医学伦理学的基本理论

1、 第三章医学伦理学的基本理论医学伦理学涉及到人的生命和人类行为规范两个方面。对生命与行为规范的理论思考，构成医学伦理的基本理论。本章介绍已经形成的相关理论思考成果。第一节医学伦理学的理论基础医学伦理学是应用规范伦理学的一个分支学科。所谓应用规范伦理学是对日常生活中的道德观念和道德判断进行系统性的考察和整理，并对道德原则的合理性及其根据加以探讨形成的学说。在日常生活中，人们每天都会遇到道德的要求和规定，比如：“言而有信”、“尊老爱幼”等等。这些规定一般都源于父母的教诲或师长的告诫，其教化多以格言或教条的方式进行，但却缺乏系统性的阐述。规范伦理学的目的就是要对日常生活中的道德箴言和规范，进行深入的

2、理论探讨，挖掘箴言和规范的合理性基础，并归纳出基本的原则，作为道德判断的依据。规范伦理学理论主要分为三类：后果论（teleologicaltheory）；道义论（deontologicaltheory）和德行论（virtueethics）。一、后果论后果论认为判断人的行动在伦理学上对错的标准是该行动的后果。一个行动是否合乎伦理，要看它的后果是什么，后果好坏如何。后果论中影响最大的学派是效用主义（utilitarianism），也称功利主义。功利主义认为要看行为的效用（utility）来判断后果好坏。其主要代表人物是边沁（Bentham）和密尔（Mill）。此处所谓行动的效用是指该行动能带来快乐

3、或幸福，还是痛苦或不幸。效用主义的决策程序是：首先列举所有可供选择的办法，然后计算每一种办法可能的后果，即对自己和别人产生多少幸福（快乐）和最小量不幸（痛苦）的办法。按照效用主义的理论，杀人的行动本身在伦理上不一定是错的，是对是错要看后果，如果杀某个人给世界带来的不幸少于不杀这个人，那么杀这个人就是对的。同理，医生可以给临终病人实施安乐死，只要它使临终病人少受疾病折磨，不那么痛苦，感到舒服。效用主义又分为行动效用主义和规则效用主义两种。行动效用主义将效用原则直接用于所有特定的行动。规则效用主义认为行动的对错要看是否符合规则，而规则应该带来正效用，或正效用大于负效用。规则又可分为积极的规则或要求

4、（如“信守诺言”）和消极的规则或禁令（如“不许偷窃”）。行动效用主义有理论上的困难。例如，一个人杀了人，不留丝毫痕迹，结果这个人未遭逮捕和惩罚，另一个杀了人则被判了刑。一般认为两者都有罪，而按照行动效用主义的观点，前者带来的不幸要比后者少。但按常识的伦理判断，前者比后者更坏。当然行动效用主义也可以辩解说，前者本人更不幸，因为他良心受到责备，总是害怕警察抓他，或鼓励他再次犯罪。但是如果一个人并未感到良心的责备，不怕警察抓他，他也不再犯罪，又如何呢？规则效用主义可摆脱行动效用主义的困难。若按规则效用主义的观点，则认为这两者都有罪，因为他们都破坏了“我们应该尊重他人生命”的规则，而破坏这条规则带来极

5、大的负效用。在现实生活中，后果论或效用主义被广泛用于评价人们的行动。成本/效益分析、风险评估等研究方法的发展和应用，充分体现了后果论的观点。对效用主义或后果论的批评主要集中在两个方面：一是后果或效用难以定量和计算，也难以预测。种种不同的后果或效用如何能还原为有比较可能的一致单位进行计算呢？这在操作上几乎是不可能的。在采取行动之前，如何能预测到所有可能的后果或效用呢？也几乎是不可能的。二是其应用有可能导致社会出现不公正现象。如选择一个多数人认为能导致“最大多数最大幸福”的行动，那么没有从这种行动中得益的处于弱势地位的少数人受到不公正对待。如现行的生育政策能够给大多数人带来福利，那么对少数因实施这

6、个政策而受的损失应该怎么办呢？在这种情况下就必须考虑公正原则，对这些少数人给予必要的补偿。这说明，虽然后果论是被广泛接受与应用的理论，但也有其不足之处。二、道义论道义论认为对一个行动对错的评价不能诉诸行动的后果，而是应根据确实的伦理义务原则或规则。道义论认为有些伦理原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。比较极端的道义论认为伦理评价与行动后果无关。一个行动的对错要看它是否符合规定了义务的伦理原则。不那么极端的道义论认为行动的对错只是部分与效用有关。道义论认为，诸如分配公正、遵守诺言、借债还钱、履行合同等都应该做，不管效用如何。道义论认为体现在伦理原则或规则中的人与人的义务源于一些特殊的关系，如亲

