全科医学概论

1、全科医学概论湖北中医药大学内科教研室 童昌珍第一节 全科医学发展简史医学的发展源源流长，但现代医学真正的发展不过是近一百多年的事。1857年法国巴斯德发现细菌是许多疾病的病因。1895年伦琴发现x线。1940年开始使用青霉素。随着现代科技的发展，医学有了一个以现代科学实验为基础的理论和实践体系，无数疾病的本质被实验所阐明，治疗的方案可以通过实验来选择，治疗的效果可通过实验来论证，其结果是使医生们的注意力从病人转向了疾病有人把这种医疗称之为失人性化医疗。文学家说人是“感情动物”。青年男女相互爱慕有了感情，便结为夫妻；夫妻之间感情日笃，便生活和谐，父母子女之间有血浓于水的感情，长者慈、幼者孝，家庭

2、必定祥和，反之青年失恋，夫妻反目,家庭必定导致心理创伤，引起疾病。同样，也有人说人也是“社会的动物”，每个人在社会中担任一个社会角色，角色扮演得好坏，尤其当今社会不但变革，高速运转，强烈竞争，必定会对许多人造成压力，引起疾病，所以疾病不单是细菌、病毒引起，也不一定表现为冠状动脉阻塞、球部溃疡，心理的、社会的因素都可以致病。因此，20世纪后期人们提出了一个医学模式转换的议题，医学应从单纯生物学模式转向“生物心理社会模式”。与之相应的医学服务模式便是全科医学。一、古代“郎中”式的医治者古代的医生基本上不分科，中国被称为“郎中”，在西方被称为“医治者”，运用古代朴素的自然哲学医学理论，根据对病人的大

3、致了解和观察，自己的经验进行治疗。如中医学的“阴阳五行学说”，“六淫”“七情”的病因学说，希波克拉底的“四体液学说”，“论空气，土壤和水”，都体现了这种朴素的整体观念。二、近代的通科医生全科医生是从近代医生队伍的一个较早的分支通科医生进化而来。17世纪，在欧洲只有经过正规训练的内科医生毕业后在城市开业，服务于富人和上层社会，而服务于穷人和农村地区的则是医治者，包括毕业于理发匠学校的外科医生,以及缺乏训练的药剂师。类似的进程也发生在英国，19世纪初英国的一本杂志首次将这种具有多种技能医生称为通科医生。所以说通科医生诞生于18世纪的美洲，而命名于19世纪的欧洲。可是，到了19-20世纪之交,由于现

4、代医学科学技术大力发展, 医学专科化突飞猛进，成功形成了以医院为中心，以医生为主导，以消灭生物学疾病为目标的观念，加上装备了各种新式仪器设备,集中了一批懂得新技术的专家。这样，比社区里的通科诊所更吸引病人，到了20世纪40年代末，仅有不到20%的医生还在社区工作，其发展曲线下降到谷底。20世纪50年代后期起由于人口老龄化，慢性病、退行性疾病的上升，以及现代医学对此的治愈乏术，其基层医疗保健的重要性显现出来，昔日对社区中通科医生的美好回忆使公众开始呼吁通科医疗的回归。60-70年代美国、加拿大改为家庭医师学会。1969年美国批准该学会为第20个医学专科。2007年9月武汉市第一届中医全科医生学习

5、班在我校开班。2008年上半年湖北省卫生厅开办了中医全科医生师资培训班(在我校)。2008年6月国家中管局在北京开办了全国中医全科医生师资培训班。2008年下半年湖北省卫生厅开办了省内第一届中医类别全科医生学习班。自现在,每年都有几期学习班。第二节 全科医学概念一、西医概念（一）全科医学1.定义是一个面向社区与家庭、整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科，其范围涵盖了各个年龄、性别，各个器官、系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位，以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。2.特

