中西医结合内科学2017全讲义

1、第十六单元 气血津液病证郁证郁证是由于情志不舒，气机所引起的一类病证。主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒易哭，以及咽中有异物梗阻，失眠等各种复杂症状。病因病机：郁证的发生，是由于情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致。但主要在肝、脾、 心三脏受累以及气血失调而成。辨证论治肝气郁结证候：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。治法：疏肝解郁，理气畅中。方药：柴胡疏肝散加减。气证候：性情急躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛、目赤、耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：丹栀逍遥散。痰气郁

2、结证候：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔治法：行气开郁，化痰散结。方药：半夏厚朴汤加减。4.心神失养，脉弦滑。证候：精神，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦细。治法：缓急，养心安神。方药：大枣汤加味。心脾两虚证候：多思善虑，头晕神疲，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，食欲不振，舌质淡，脉细弱。治法：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤加减。心肾阴虚证候：情绪不治法：滋养心肾。悸，健忘，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌，脉细数。方药：补心丹合六味地减。血证凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出辨证论治（一）鼻衄1.热邪犯肺所

3、形成的疾患，统称为血证。证候：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，咳嗽痰少等症。舌质红，苔薄，脉数。治法：清泄肺热，凉血止血。方药：桑菊饮加减。2.胃热炽盛证候：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。治法：清胃泻火，凉血止血。方药：煎加减。肝火上炎证候：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目，口苦，舌红，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加减。气血亏虚证候：鼻衄，或兼齿衄，肌衄，神疲乏力， 无力。治法：补气摄血。 方药：归脾汤加减。（二）齿衄1.胃火炽盛 ，头晕，耳鸣，心悸，不宁，舌质淡，脉细证候：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭

4、，舌红，苔黄，脉洪数。治法：清胃泻火，凉血止血。方药：加味清胃散合泻心汤加减。2.阴虚火旺证候：齿衄，血色淡红，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。方药：六味地黄丸合茜根散加减。（三）咳血1.燥热伤肺证候：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌治法：清热润肺，宁络止血。方药：桑杏汤加减。2.肝火犯肺，苔，脉数。证候：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔治法：清肝泻火，凉血止血。方药：泻合黛 散加减。3.阴虚肺热，脉弦数。证候：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧治法：滋阴润肺，宁络止血。方药：百合固金汤加

5、减。（四）吐血1.胃热壅盛热盗汗，舌质红，脉细数。证候：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散加减。 2.肝火犯胃证候：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。治法：清肝泻胃，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加减。3.气虚血溢证候：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。治法：健脾益气摄血。方药：归脾汤加减。（五）便血肠道湿热证候：便血鲜红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，苔治法：清化湿热，凉血止血。方药：地榆散合槐角丸加减。气虚不摄，脉

6、濡数。证候：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。治法：益气摄血。方药：归脾汤加减。3.脾胃虚寒证候：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦治法：健脾温中，养血止血。方药：黄土汤加减。（六）尿血1.下焦湿热，便溏，舌质淡，脉细。证候：小便灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，不安，舌红，脉数。治法：清热利湿，凉血止血。方药：小蓟饮子加减。2.肾虚火旺证候：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧治法：滋阴降火，凉血止血。热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。方药：3.脾不统血地减。证候：久病尿血，面色不华，体倦乏力，气短声低，或兼齿衄，肌衄，舌质淡，脉细弱。治法：补中健脾

7、，益气摄血。方药：归脾汤加减。4.肾气不固证候：久病尿血，色淡红，头晕耳鸣，精神困惫腰脊酸软，舌质淡，脉沉弱。治法：补益肾气，固摄止血。方药：无比山药丸加减。（七）紫斑血热妄行证候：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄，齿衄，便血，尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清热解毒，凉血止血。方药：十灰散加减。阴虚火旺证候：皮肤青紫斑点或斑块时发时止，常伴鼻衄、齿衄或或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，宁络止血。方药：茜根散加减。3.气不摄血过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，证候：久病不愈，反复发生肌衄，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