7、子关系、医患关系、雇主与雇员关系。在这些关系中任何一方与对方互有义务，且义务不是来自效用或后果。道义论也分行动道义论和规则道义论。行动道义论认为，个人无需伦理规则就能直接把握应该做什么。具体地说，惟有良心、直觉和信念能最后决定应该做什么。但是谁能回答什么是一个人的良心、直觉和信念呢？如何保证这些能达到一个应该做什么的伦理判断呢？行动道义论难以给出满意的答案。规则道义论认为行为的对错要视它是否符合伦理原则或规则。这些原则和规则的指引作用远比过去的经验重要。规则道义论比行动道义论有若干优点。规则道义论有利于决策。人们可以根据明确表述的伦理原则做出决策，但根据模糊多义甚至歧义的良心、直觉和信念就不能

8、有效做出决策。道义论的代表人物是大哲学家康德（Kant）。康德伦理学的基本原则是绝对至上命令（categoricalimperatives）。绝对至上命令之一，也最为重要的是：一个行动在伦理上是对的，当且仅当行动者在完成这个行动时不把任何人仅仅当作手段。因为人有尊严，不能像对待汽车、花草一样“利用”人。康德的这一原则是绝对的，不管行动后果如何。最近20年来，道义论的主要代表是罗尔斯（Rawls）。罗尔斯向效用主义提出挑战。他指出，效用最大化产生的社会分配可导致破坏应该得到保证的基本个人自由和权利。只关心社会总体效用的效用主义不关心效用在个人之间的分布。这种不关心导致对一些人权利和自由的侵犯。他

9、提出了若干非效用主义的公正原则，如要求允许每一个人享有与其他人一样的最大量的平等的自由。但罗尔斯反对极端平均主义。如果不平等使每个人比原来的平等更好，这种不平等就是好的，只要它们与平等自由和公平机会一致。具体地说，如果这些不平等增强社会中大多数弱势人群的地位，改善弱势人群的境遇，那么这种不平等就是可以得到辩护的。这就是所谓的“差异原则”。对道义论的批评有：一是为了证明行动的正确，道义论者悄悄地诉诸行动后果。密尔就是这样批评康德的，他说康德的理论依赖于隐蔽地援引效用主义原则；二是道义论缺乏统一性、连贯性、系统性。罗斯（Ross）本人承认他的义务理论不系统，并且可能不完全,但他强调实际的道德生活就

10、是如此。三、德行论德行论在最近二三十年来再度受到重视，其渊源则可追溯到希腊哲学家柏拉图和亚里士多德。与后果论或道义论相比，德行论强调道德应该重视人的性格特点、气质，而非行为的规则，应该重视人的德行，而非应履行的义务，也就是说，以德行为本，对行为者的判断为主，而对行为的评价则次之，因为一个人是什么样的人，自然会呈显在其行为举止中，而不必由外在的规则要求他去“做什么”。德行论有两个主张：一是至少有些德行的判断可以单独地确认其有效性，不必诉诸于有关行为正当性的判断；二是一个正确的行为之所以正确，是因为它以善的品格为其前提。德行论所探讨的主题是：如何培养德行卓越的人。根据德行论的观点，如果一个人知道自

11、己应该成为什么样的人、知道理想的人格应该如何，则不论在何种情境下，他都会知道应该如何行动，因此就不需要依赖道德教条。事实上透过道德规则学习的道德生活是支离破碎的，因为规则彼此之间并不相互连接为整体。但是如果以人格、德行、整体人的概念角度来考虑，则道德规则会成为一个完整的体系。所以德行论重视理想的人格典型、重视正确的道德模范，道德教育的焦点是模仿这些理想人格，以这些人的生活言行，作为个人道德涵养具体的学习对象，希望通过这种学徒式的训练而形成德行，使个人能够自然地合乎道德规范。第二节医学伦理学基本原则在医学实践历史进程中，已经形成相对完善的行医准则。学习并践行这类准则，是医学职业的基本内容之一。一

12、、不伤害原则不伤害原则是指在医疗服务中不使病人受到不应有的伤害。损伤是医学实践中客观存在的现象。医学手段一旦实施，其结果和影响往往是双重的，即使是符合病人病症，医疗上必须的，实施后的确达到了预期的效果，也会同时带来某些消极后果。例如使用内镜为病人做体内检查，有助于确诊病情，但同时也会使病人出现不适、痛苦、甚至承担风险。可见，医疗伤害带有一定的必然性，是诊治疾病不得不付出的代价。对此，道德不仅容许，而且给予支持，可是，如果医务人员专业素质和医德修养水平低下，不能恪尽职守，滥施不必要的诊治手段，侵犯病人正当权益，就会给病人造成不能容许的伤害。因此对这类原本可以避免或可以减轻其程度的伤害，医务人员负

