10房颤总论心房颤动的定义

1、房颤总论 Training Department心房颤动的定义 心房纤颤是一个日益受到重视的疾病，因为其发病率随年龄而明显增高；其栓塞性疾病(尤其是脑卒中)是致死、致残的主要原因之一；房颤又导致患者生活质量下降及心功能受损。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应 23房颤12导联心电图表现ECG中P波消失，代之以颤动波f，R-R间期不规则流行病学4最常见的快速性心律失常估算：美国250万，欧盟450万，中国超过800万累积发生率男

2、性为2.2%、女性为 1.7 %发病率随年龄增大而增加：40岁 0.1%，80岁 8.8%心衰和瓣膜病者发病率高，70左右的房颤发生在器质性心脏病患者“孤立性”房颤发生率：1230%病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高1/6的中风患者为有房颤的患者预后风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的27倍卒中的发生率随年龄而增加 5059岁：1.5%， 80岁：23.5%房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关房颤与心力衰竭房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与

3、心动过速性心肌病5房颤心房颤动的病因与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作6房颤的分类名称临床特点初发房颤有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）阵发性房颤持续时间 7d（常 7d非自限性永久性房颤不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的7房颤的电生理机制1947，Scherf等，完整的房颤局灶机制假说，即起源于

4、心房的局灶发放高频电激动即可导致房颤。1959， Moe等，多子波折返激动学说，即房颤的维持有赖于心房内一定数量折返子波的同时存在，这些折返子波在空间上随机运行和分布，其折返环由心房局部有效不应期和可兴奋性所决定。 1992年，Schuessler 等，局灶驱动伴颤动传导假说。肺静脉波假说与房颤的维持机制其他：自主神经系统，炎症，组织与电学基质等8房颤的电生理机制9触发+维持机制=房颤PVLALighter(trigger) Wood(substrate)心房颤动的可能机制11房颤导致房颤作用F. Gramley et al., Int. J. Cardiol. 2009房早，房速等阵发性房颤

5、持续性房颤永久性房颤房颤导致房颤作用心房越大，易发生房颤。哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。心房颤动的临床表现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 少数患者无症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率13房颤的治疗策略心律控制 （最佳）转为窦性心律心率控制 保持房颤心率，给与抗凝药物控制心室率在理想水平抗凝治疗，预防血栓栓塞14房颤的治疗方法一、药物治疗 优势：简便易行，一次性费用少， 患者易接受，无创伤 劣势：长期服药，致心律失常作用，有副作用，生活质量低 成功率：控制成功率较低(约为20%-30%)二、非药

6、物治疗 外科治疗:外科消融术 内科治疗：电复律，起搏治疗，导管射频消融术15电转复电量：单向波房扑从50J开始，房颤从200J开始，最大可用到360J影响电转复的因素： 除颤器电容器的电压 输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高 电极板的位置和大小 经胸阻抗电转复的成功率： 房颤时间短，存在房扑，病人年轻易成功 左房扩大，有基础心脏病，心脏扩大者易失败并发症： 栓塞：未抗凝者17% 心律失常：在低血钾和洋地黄中毒者易发生。房颤持续时间长者转复后可有窦缓 “心肌损伤”，虽然可有CK-MB的升高，但无TnT或TnI 的变化。认为与骨骼肌损伤有关，至今没有心肌损伤的直接证据电转复外科治疗房

7、颤的尝试1980年Willian 等设计了“左房隔离术”1985年Guirandon开展“走廊手术”恢复了窦律，但未消除房颤。1991年Cox提出“迷宫手术”:型、型、 型开创了治疗房颤的新纪元，现成功率已90%，但操作复杂。 迷宫线路多少，与房颤消除率正相关，而与心房收缩功能负相关；所以，应寻找其平衡点既消除房颤、恢复窦律，又保留心房收缩功能。外科治疗房颤的尝试发展： 从开胸心内膜到心外膜，再到胸腔镜（迷宫术，射频迷宫术，微 波心外膜消融，胸腔镜隔离肺静脉，冷冻消融）19不足：难以达到每个部位的透壁损伤 对房颤机理认识有限，不能针对每个病人选择最适合的方法 创伤较大起博治疗房颤心房起搏预防房