8、治法：补气摄血。方药：归脾汤加减。例题下列哪项不是血证的常见病因A.感受外邪 B.情志过极 C.饮食不节 D.疮毒内犯E.劳欲体虚正确D疮毒内犯只见于水肿。尿血与A.有无发热 B.有无C.有无腹痛D.有无排尿的鉴别要点是E.量的多少正确B尿血与的鉴别要点为有无。肝火犯肺之A.咳嗽阵作 B.口干鼻燥主症不包括C.痰中带血或纯血鲜红D.胸胁胀痛、烦躁易怒E.舌红苔正确、脉弦数B口干鼻燥为燥热伤肺的表现，不属于肝火犯肺。患者，男，24 岁。近来时常鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，牙龈红肿疼痛、口臭便秘，鼻干口干，舌红苔黄，脉洪数。其治法是A.益气摄血 B.滋阴润肺 C.滋阴降火 D.清肝泻火E.清胃泻火正

9、确E鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，牙龈红肿疼痛、口臭便秘提示胃火，治法应为清胃泻火。患者小便短赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，舌红，脉数。其证候是A.肾气不固 B.下焦热盛 C.脾不统血 D.肾虚火旺E.以上均非正确B尿血见心烦口渴，舌红，脉数，为下焦热盛。治疗尿血之肾气不固证应首选A.六味地黄丸 B.十灰散C.春泽汤 D.保真汤E.无比山药丸正确E治疗尿血之肾气不固证应首选无比山药丸。痰饮痰饮是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古作淡，淡澹通，形容水的淡荡；饮，水也，故亦有称为“淡饮”、“流饮”者。病因病机：病因-寒湿浸渍，饮食不节，劳欲损伤，或素体阳虚，肥胖湿盛，或年老多病等，

10、以致肺脾肾气化功能失调，三焦水道不利，水液失于正常运化、输布，停积而为痰饮。痰饮之病理性质总属阳虚阴盛。病机-水液的吸收、输布和排泄，主要依赖肺脾肾三脏的气化功能。如三脏功能失调，肺之通调涩滞、脾之转输无权、肾之蒸化失职，水谷不得运化输布而成浊液，聚而为水为饮，遇火气则煎熬成痰。三脏之中，脾运失司，首当其要。因脾阳虚，水谷精气不能正化，则上不能以输精以养肺，下不能助肾以制水，必然导致水液停滞中焦，流溢四末，波及五脏。辨证要点：1.辨部位-饮停胃肠者为痰饮，饮流胁下者为悬饮，饮溢四肢者为溢饮，饮停胸肺者为支饮。2.辨寒热-痰饮总属阳虚寒滞，水饮停聚。若饮邪舌苔黄、脉数等热象。临床寒热相兼也常有之

11、。热、饮热互结者表现饮渐黏稠、身热、口苦、3.辨虚实-痰饮虽以实证居多，但总属阳虚阴盛、本虚标实证，其本属肺脾肾阳气亏虚，不能运化水湿，其标则为水饮停聚或停饮 饮盛为实，久病正虚饮微为虚。（一）痰饮1.脾阳虚弱热。应从起病之新久、饮邪之盛衰、禀赋之强弱来权衡虚实，如新病证候：胸胁，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，清水痰涎，水入易吐，口渴，脉弦细而滑。不欲饮，心悸、气短、头昏目眩、食少、大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔治法：化饮。方药：苓桂术小半夏加茯苓汤加减。2.饮留胃肠证候：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利下续坚满；或水走肠间，辘辘有声，腹满、便秘、口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉

12、弦或伏。治法：攻下逐饮。方药：半夏汤或己椒苈减。（二）悬饮1.邪犯胸肺证候：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。治法：和解。方药：柴枳半夏汤加减。2.饮停胸胁证候：咳唾引痛，但胸胁痛势较初期减轻，而呼吸一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄治法：泻肺祛饮。方药：椒目瓜蒌汤合十枣汤加减。3.络气不和加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于，脉沉弦或弦滑。证候：胸胁疼痛，胸闷不适，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延经久不已，天阴时更为明显，舌苔薄，质暗，脉弦。