13、有不可推卸的责任。医学实践客观存在着伤害，人们不希望出现可避免的伤害，而医务人员在防止给病人造成不应有的伤害上是可以有所作为的。因此，不伤害原则的真正意义不在于消除任何伤害。这样要求医务人员既不现实，也不公平，而在于强调培养医务人员为病人高度负责的、保护病人健康和生命的理念和作风，正确对待诊治伤害现象，在医学实践中努力使病人免受不应有的伤害。现实中的医疗伤害现象，依据其与医务人员主观意志的关系，可划分为有意伤害与无意伤害、可知伤害与意外伤害、可控伤害与不可控伤害、责任伤害与非责任伤害。有意伤害是由于医务人员极其不负责任，拒绝给病人必要的临床诊治或急诊抢救，或者出于增加收入等私利，为病人滥施不必

14、要的诊治手段等所直接造成的故意伤害。医务人员实施正常诊治所带来得不可避免的伤害则属于无意伤害。可知伤害是医务人员应该知晓的对病人的伤害。医务人员无法预先知晓的对病人的伤害是意外伤害，如麻醉意外等。可控伤害是医务人员经过努力可以也应该降低其损伤程度，甚至可以杜绝的伤害。超出医务人员控制能力的伤害则是不可控伤害。责任伤害是指有意伤害，以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测与控制、任其出现的伤害。意外伤害、虽可知但不可控的伤害，则属于非责任伤害。不伤害原则主要是针对责任伤害而提出。现实中的医疗伤害情况，还可依据其伤害内容指向划分为身体伤害、精神伤害以及经济损失。身体伤害是指因误诊、误治而导致的病人

15、躯体疼痛、功能损害、身体伤残、生命丧失等伤害。精神伤害是指因隐私被泄露、人格权被侵害等导致病人心理、人格、尊严受到的伤害。经济损失是指，由上述两种伤害导致的病人为补救伤害而付出的诊治费用，以及因此而减少的正常经济收入。不伤害原则中的“伤害”应该涵盖以上三种情况。医疗伤害作为职业性伤害，是医疗活动的伴生物，历来受到中外医家的高度关注。因此，不伤害病人是古老的传统行医规则，是医学人道观念的突出体现。中国古代医学文献皇帝内经之“征四失论”、“疏五过论”等医德戒律的基本精神就是不伤害病人。它反映的是“万物悉备，莫贵于人”的人道思想。在古希腊，西方医学的奠基人希波克拉底在其著名的“希波克拉底誓言”中明确

16、提出不伤害病人的伦理思想：“检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。”这一规则成为西方医学人道主义传统的重要组成部分，影响极其深远，后经调整、充实和提炼，成为现代西方四大医学伦理原则之一。作为现代医学伦理准则的“不伤害”建立在对伤害的科学分析基础上。任何医学行为都具有正、负效应。负效应是伤害发生的内在客观根据，而医务人员素质缺失是伤害发生的主观条件。面对现实中的伤害现象，医务人员既应正视现实，又应有所作为。不伤害原则对医务人员的具体要求是，强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意伤害和责任伤害；恪尽职守，千方百计防范无意的但却可

17、知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/效益、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把可控伤害控制在最低限度之内。二、有利原则有利原则是指把有利于病人健康放在第一位，切实为病人谋利益。有利就是行为能够带来利益、好处，作为行为主体的医生而言就是为病人行善事。因此，这一原则在西方也被称为行善原则。医疗活动有利于病人是中外医学历史悠久的优良医德传统。在中国，利他、助人的思想是最早的医德观念的精髓，后来逐步发展为行善事、有利病人的“医乃仁术”行医准则。在西方，古希腊名医希波克拉底在“誓言”中明确提出

18、并阐明了“为病家谋利益”的行医信条。现在，有利于病人已成为医学伦理学最高的伦理原则。由1948年国际医学大会提出，1949年世界医学协会采纳的著名的日内瓦宣言明确规定：“在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。我的病人的健康将是我首先考虑的。”1988年底，中国卫生部颁布的中华人民共和国医务人员医德规范第一条规定就是“救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。”20世纪80年代开始的我国医院体制改革，按照党和政府的明确要求，应该始终遵循和努力实现的第一原则就是“以病人为中心”。有利原则与不伤害原则有着密切关系。有利包含不伤害；不伤

19、害是有利的起码要求和体现，是有利的一个方面。有利原则由两个层次构成，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病人谋利益。不伤害原则为有利原则规定了一条底线，奠定了基础，有利原则基于此设定了更为广泛而且具有进取性要求的伦理准则。在医学实践中，有利原则具体体现在：树立全面利益观，真诚关心以病人健康利益为核心的一切客观方面的利益，如止痛、康复、治愈、救死扶伤、节省医疗费用等；主观方面的利益，如正当心理需求和社会需求的满足等；提供最优化服务，努力使病人受益，即解除由疾病引起的疼痛和不幸，照料和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人，避免早死、追求安祥死亡，预防疾病和损伤、促进和维持健康；努力预防或减少难以避免

