不稳定的情况。有重要临床意义的是T波电交替，常与原发性QT间期延长同时出现，有发作恶性室性心律失常的潜在危险。见图278-280。心脏阶梯现象：指心电图各波电压出现从低到高又逐渐从高到低的同期性变化，因QRS波电压较高故多数是表现在QRS波的变化。多数与呼吸有关(变化的周期恰好与呼吸周期相等，也与胸腔积液或气胸、心电不稳定有关。见图281。 小儿心电图特征及小儿心室肥大的心电图诊断小儿心电图特征总的来说，年龄愈小，差异愈大，这与小儿解剖生理特点有关。小儿的心电图特征可归纳为5个方面：心率较成人快，各波电压较成人高，各波时间及各间期较成人短

46、，右室优势，T波在不同年龄有一定的改变。小儿心率由于代谢旺盛、交感神经占优势，小儿心率较成人快，各年龄组正常的心率范围如下：1 岁以内 110-150bpm2岁左右 85-125 bpm4岁左右 75-115 bpm6岁 65-105 bpm6岁 以上 60-100 bpm诊断阵发房速的标准：3岁以内 230 bpm3岁以上 180 bpm由于心率快，各涉及各间期就短。1、P-R间期最高值见表3。2、P波时间：婴儿0.09S，儿童0.10S。3、QRS波时间(shjin)：婴儿0.06S，1-5岁0.08S，5岁以上(yshng)0.09S；室壁冲动(chngdng)时间(shjin)：V10

47、.03S，V50.03S(1岁以下(yxi)，0.04S(1岁以上)。4、QT间期：新生儿有一过性QT缩短，随年龄增长而渐长，小儿的QT间期较成人长0.10S左右。表3 小儿不同年龄及心率的PR间期最高限值心率年龄 P-R+140 +120左偏 +60 +20 0各波电压由于胸壁薄、肺扩张不全、心脏靠近胸壁、呈横位心使心室与胸壁接触大，故电压较高。(一)、P波电压：新生儿肢导联0.3mV，胸导联，0.25mV，1-3月为过度阶段。新生儿期后肢导联0.20mV，胸导联0.15mV。(二)、QRS波：总的来说，小儿QRS波电压比成人高0.5mV：RI+SIII3.0mV，RII+RIII4.5mV，RavL2.0mV，RavF2.5mV。3岁以上RV53.5mV，RV5+SV15.0mV,3岁以下分别3.0mV、4.5