6、点是范围宽广、内容丰富，与其他各科有相互交叉，亦有自己独特的知识技能和态度/价值观。它需要以现代医学的成果解释发生于病人身上局部和整体的变化。（二）全科医疗1.定义是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社会照顾的一种基层医疗保健的专业服务，它是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业。2.特点 强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。最大特点是：“长期负责式照顾”，也可以说这是一种由医患发起的以人为本、以健康为中心、以需求为导向的主动服务。4.要求根据每个阶段其特定的生理、心

7、理与社会方面的危险因素与疾患进行服务。它涉及面广，其知识面要宽，如针对生命周期：妇产科学、儿科学、内科学、老年医学、神经运动、内分泌、免疫医学等，还有心理学、运动医学、职业病学、针灸学、中草药、康复医学等。（三）全科医生1.定义又称全科/家庭医师，或家庭医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。中国的定义：是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济、有效的一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责或管理的医生。其范围涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题；他应能在所有与健康相关的事物上，为每个服务对象当好健康代理人。2.充当的角色对病人与家庭医

8、生：健康问题的诊治；健康监护人（代理人）：健康问题维护；咨询者：健康保健咨询；教育者：健康教育；卫生服务协调者：动用保健资源，转诊双向。对医疗保健与保险体系A.守门人：首诊医生和医疗保健体系的“门户”；解决问题或会诊、转诊；向保险系统登记注册，按规则办事。B.团队管理与教育者：协调各方面的关系。对社会A.社会/家庭成员参与其中各项活动，建立亲密无间的人际关系。B.社区健康组织与注册者：协助建立健康络网；健康管理工作；健康档案、疾病决策、统计；健康促进。出色的管理能力：有强者的自信心、自控力和决断力，并有足够的灵活性；执着的科学精神：应参加各种教学、科研、学术交流活动以及继续教育活动。这样才能与

9、时俱进。全科医生是研究者、学习者、奉献者，是五星级医生，又是保健提供者、决策者、沟通者、社区领袖、团队成员。使之成为和谐的家庭；和谐的社区； 和谐的城市；和谐的国家。（二）中医概念1.中医学是具有全科特性的医学体系中医学的“整体观念”和“三因制宜”的诊疗思想，与全科医学的服务理念有很大程度上的相似性。传统中医学的基本理论与诊疗方法十分重视整体性、全面性及实用性好。如：天人合参整体观；内外相因疾病观；辨证论治诊疗观；未病先防预防观；先天后天体质观；药疗食疗营养观；形神并调养生观。 以上都具有显著的综合服务观，而这些都可以在全科医学中有相应的吻合点。传统中医理论与现代全科医学的密切吻合，显示出中医

10、学在当前医学领域中新的发展空间和社区卫生服务中的明显的学科优势。中医学强调个人背景对健康的影响。明确指出学医之道要“上知天文，下知地理，中知人事”，行医之道要“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。中医学重视医患关系互动的重要性。认为“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”。“拘于鬼神者，不可与言至德；恶与针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治”。 中医学重视医德修养和医学伦理。称“医乃仁术”，认为“上医医国，中医医人，下医医病”。把治病、救人、济世看作三位一体，大医精诚更被看作是医者必备之行操。中医学重视医疗技术综合性和适宜性。认为“留意于方术者，苟知药而不知灸，未足以尽治疗之体；

11、知灸而不知针，未足以极表里之变。如能兼是圣贤之蕴者，其名医之良。”中医学主动服务于社会和家庭。传统中医的诊疗活动大多有着自己的诊疗领域，在基层扎根，服务特定的人群，采取登堂入室的行医方式。从某种意义上讲，古代名医大都是社区医，而社区所具备的熟知病人情况，便于疗效观察的特点，也使其成为名家的场所。从以上不难发现，在其朴素自然的思维方式，服务实践和医患关系之后，其理论层次和实践水平还不能满足现代社会卫生服务的要求。中医全科医学的建立和发展，可以说是中医学适应时代和民众需要，将中医学特色和优势“螺旋上升”式的成功回归。2.基本概念（1）中医全科医学是以整体观念和辨证论治思想为指导，立足和保持中医学特