13、治法：理气和络。方药：香附旋覆花汤加减。4.阴虚内热证候：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏治法：滋阴清热。，脉小数。方药：沙参麦冬汤合泻（三）溢饮加减。证候：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿、恶寒、无汗，或有喘咳，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌苔白，脉弦紧。治法：化饮。方药：小青龙汤加减。（四）支饮1.寒饮伏肺证候：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，往往经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞤动。舌苔治法：宣肺化饮。方药：小青龙汤加减。2.脾肾阳虚或

14、，脉弦紧。证候：喘促动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，小腹拘急不仁，脐下悸动，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌苔治法：温补脾肾，以化水饮。方药：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。例题支饮，饮邪停留的部位是A.胁下 B.胸肺 C.肢体 D.胃E.肠或灰腻，舌质胖大，兼滑。正确B支饮，饮邪停留的部位是胸肺。痰饮的治疗原则是A.宣肺 B.健脾 C.温化 D.补肾E.发汗正确C 痰饮多为阳虚阴盛，所以选择温化。患者胸胁疼痛，咳唾引痛，咳逆气喘，息促不能平卧，喜向右侧偏卧，右侧肋间胀满，舌苔白，脉沉弦。其治法是A.攻下逐饮 B.和解C.理气和络D.泻肺祛饮E.化饮正确D悬

15、饮饮停胸胁治法：泻肺祛饮。方药：椒目瓜蒌汤合十枣汤加减。饮证与水肿，同为津液病变，其不同点在于A.邪在表在里 B.正虚与邪盛 C.局部与全身 D.上部与下部E.饮邪的多少正确C水肿分为阳水和阴水，最后都会遍及全身肿；但是饮证是水停与局部的。所以不同点在于局部与全身。自汗盗汗辨证要点：应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证属虚者多。自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程较久或病重者，会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。辨证论治1.肺卫不固证候：汗出恶风，稍劳尤甚，易于感冒，体倦乏力，面色治法：益气固表。

16、方药：桂枝加黄芪汤或玉屏风加减。2.心血，脉细弱，苔薄白。证候：自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。治法：养血补心。方药：归脾汤加减。3.阴虚火旺证候：盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌，脉细数。治法：滋阴降火。方药：当归六加减。4.邪热郁蒸证候：蒸蒸汗出，汗液易黏或衣服，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔治法：清肝泄热，化湿和营。方药：龙胆泻肝汤加减。，脉象弦数。例题患者汗出恶风，遇劳则发，易于感冒，体倦乏力，面色A.桂枝汤 B.四妙丸 C.玉屏风散 D.当归六E.龙胆泻肝汤，舌苔薄白，脉细弱。治疗应首选正确C汗出恶风，遇劳则发，易于感冒为卫气不

17、固，应该选玉屏风散加减。治疗盗汗之阴虚火旺证，应首选A.玉屏风散 B.六味地黄丸 C.一贯煎D.当归六E.生脉散正确D 阴虚火旺证当归六。患者A.B.盗汗，五心烦热，两颧色红，口渴，舌阿胶汤汤，脉细数。治疗应首选C.当归六D.养阴清肺汤E.大枣汤正确C阴虚火旺证当归六。A.白昼时时汗出，动则益甚 B.寐中汗出，醒来自止C.冷汗如珠，气息微弱D.咳而汗出，痰黄质稠E.汗出色自汗的特点是衣正确A脱汗的特点是正确C自汗：白昼时时汗出，动则益甚；脱汗：冷汗如珠，气息微弱。内伤发热内伤发热是指以内伤为病因，气血亏虚、脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓，病程较长。临多表现为低热，但有时可以是