20、的伤害；对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策；坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来。三、尊重原则人际交往中相互尊重是重要的伦理准则。医学伦理学中的尊重原则是指，医患交往时应该真诚，相互尊重，并强调医务人员尊重病人及其家属。尊重原则有狭义与广义之分。在实践中，狭义的尊重原则要求尊重病人人格权，强调医务人员把病人当人来对待，尊重病人独立的平等的人格、尊严，不允许“重病不重人”，不允许做有损病人人格的事。病人享有人格权，是狭义尊重原则所以具有道德合理性并能够成立的前提和基础。所谓人格权，即是一个人生下来即享有并受到法律、道德等肯定和保护的权利。在我国，依据现行法

21、律和伦理文化传统，每一位公民都享有如下人格权利：人的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权等；隐私权或者其他人格利益；人去世后仍享有姓名权、肖像权、名誉权、隐私权、遗体权等；具有人格象征意义的特定纪念物品的财产权。其中，自然人的生命权、健康权、身体权及其死后的遗体权等属于物质性人格权，其余则属于精神性人格权。因此，狭义尊重原则的基本含义就是尊重病人的上述人格权。从广义上说，尊重原则还包括自主原则，即尊重病人及其自主性，保证病人在诊治决策时能自主、理性地选择。自主原则的实质是对病人自主权利的尊重和维护。病人首先是人，他的自主权并不因其罹患疾病、处于弱势地位

22、而降低和丧失，相反，因其身心正在承受病痛折磨，更应得到医护人员的尊重和维护。这是自主原则的理论前提和内在根据。自主原则的伦理价值在于从根本上体现和保障病人的健康权益，在理论上推进医学人道主义的深化和拓展，在实践上有利于各方面正当利益的合理兼顾和调解。病人自主选择权利的实现，是自主原则的核心内容。自主原则明确承认和规定：人身权是现代社会中人的最基本的权利，诊治行为及其后果均由病人承当。因此，具有独立人格和正常理性的病人，有权根据自己的医疗需求，自主选择医生，享受优质服务；有权根据自己对疾病的认知理解、医务人员所提供诊治方案的优劣比较、诊治效果的利弊权衡，自主做出是否接受某项医疗服务的决策，尤其是

23、对病人有伤害、有风险的医学决策。自主原则的具体要求是：在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证病人充分行使自主权，尊重病人及其家属的自主性或自主决定，保证病人自主选择医生、医疗小组，治疗要经病人知情同意等。总之，医务人员应该尊重和保证病人享有和运用自主择医权、疾病认知权、知情同意权等自主权益。在实践中，实现自主原则必须解决好病人自主与医务人员做主之间关系的问题，尤其是医生正确运用自己的医疗干涉权的问题。因为，当病人与医方的认识和决策不一致时，病人自主与医方做主既相容，又矛盾；医疗干涉既必要，又不可滥用。医务人员做主是指医务人员代替病人做主。实行时有两种类型：医务人员全

24、权做主和半权做主。全权做主是指在选择重大医疗决策时，事先因无法征求而不征求病人意见而由医者全权代替病人做出决定。半权做主是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或其家属同意，或者先征得病人或其家属授权，然后由医者代替病人做决定。医务人员做主的合理性，取决于病人或其家属行使自主权必然受到某些条件的限制，甚至会做出错误的决定。这就给医务人员做主留下了一个价值空间。因此，当遇到下列情况时，医务人员做主既是合理的，又是必须的：病人病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，因而来不及经任何人知情同意：病人患“不治之症”，本人或其家属将治疗全权授予医方；“无主”即身边没有任何人代行其自主权的病人的需要急诊急救，而

25、本人不能行使自主权；病人患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。另外，当病人或其家属错误地行使自主权，所做出的错误决定明显对病人的健康和生命有严重危害，或者家属的代理决定明显违背病人自己本来的意愿时，医方有权加以抵制、纠正，即可以行使干涉权。实施时，可根据患方错误决策所致严重后果轻重缓急的不同情况，适当行使劝导权、限制权、“家长权”等。医方尊重病人自主权，决不意味着放弃或者减轻自己的医德责任，决不意味着听命于病人的任何意愿和要求。尊重原则是现代生物心理社会医学模式的必然要求和具体体现，是医学人道主义基本精神的必然要求。实现尊重原则是建立和谐医患关系的必要条件，是保障病人根本权益的可