8、颤机制消除心脏传导性及不应期在空间及时间上的离散性(dispersion)去除长短周期超速抑制异位自律性兴奋病灶保持AV顺序及良好的血流动力学提高对抗心律失常药的耐受性电生理再构型(Remodeling)以免AF”生“AF20起博治疗房颤21AAI/DDD起搏, 保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压各种起搏方式和程序提高心房电稳定性常规右心房起搏 -频率支持作用特殊部位心房起搏 -改变房内激动顺序双心房起搏 -同步左右心房心房双部位起搏 -缩短房内传导时间房颤的导管消融治疗（一）节段性电隔离23Michel Hassaguerre Professor of Hpital Cardio

9、logique du HautLvque, BordeauxPessac, France第一位提出肺静脉的触发灶是引起房颤的重要病因第一位进行肺静脉电隔离的医生第一位在心房内进行线性消融的医生24肺静脉内的肌袖Saito T, et al. JCE 2000; 11: 888-894.肺静脉触发灶的起源25Mapping the “Triggers”Mapping the Pulmonary Vein Potential originated from the PV myocardial sleeveA-FocusTM Circular Mapping Catheter26LSPV Mappi

10、ng27Definition of PV Anatomy28EP Guided Circumferential PV Isolation with Double PV Catheter29Karl-Heinz Kuck & Ouyang FeifanSt. George Hospital, Hamburg GermanyGreat Scientist and physicianKey opinion leader in EP30Circumferential PV Isolation Need 3-D mapping systemMarking the angiographic PV osti

11、a on the 3-D mappingDouble Lasso technique to map each side PVPContinuous circular lesions with point-by-point ablationEnd point: completely PV isolation31Right Pulmonary Vein AblationRSPVRIPV32EP Guided Electrical Isolation of LA- PV Junction at the Antrum33Andrea NataleSenior Medical Director of A

12、trial Fibrillation and Arrhythmia ProgramCalifornia Pacific Medical CenterSan Francisco, CAOne of the earliest ICE user in U.S.AKey opinion leader in EP34Circumferential PV Ablation35Carlo PapponeProfessor of Electrophysiology and Cardiac Pacing Unit,San Raffaele University HospitalMilan, ItalyAn EP

13、 opinion leader36LA Circumferential PV AblationPappone C, et al. JACC 2003, 42: 185-9737Complex Fractionated Atrial Electrograms (CFAEs) Ablation38Koonlawee NademaneeProfessor of Pacific Rim Cardiac Center,Inglewood, CAThe first to propose the technique of CFAEs ablationHuge benefit for persistent a

14、nd permanent atrial fibrillation ablation treatment39Complex Fractionated Atrial Electrograms IdentificationOnly can mapped under Atrial fibrillation rhythmContinuously micro-reentry electric activity in a certain atrial areaAND/ORRepetition of cycle length within a given time periodLow voltage40Nad

15、emanees ApproachSeptumLeft posteroseptal mitral annulus and coronary sinus ostiumPulmonary veinsRoof of the left atriumMitral annulusCavotricuspid isthmusCrista terminalsRight and left atrial appendageSVC RA junction41CFAE ProjectNavX based algorithm that counts the number of CFAE complexes with 5 s

16、ec(Default interval of 70-120ms between complexes of 0.1-0.25mV)Filters are user definableNavX map shows a color representation according to the number of CFAE found at each point42CFAE Mapping by CARTOIILASlow OrganizedIntermediate FractionationTransient FractionationContinuous FractionationColor C

17、odingon Map43Ganglionated Plexuses (Fat Pad) Ablation44Warren Jackman & Hiroshi NakagawaProfessor of Cardiac Arrhythmia Research Institute,University of Oklahoma Health Sciences CenterFirst to develop the importance of Ganglionated Plexuses in Atrial Fibrillation45BACKGROUNDANATOMICALARMOUR et al, r

18、eported on the anatomic characteristics of the Human Intrinsic Cardiac Nervous System ANAT. REC. 1997; 247:289-298“Collection of ganglia associated with nerves”, ieGANGLIONATED PLEXUSESThe ganglionated plexuses are normally in the epicardial fat pad46HighFrequencyStimulation47Endocardial Localizatio

19、n of GPEndocardial High Frequency Stimulation (HFS)Catheter: irrigated tip electrode catheterCL: 50ms (20 Hz)Pulse width: 1 10msOutput: 0.5 12 VoltsHFS positive response 50% increase in mean R-R interval during AF48aVLRV4.1 secHFS at Inferior Left GP590540620VVHFS OffEndocardial HFS to Localize GPsI