18、高热。此外，有的患者仅自觉发热或五心烦热，而体温并不升高，亦属内伤发热的范围。病因病机：1.病因-主要由肝经瘀热、瘀血阻滞、中气、血虚失养及亏虚等。2.病机-气、血、痰、湿郁结塞遏化热；以及气、血、阴、虚，阴阳失衡发热，是内伤发热的两 类病机。辨证要点：1.辨虚实-气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。2.辨病情之轻重，病程长久-热势，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气，正气虚甚，兼夹病证多，均为病情较重的表现；轻证反之。辨证论治1.阴虚发热证候：午后或夜间发热，手足心发热，可骨蒸潮热，心烦，少寐，

19、多梦，颧红，盗汗，口干咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。治法：滋阴清热。方药：清骨散加减。血虚发热证候：发热多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。治法：益气养血。方药：归脾汤加减。气虚发热证候：发热常在劳累后发生或加剧。热势或低或高，头晕乏力，气短，自汗，易于感冒，食少便溏。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，除热。方药：补中益气汤加减。4.阳虚发热证候：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，舌质淡胖，或有齿痕，苔，无力。治法：温气，引火。方药：金匮肾气丸加减。5.气郁发热证候：时觉身热心烦，热

20、势常随情绪波动而起伏，精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀闷，喜叹息，口苦而干，苔黄，脉弦数。妇女常兼治法：疏肝理气，解郁泻热。方药：丹栀逍遥散加减。6.痰湿郁热不调，经来腹痛，或发胀。证候：低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔或，脉濡数。治法：燥湿化痰，清热和中。方药：7.瘀血发热汤和中和汤加减。证候：午后或夜晚发热，或自觉身体某些局部发热，口干咽燥而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚或甲错，面色微黄或黯黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减。例题瘀血阻滞，气血壅遏而导致的内伤发热，治疗宜选通瘀煎血府逐瘀汤C.通窍活

21、血汤 D.调营饮E.桃红饮正确B瘀血发热血府逐瘀汤。治疗阴虚发热，应首选A.六味地黄丸 B.一贯煎C.清骨散 D.二阴煎E.三圣散正确C阴虚发热，应首选清骨散。患者发热，热势或低或高，常在劳累后发作，乏力气短，自汗，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治疗应首选A.清骨散 B.归脾汤C.金匮肾气丸D.补中益气汤 E.中和汤正确D气虚发热补中益气汤。患者低热，头晕眼花，心悸不宁，面白A.益气养血 B.益气健脾 C.滋阴清热 D.活血化瘀E.疏肝清热，唇甲淡白，舌质淡，脉细。其治法是正确A血虚发热益气养血归脾汤。虚劳虚劳又称虚损，是由多种原因所致的，以脏腑亏损，气血阴阳为主要病机的多种慢性衰弱证候的

22、总称。病因病机：1.病因病机-禀赋薄弱、烦劳过度、饮食不节、大病久病、误治失治等，或因虚致病，因病；或因病致虚，久虚不复。病理性质-主要为气、血、阴、阳的亏耗。病位-病损部位主要在五脏，尤以脾肾两脏更为重要。辨证论治（一）气虚1.肺气虚证候：短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白，舌质淡，脉细软弱。治法：补益肺气。 方药：补肺汤加减。 2.心气虚证候：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。治法：益气养心。方药：七福饮加减。脾气虚证候：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。治法：健脾益气。方药：加味四君子汤加减。肾气虚证候：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而

23、清，或治法：益气补肾。方药：大补元煎加减。（二）血虚1.心血虚清稀，舌质淡，脉弱。证候：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代。治法：养血。方药：养心汤加减。2.肝血虚证候：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女舌质淡，脉弦细或细涩。治法：补血养肝。 方药：四物汤加减。（三）阴虚肺阴虚证候：干咳，咽燥，咳血，甚或失音，潮热，盗汗，面色、舌治法：养阴润肺。方药：沙参麦冬汤加减。心阴虚不调甚则经闭，面色不华，、脉细数。证候：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色治法：滋阴养心。方药：补心丹加减。3.胃阴虚，舌，脉细数。证候：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕、呃逆，面色治法：养阴和胃。方药：益胃汤加减。4.肝阴虚，舌干，苔少或无苔，脉细数。证候：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面红，脉弦细数。治法：