26、靠基础。尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重，但同时也要有患方对医方的尊重。如果缺少患方对医方应有的尊重，就难以建立良好的医患关系和医疗秩序，并将给医学实践及其效果带来严重影响。四、公正原则公正的一般含义是公平正直，没有偏私。公正原则是指在医学服务中公平地对待每一位病人。某一特定时代、特定社会所倡导和实行的公正观，总是由两个相互区别又相互联系的层次组成，即形式层面的公正与内容层面的公正。形式公正是指同样的人给予相同的待遇，不同的人给予不同的待遇。内容公正是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等分配相应的负担和收益。在不同时代、不同社会、不同阶级阶层中，因为生产力发展水平、社会地位、利益追求、价值

27、观念等方面都存在着差异，所以存在着不同的公正观。迄今为止，对人类影响较大的公正观是身份公正观、天然公正观、契约公正观、效用公正观、需求公正观。身份公正观强调个人做与他身份相适应的事并得到相应待遇。天然公正观强调个人生而平等，每个人都应公平的获得他所需要的一切。契约公正观强调公众意志、少数服从多数，认为只要多数人以协议方式认可、赞成的利益分配方式，就是公正方式。效用公正观强调对社会的功效，主张以个人对社会的贡献进行分配。需求公正观强调个人的正当需要，当可以满足时，按需分配才是公正的。其中，效用公正观和需求公正观反映了现代社会人们追求公正的可行规则和理想境界。当代中国所倡导的医学服务公正观应该是形

28、式公正与内容公正的有机统一，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人，应得到同样的医疗待遇，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇；在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到绝对公正，即对有同样条件的病人给予同样满足。公正作为医学伦理原则，是现代医学服务高度社会化的集中反映和体现，其价值主要在于合理协调日趋复杂的医患关系，合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本矛盾，即合理处理日益增长且多层次化的健康需求与开发利用均有限度的医疗卫生资源的矛盾。现代社会，医疗公正的伦理依据主要有：病人与医务人员在社会地位、人格尊严上是相互平等的；病人虽有千差万别，但人人

29、享有平等的生命健康权和医疗保健权；病人处于医患交往的弱势地位，理应得到公平、正义的关怀。这些因素决定了医疗公正的必然性与合理性。在临床实践中，公正原则体现在两个方面，即医患交往公正和资源分配公正。医患交往公正对医师的要求是：与患方平等交往和对有差别的患方一视同仁，即平等待遇，或曰公平待遇。平等待患，自古以来一直是医家提倡和遵循的医德准则。孙思邈在大医精诚中提出：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”在阶级社会中，由于剥削阶级的历史局限性，医患交往公正不可能在社会层面实现，只能体现为个别医家的美德。在社会主义社会中，医患交往公正不仅是医师美

30、德的要求，而且是现代社会公正理念的要求。医师平等对待患者体现的是对病人人格尊严、健康权益普遍尊重和关怀的医学人道品质和人文素质。因此，要做到平等待患，医务人员首先应该树立现代医德平等观，其核心是：平等公平是病人所享有的不容侵犯的正当权益，它的实现当然离不开医务人员个人的美德，但决不能视为医务人员给予病人的恩惠。在此基础上，医务人员对每一位病人的人格、权利、正当健康需求给予同样的普遍的尊重和关心。对家境贫困的病人、老年病人的弱势病人群体，应给予更多的真诚的医学关怀。资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。医疗卫生资源是指满足人们健康需要的、现实可用的人力、物力

31、、财力的总和。其分配包括宏观分配和微观分配。宏观分配是各级立法和行政机构所进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民总支出的合理比例，以及此项总投入在预防医学和临床医学、基础研究与应用研究、高新技术与适宜技术、基本医疗与特殊医疗等各层次、各领域的合理分配比例。目标是实现现有卫生资源的优化配置，以充分保证人人享有基本医疗保健，并在此基础上满足人们多层次的医疗保健需求。微观分配是由医院和医生针对特定病人在临床诊治中进行的分配。在中国，目前主要是指住院床位、手术机会以及贵重稀缺医疗资源的分配。公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医师依次按下述标准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资

32、源享用者资格。这些标准是：医学标准社会价值标准家庭角色标准科研价值标准余年寿命标准。其中，医学标准主要考虑病人病情需要及治疗价值；社会价值标准主要考虑病人既往和预期贡献；家庭角色标准主要考虑病人在家庭中的地位和作用；科研价值标准主要考虑该病人的诊治对医学发展的意义；余年寿命标准主要考虑病人治疗后生存的可能期限。在这些标准中，医学标准必须是优先保证的首要标准。实现公正原则应特别强调对公正的绝对性与相对性相互关系的正确把握。在服务态度和质量以及基本医疗保健需求的满足方面，公正应该是绝对的，或者是以绝对性为主导的；在多层次医疗保健需求尤其是特殊医疗保健需求的满足方面，公正以相对性为主导。医疗公正是医