12、色与优势，融合全科医学模式，以人为中心，服务于城市和农村，以预防、治疗、保健、康复、健康教育于一体的具有中国特色的新型医学模式，属全科医学的范畴。因此，发展中医全科医学，就是在中医学与全科医学的相互借鉴与融合的前提下，充分发挥两个特色：即中医的全科特色和全科医学的中国特色。（2）中医全科医疗定义中医全科医疗是在中医学和全科医学的基本理论指导下，整合多学科领域的知识和技能，以发挥中医学特色和优势为根本，解决社区常见健康问题的一种基层医疗服务。基本特征A.是一种基层医疗服务中医药学的理论体系和诊疗手段来自于实践和基层，中医药进入社区是其理论体系和服务模式的回归和飞跃。中医药是社区居民解决健康问题时

13、最先接触、最常应用的卫生服务手段之一。中医药是医疗保险的重要内容，中医全科医疗同样是基层卫生服务体系和医疗保险体系的“守门人”。B.以门诊为主体的服务其工作场所是社区卫生服务中心（站），以门诊为主体的服务。C.以综合性中医医疗服务为特色在服务方法上：医、针、药等各种方法一体；在服务内容上：将中医药融入防治保康教育中。中医全科医疗的优势A.中医学在整体观念指导下，讲求辨证论治、三因制宜，长于把握心理、社会、自然因素之间的相互作用和影响，可满足和实现社区卫生服务的个性化、人性化的需要。B.中医诊疗疾病简便易行，方便实用，无需昂贵的设备、精密仪器，且疗效明显，十分适宜在社区开展工作。中医学除有药物的

14、内服、外用外，还有针刺、艾灸、按摩、推拿、正骨、食疗等多种预防治疗手段。（3）中医全科医师定义中医全科医师是掌握中医全科医学理论和思维方式，熟练运用中医全科医学知识和技能，为社区群众提供连续的、综合的、可及的中医药服务的新型医师。定位A.是综合运用中医药理论和技能为社区居民解决健康问题的服务者；B.是指导中医药进社区，发挥社区中医药应用的综合效益管理者；C.是传统中医药知识、技能的继承者；D.是中医药文化的传播者。中医全科医师的知识与技能A.与疾病诊疗和健康照顾有关的知识与技能；B.以病人为中心的人文科学的知识与技能；C.与职业价值观形成相关的知识与技能；D.与参与基层卫生服务体系相关的知识与

15、技能；E.自身和团队业务发展相关的知识与技能。总之，围绕着人的健康，以学统术，中医学的理论始终是中医全科医师发挥作用的基点。中医全科医师应该是一种有着自己的理念、知识、技能和态度的高素质医师。（三）比较1.中医学与生物医学的区别中医学生物医学服务人的病服务病的人解决健康问题解决疾病问题注重整体注重部分强调辨证论治强调对症（细菌、病毒）2.中医学与全科医学的比较点中医学生物医学学科是社会、自然、人文科学的最佳结合，深深植根于中国传统文化注重伦理胜于病理，科学性与艺术性统一理论整体观念、五脏一体、形与神俱、天人相应以人为中心，强调生物、心理和社会背景临诊辨证论治、个体化治疗、综合适宜技术了解病人、

16、理解病人、满足需求、适宜技术人才培养重医德、通国学、诵经典、跟名师、多临床把态度放在第一位，强调社区实践服务模式面向基层面向基层全科医学的“全”字，至少包含了一下几层含义：主动服务于社区的全体居民（全民）；整合内、外、妇、儿等临床专科的服务（全科）；开展生物-心理-社会服务模式的照顾（全人）；防治保康教育一体化服务（全医）。中医全科医学也应包含以上几点：即全民、全科、全人、全面、全医，即人民全科医。第三节 中医全科医疗的服务模式一、以个人为中心的服务个人：是指社区中的全体居民包括健康人和病人。健康人：指在身体、精神、社会适应能力方面处于完好状态。病人：指处于疾病、病患、患病状态的人。疾病：指在