20、550540710600ArterialPressure100500Vagal Response(Increase R-R Interval)HFS On1 sec3600VV(mmHg) 消融策略的演变CPVICPVAPVAI+CFESequential ablation approachCFAE肺静脉口节段消融50 其他消融方法51房颤的围手术期处理52 70岁 无或轻度器质性心脏病 左房内径40mm 阵发性房颤首选 针对刚开展房颤消融手术医院禁忌症：左房内血栓病例选择围手术期的流程术前患者的准备术中的处理和对策术后的观察,处理和随访术前的准备相关实验室检查影像学检查用药其它实验室检查三大

21、常规检查肝肾功能,电解质，甲状腺功能凝血指标:INR、 PT、APTT、 TT、Fib乙肝表面抗原Anti-HIV造影剂过敏检查影像学检查经胸心脏超声检查左房内径EF有无解剖结构异常有无收缩活动异常经食道心脏超声检查：LAA有无血栓胸片，心脏CT或MR检查明确左房,肺静脉的解剖结构可疑冠心病因行冠脉造影检查 药物治疗华法林:术前三天停用，改用低分子肝素低分子肝素: 术前可做为华法林的替代,术前8-12h停用抗心律失常药物：胺碘酮，倍他乐克，CCB，ARB/ACEI其 它详细采集患者的病史收集患者EKG、Holter的资料术前6-8小时禁食、禁水常规术前30min留置导尿向家属详细交待手术成功率

22、、风险、预后及费用术中的处理和对策生命体征的监测：BP、SO2%等抗凝（ACT监测）镇静和镇痛补液抗 凝完成房间隔穿刺后给予普通肝素5000U-8000U追加给予普通肝素1000U/小时（或者根据ACT值追加肝素）灌注导管使用的灌注盐水以(盐水：肝素）1:1比例配置肝素盐水冲鞘镇静和镇痛麻醉科监护下全麻首选咪唑安定联合芬太尼芬太尼联合异丙酚吗啡或杜冷丁62术后的观察和处理监护生命体征穿刺处加压包扎，术后4-6h后鼓励床上活动，防止深静脉血栓术后6-8h恢复使用低分子肝素持续三天，同时开始服用华法林选择性使用抗心律失常药物治疗1-3个月可常规使用抗生素63随 访心电图，holter，心脏超声，I

23、NR等房颤复发的健康教育房颤有一定的复发率 10%-20%消融术后短时间内的心脏“电风暴”（约3个月）肺静脉电位恢复心房内其他触发灶房颤基质64 房颤指南什么是指南？指南是疾病诊断的一些共识，参考和标准指南是辨别方向的标准，即是疾病诊断的标准流程指南是医师工作的参考手册65房颤的指南有哪些目前参与房颤指南制定的有ACC,AHA,ESC,HRS，ACCFACCAmerican College of CardiologyAHAAmerican Heart AssociationESCEuropean Society of CardiologyHRS Heart Rhythm SocietyACCF

24、American College of Cardiology Foundation66房颤的指南有哪些2001 ACC/AHA/ESC 房颤指南2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南2010 ESC 房颤指南2011 ACCF/AHA/HRS 房颤指南更新67变化与进展 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 该版指南是在2001年房颤指南的基础上，结合近期发表的大量大规模临床试验证据而修订完成。2006指南第一次确立了导管消融在房颤治疗中的地位，更改了抗凝的指征，同时在抗心律失常药物的使用方面也有一些改动。68几个重要的关于房颤治疗的多中心临床试验德国PIAF试验荷兰RACE试验德国

25、STAF试验意大利PAF试验北美AFFIRM试验 70研究 入选病例/治疗措施 结果PIAFRACESTAFPAF IIAFFIRM心室率控制组 125例-硫氮卓酮节律控制组127例-胺碘酮随访一年心室率控制组256例-口服药物，节律控制组266例-电复律后口服药物平均随访2.3年每组200例随访1-2年心室率控制组(69例) Abl+PM，节律控制组(68例)- Abl+PM+药物（胺碘酮、心律平、索他洛尔）平均随访164个月4060例患者平均随访3.5年心室率控制组-口服地高辛、 受体阻滞剂或钙拮抗剂等节律控制组-电复律+胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）华法林：心

26、室率控制组8595%，节律控制组为70%症状或生活质量两组中无差别运动耐量节律控制组好于心室率控制组节律控制组更多住院次数主要终点事件(死亡及严重心血管事件) 两组间无差别（17.2% vs 22.6%）高血压合并房颤行电复律患者其总死亡率、血栓栓塞及其它并发症明显高于心室率控制组(13% vs. 19%)复合终点事件（任何原因的死亡、脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞）节律控制组9个，心室率控制组10个晕厥、出血、心衰加重及生活质量上两组间无差别节律控制组住院时间更长节律控制组有更高的心衰发作及住院事件生活质量、心功能等指标均无差别一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（