33、疗卫生改革必须遵循的首要原则，由不公正到公正，由低层次的公正到高层次的公正，是推进医疗卫生改革必须解决的核心问题。为逐步彻底克服原有及新出现的医疗不公正现象，以下三个方面的不懈努力是缺一不可的：首先，从宏观管理上全面负起医疗公正的职责，在改革中建立以广大群众基本医疗保健机制和贫困阶层医疗救助机制为基础的完善的公正医疗制度和规则，并当好医疗公正的“守门人”；其次，医疗卫生机构直接负起医疗公正的职责，以全面覆盖、功能互补、结构合理的医疗保健格局为依托，为广大人民群众提供人人享受得起、数量充足、质价相称的医疗保健服务；最后，医务人员全面培养现代公正素质，这种素质应该集医生美德论、义务论、公益论于一身

34、，从而保证医疗公正在人际交往中得到充分体现。第三节医学伦理学的基本规范和范畴一、医学伦理学规范概述医学伦理学规范是指依据一定的道德理论和原则制定的，用以调整医疗工作中各种复杂的医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。医学伦理学规范作为医德意识和行为标准，是医务人员在医学道德行为和道德关系普遍规律的反映，是社会对医务人员的基本道德要求，是医学伦理学原则的具体体现和补充。医学伦理学规范不仅包括医疗、护理、药剂、检验等临床方面的规范、而且包括科研、预防等领域的规范。在医疗活动中，医德规范发挥着把医德理想变成医德实践的中间环节的作用，同时也是医院管理、医德评价的重要依据。因此，医德规范在医学道德规范体系

35、中占有重要的地位，是协调各种医疗关系的行为准则。医学伦理学规范以“哪些应该做、哪些不应该做”的表述，将医学伦理学的理论、原则转化为医务人员在医疗活动中遵循的具体标准。医学伦理学规范以强调医务人员的义务为主要内容，多采用简明扼要、易于记忆、理解和接受的“戒律”、“宣言”、誓言“、誓词”、“法典”、“守则”等形式，由国家和医疗行政管理部门加以颁行。针对不同的医疗卫生主题，医学伦理学规范的内容存在着差别。在我国主要有三种规范体系发挥着现实作用。一是中华人民共和国医务人员医德规范。为了加强医德教育、提高医德水平，使我国的医德建设逐步进入规范化、系统化的轨道，国家卫生部于1988年12月15日颁布了现行

36、的中华人民共和国医务人员医德规范。二是临床医师公约。鉴于20世纪90年代我国医疗卫生改革过程中出现的医德发展新态势，为促进临床医学健康发展，加强医疗工作中的精神文明建设，提高医疗服务水平，工作在医学领域的中国科学院、中国工程院28名院士，于1996年9月联名倡议并制定了临床医师公约。三是医学生誓词。为培养和强化在校医学生的医学伦理素质，1991年原国家教育委员会高等教育司制定并颁布了中国医学生誓词。二、医学伦理学的基本范畴医学伦理学的基本范畴，又称医德范畴，是医患之间、医务人员之间以及医疗机构和社会之间最本质、最重要、最普遍道德关系的反映。医学伦理学的基本范畴是医德原则、规范体系的重要组成部分

37、，主要有权利和义务、情感和良心、保密和审慎、荣誉和幸福等。1、权利和义务医德范畴中的权利指的是医患双方在医学道德允许的范围内可以行使的权力和应享受的利益。它既指医务人员行使的权利、承担的义务，也包括病人应该享受的利益和应承担的义务。伦理的权利和义务概念同政治法律上的权利与义务概念既有联系，又有区别。在政治法律范围内，权利和义务是相对应的。公民或法人尽到了自己的义务，就可以依法行使一定的权利，享受一定的利益。在道德领域，权利和义务同样是相对应的，但伦理学强调义务不以权利为前提。在道德领域，处理权利和义务的关系时，不能把二者的关系绝对化、简单化，不能认为有权利就尽义务，没有权利就放弃责任。如果把获

38、得权利看成是义务的条件，把得到某种权利作为尽义务的前提，就不能真正履行道德义务，不可能实现道德义务和权利的统一。此处分别讨论医务人员和病人及其家属的权利和义务。第一、医生的权利一般说来，法律权利本身就是道德权利，中华人民共和国执业医师法第21条规定的法律权利就是医师的道德权利。医师在执业活动中享有下列权利：在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全

39、不受侵犯；获得工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。医生行使权利时具有三个显著特点：行使权利的自主性。医生诊治权是不受他人的干涉，而是出于维护病人的健康和整个社会所赋予的医学目的，完全自主。行使权利的权威性。权威性由医生职业的严肃性和医术的科学性决定。行使权利的特殊性。为了诊治的需要，医生有权得到关于病人的现病史、既往病史、遗传史、生活方式甚至能与疾病的诊断有关的个人隐私等信息。医生有宣告病人的死亡权，这种权利受法律保护。另外，医生还享有更广泛的道德权利，最主要的是特殊的干涉权，即医生在特殊情况下，限制