17、一定致病因素作用下，人体有序的生命活动遭到破坏，出现功能、代谢和形态结构的异常变化，存在生物学上的异常，从而表现为一系列临床症状和体征的生命过程，可以从体格检查、化验及其他特殊检查加以确定。病患：指疾病前期机体的不适感，可表现一定的症状和体征，也有可能仅仅是心理和社会方面的失调，不一定有生物学意义上的改变，即有病的感觉。患病：是一种社会地位和状态，即被他人认可处于不健康状态。以上三种情况可以单独、同时或交替存在。中医学认为人体的疾病、病患、患病状态多为机体在内外因素相互作用下出现整体失衡、阴阳失调、气血津液失常等反应，也就是说病人是既具有疾病特征(微观世界)，又具有社会文化背景(宏观世界)的个

18、体。要求医者上知天文，下知地理，中知人事，要从生物-心理-社会角度来解决个人健康问题，要做到以个人为中心的服务。（一）了解背景资料 (p56)1.个人背景；2.所在家庭的背景；3.家庭所处的社区背景；4.社区的社会背景。医学之父希波克拉底说 “了解你的病人是什么样的人，比了解他们患什么病更重要。”（二）分析求医因素（p57-58）1.健康信念模式：对自身健康的关心程度，主要涉及求医行为的价值和可能性，受两个主要因素影响：一是对疾病威胁的感受,疾病严重性及个人的易感性;二是对保健行为带来的利益认识.2.疾病因果观:指病人对自身疾病的因果看法,是病人解释自身健康问题的理论根据，个人文化、家庭宗教和

19、社会背景等因素的影响，全科医生可以通过与个人讨论主要问题如病因、时间、严重性预后影响担忧和治疗，从而了解病人的疾病因果观。3.患病体验：患病体验是指病人经历某种疾病时的主观感受，一般分为十个时期(p 60) 疾病带来的痛苦体验是非常个体化的体验，痛苦包括肉体痛苦，精神的痛苦和道德上的痛苦三个方面，临床治疗上经常只关注缓解病人肉体上的痛苦，而复视了精神和道德上的痛苦，或肉体、精神、道德的痛苦交错。4.患病行为： 一个人一旦被确诊为疾病时,他就在社会上扮演了病人角色，出现相应的病患行为。举例 (p61)5.病人的角色：处于病患状态中，有求医的行为和治疗行为的社会角色，有其权力和义务，如受到社会的尊

20、重和理解，受到社会的照顾和得到治疗和休息的机会，及时就医争取早日康复，遵守医疗保健部门有关规章制度。（三）理解病人期望1.理解病人对医生医疗技术的期望。2.理解病人对医生服务技巧与态度的期望。3.理解病人与医生建立朋友式的关系的期望。4.理解病人有发挥自身的主观能动性的期望。5.理解病人对医生提供帮助的期望。6.理解病人对医生高尚医德的期望。7.理解病人对医疗条件和医疗环境的期望。（四）尊重人的需要1.尊重人的生理需要：机体本能的反应如 饥饿、疲劳、睡觉、性欲。2.尊重人的安全需要：如稳定、依赖、免受惊吓、焦虑和混乱折磨的需求，也表现出对体制、法律界限的需求，以及对保护着实力的要求。3.尊重人的爱和归宿的需求：给于爱、接受爱。4.尊重人的自尊的需求：满足自尊的需要,让人获得一种自信。5.尊重人的自我实现的需要：个人有一种使自己的潜能得以发挥、实现自我价值的最高欲望，而健康干扰病人实现自我计划，医生要帮助摆正疾病与健康