27、死亡353 vs. 302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组7.3%，心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别节律控制组的住院次数更多节律控制组中Tdp发作高于心室率控制组（13 vs. 2），因心动过缓继发的心脏骤停也更多见（14 vs. 3）AFFIRM试验采用死亡、脑卒中作为主要终点事件采用随机对照临床研究共入选4,060例患者，平均随访3.5年随机分组控制心室率组：口服地高辛、 -受体阻滞剂或钙拮抗剂电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，包括胺碘酮（39）、索他洛尔（33）、普罗帕酮（10）备注：心室率控制组使

28、用华法林8590；节律控制组为70AFFIRM试验AFFIRM试验结果作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。脑卒中发生率在心室率控制组和节律控制组分别为：5.7和7.3。联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。AFFIRM试验结论（一）对于老年患者或合并脑卒中危险因素的 房颤患者，在控制死亡率方面二者同样有效；而死亡率与住院治疗次数（经济学角度考虑）的差异提示心室率控制可能优于节律控制。AFFIRM试验结论（二） 再次强调：不论房颤转复与否，均应继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。变化与进展 2006 A

29、CC/AHA/ESC 房颤指南 复律治疗的潜在利益已经被抗心律失常药物的副作用所削弱。因此根据试验结果在新的指南中认为心室率控制可能是更好的选择。特别对于一些年老的持续性房颤的患者指南推荐以控制心室率作为首选的初始治疗，而对于一些年轻的，孤立性房颤的患者，复律治疗可能更具优势。76变化与进展 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 在2001年的指南中导管消融治疗的资料是有限的，而房颤的消融治疗也没有在当时的指南中得到推荐。 2006指南第一次将导管消融治疗作为房颤患者的标准治疗手段。房颤消融治疗作为继药物治疗后的二线治疗手段，并指出无论是阵发性房颤还是持续性房颤，只要一种抗心律失常药物治

30、疗失败，就可以进行导管消融治疗。 对于不伴心脏疾病的房颤以及房颤伴有高血压或者冠状动脉疾病的患者，导管消融和胺碘酮治疗具有同等的地位77变化与进展 2010 ESC 房颤指南78首次将降低住院率作为房颤治疗的目标。ACS,心衰，血栓栓塞是住院最主要的原因。变化与进展 2010 ESC 房颤指南79长期持续的持续性房颤变化与进展 2010 ESC 房颤指南80既往常用CHADS2积分心衰、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险因素。2010指南提出了新的评分系统CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分的基础

31、上将年龄75岁由 1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄6574岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。 紧急转复，无论房颤发生时间，都要抗凝变化与进展 2010 ESC 房颤指南2010指南强调，患者是否适宜接受导管消融还应考虑以下因素：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并心血管疾病的严重程度；抗心律失常药物（AAD）或心室率控制是否已经到位以及患者意愿等。新指南客观指出，房颤导管消融高度依赖术者经验，相关研究目前完全源于经验丰富的术者和领先电生理中心的专家团队，而在临床实践中，多数术者经验匮乏81适应证未显著放宽！变化与进展 2011 ACCF/AHA/HRS 房颤指南82变化与进

32、展 2011 ACCF/AHA/HRS 房颤指南83对于症状明显、应用抗心律失常药物无效、左房正常或轻度扩大、LVEF正常或轻度降低且无严重肺病的阵发性房颤患者，经导管消融术在维持窦性心律上是有用的（由a，C改为，A）对于症状性持续性房颤患者，消融术治疗合理（a，A）在左房明显扩大或LVEF显著降低的症状性阵发性房颤患者，消融术治疗可能合理（b，A）84Knowledge is power85 房颤并发症86导管消融并发症类型例数百分比围手术期死亡40.05心包填塞1071.22感染，心内膜炎10.01膈神经损伤100.11卒中200.28肺静脉狭窄530.74总量1952.2Cappato. Circulation. 2005:11001.症状：胸痛，呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失2.体征：血压低、心率快、心音遥远、心跳呼吸骤停3.X线相：心影搏动消失、半环状透光带4.超声：心包积液、右侧房室舒张受限、下腔静脉扩张 临床表现心包填塞LAOLAO30min后心包填塞时的X线影像心包填