40、患者的自主权利，以确保患者自身、他人和社会的权益，医生的这个权利称为“医生的特殊干涉权”。但是，医生的特殊干涉权的行使有前提，只有当患者自主性与生命价值原则、有利原则、公正原则以及社会公益发生矛盾，医生使用这种权利才是正确的。特殊干涉权只有在有限范围内有效：精神病患者、自杀未遂等患者拒绝治疗时，甚至患者想要或正在自杀时可强迫治疗或采取约束措施控制行为；对需要进行隔离的传染病患者的隔离；在进行人体实验性治疗时，虽然患者已知情同意，但在出现高度危险的情况时，医生必须终止试验以保护患者利益；危重病患者要求了解自己疾病的真相，但了解后很可能不利于诊治或产生不良影响时，医生有权隐瞒真相。第二、医生的义务

41、中华人民共和国职业医师法第22条规定了医师的法律义务，也是基本的道德义务。具体包括：遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。另外，医师有不得拒绝急救处置、对患者交代病情时避免引起对患者的精神压力、产生不利的后果、不得利用职务之便获取不当利益、遇有灾情疫情等威胁人民生命健康的紧急情况时应服从卫生行政部门的调遣和及时向有关部门上报等义务。第三、病人的权利病人权利是指病人在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权力和应该享受的利益，

42、也称病人权益。主要包括：生命权。病人生命权是指病人在患病期间所享有的生命权。病人的生命权与常人相同，并不因处于疾病状态而降低，即使病人出现心脏、呼吸、脑功能暂停等情况但并未进入不可逆状态时，其生命权也是不可忽视的。健康权。健康权是指病人恢复健康和增进健康的权益。病人有权要求医务人员为其解除病痛、恢复健康，有权享受基本医疗保健服务。病人健康权不仅指生理健康权益，而且包括心理健康权益。身体所有权。身体所有权是指病人对自身及其肢体、器官、组织、基因等都拥有所有权及支配权。身体所有权不仅为病人生前所享有，而且死后也不容侵犯。现行有关人体器官捐献和遗体捐献的条例和规定，无不把捐献者自愿列为首要条款，其实

43、质就是尊重和维护捐献者的身体所有权。平等医疗权。平等医疗权是指病人均有权享受良好的医疗保健服务和基本的、合理的医疗卫生资源。前者强调医务人员在与病人及其家属交往时双方平等相处，一视同仁地对待不同病人，即不分高下贵贱，病人得到的医疗服务质量和服务态度是一样的；后者要求医务人员在满足病人基本医疗保障需求时体现和公平，在满足病人不同层次尤其是特殊医疗保健需求时体现和保证相对公平。疾病认知权。疾病认知权是指病人对自己所患疾病的有关信息拥有了解和认知的权利。这些信息包括病人所患疾病的性质、病程、严重程度、治疗方案、治疗进展及病情预后等。知情同意权。知情同意权是指病人对于医务人员给予自己的诊治护理方法，包

44、括诊治护理方案，实施诊治护理的有效率、成功率、并发症、所承担的风险和某些可能发生的不可预测的后果等信息有获息的权利，有自主决定接受或者拒绝该项诊治护理方法的权利。因为疾病诊治的各个环节都直接关系着病人身心健康乃至生命，所以病人有权获悉与自己疾病诊治相关的一切信息，并根据自己的利益和判断自主做出选择。医方必须尊重和维护病人的知情同意权，凡是不经病人或者其家属知情同意，或者以欺骗、暗示、诱惑、强迫等手段得到病人承诺而实施的诊治，都是损害病人的知情同意权，是不道德的，甚至是违法的。确认和尊重病人的知情同意权为处理好医患双方复杂的权利义务关系提供了保证，有利于医患双方进行真诚的交流，有利于医疗服务质量

45、的提高，有利于医疗纠纷的防范和处理。保护隐私权。保护隐私权是病人享有的私人信息和私人生活依法受到保护，不被他人非法侵犯、知悉、搜集、利用和公开的一种人格权。受到保护的病人隐私，主要包括病人为诊治疾病而袒露给医务人员的某些不愿让他人观察和接触的身体部位、生理特征、心理活动以及与公众无利害关系的“过失”行为等。因病免除相应社会责任权。这项免除权是指病人在获得医疗机构合法的医疗诊断书或医疗鉴定书之后，可因病不承担相应社会责任，并有权享有法律规定的各种福利待遇。诉讼索赔权。诉讼索赔权是病人对医方的诊治方法和结果有疑问，尤其是因医方出现差错、事故而损害了病人正当权益时，享有向卫生行政部门和法律部门提出质

46、疑和诉讼的权利，以及要求医方给予经济、精神赔偿的权利。第四、病人的义务在医疗活动中，病人既享有一定的权利，又承担一定的义务。主要包括：保持健康和恢复健康的义务。一个人一旦患病，其承担社会责任的能力就会减弱，社会和家庭的其他成员就不得不分担他所承担的社会工作和家庭责任，还要负担其治疗所需的费用。生病，无论对于个人还是家庭、社会，都是一种损失，一种负担。所以，保持身体健康，努力减轻社会的负担，是病人的基本义务，也是每一位社会成员不可推卸的责任。积极配合医生治疗的义务。相信医生，积极配合治疗，尊重医务人员的劳动，遵守医院的规章制度也是病人的义务。无论医务人员医术如何高明，药物疗效如何好，离开病人的良

47、好配合，二者都不能发挥作用。因此，病人在就医时，不仅应该详细叙述病史，不隐瞒相关的个人情况，而且应该积极配合医生治疗，按时服药，接受必要的检查，调整自己的不良生活习惯，争取早日康复。这实际上既是对医务人员人格和劳动的尊重，也是对病患自身权益的维护。支持医学科学研究。医学科学的发展以及医疗技术的提高，都离不开医学科学的研究。医学科学研究的对象，既包括各种疾病的病因、病理、病程及其发展、转归与预后，也包括人体正常和异常的生理状态、受疾病因子侵害后的组织器官的反应等。因此，人既是医学科学研究成果的受益者，又是医学科学研究的对象。医务人员常需要对一些罕见的疑难病进行专门研究，以寻找预防治疗的方法；一些

48、患疑难病症的病人在生前尚未明确诊断，死后需要进行尸体解剖；新药物的使用、新疗法的推广，也需要病人积极的配合。2、情感和良心情感和良心是反映客观道德规范与主观道德要求和道德行为关系的基本范畴，它对于密切医患关系、调整医德行为和实现道德愿望具有十分重要的意义。第一、情感医德情感，是道德情感中的一种。它是指医务人员对医疗卫生工作及患者的职业态度和内心体验。医务人员的道德情感是建立在对病人的生命和健康高度负责基础上的，是一种崇高、典型的道德情感。医德情感具有三个特点：医德情感具有医学职业的特殊性。由于医务人员直接面对病人，所以其情感与美感是分离的。只要听到病人的呼唤，医务人员就会急病人之所急，痛病人之

49、所痛，产生一种热爱生命，以救死扶伤为己任的道德情感；医德情感具有理智的性质。医务人员热爱病人的情感并不是盲目的冲动，而是建立在医学科学基础上的。医师固然要对病人有深厚的同情，但必须在医学科学允许的范围内，以有利于病人健康为原则，满足病人及其家属的要求，因而是一种理智的情感；医德情感体现医疗卫生工作的纯洁性。医疗卫生工作是神圣的事业，它关系到人的生命安危，适度的医德情感不仅有助于提高医疗服务的质量，更体现了对人的生命的珍惜和尊重。医德情感的内容：同情感。这是一个医务人员最起码的道德素质。同情感就是医务人员对病人的遭遇和不幸在自己情感上发生的共鸣，并以相应的态度表现出的怜悯情感。一名正直的医务人员

50、，面对受疾病折磨、盼望救治的病人时，他的思想会产生一种痛苦的感觉，心理学上称之为“内模仿”，从而油然而生对病人的同情及愿为其解除病痛的感觉，其实质是对他人痛苦的认知理解。责任感。责任感是对医务人员起主导作用的情感，它已经上升到职业责任的高度，是一种自觉的道德意识。在现代医疗实践中，之所以出现误诊误治及其他医疗事故，许多不是因为医务人员技术方面的问题，而是由于个别医务人员医德情感淡漠，缺乏责任心，对病人不负责任所致。事业感。事业感是医务人员积极探索疾病，勇于追求真理的道德情感，是责任感的升华，一种把事业看得比个人利益、生命还重要的更高层次的医德情感。一个有强烈事业感的医务人员，为征服疾病，可以把

51、自己的爱好、兴趣、理想和全部的追求都凝结在救死扶伤的崇高事业上，为之奋斗终生，是一种非常宝贵的道德情感。第二、良心良心是人们对他人和社会履行义务的道德责任感和自我评价能力，是人们对其道德责任的自觉意识。医务人员的良心是医德情感的深化，是在医疗活动中存在于医生意识中、发自内心深处的对病人和社会的强烈的道德责任感和自我评价能力。医德良心是医务人员必须具备的道德品质，医疗职业的特殊性决定了医生在社会生活中的特殊地位。在任何情况下，无论外界有无监督和诱惑，医务人员都要重视病人的健康利益，不做有损于病人健康的事。医生的选择和决定关系着患者的健康甚至生命安危，其正确与否、疗效如何，除了技术上的原因之外，还有一个重要因