内科护理常规

1、内科护理常规第一篇内科疾病护理常规第一节心肌梗死护理常规【病情观察】.疼痛为最突出最早出现的症状，多发生 于清 晨，疼痛的性质和部位与心绞痛相似， 但程 度更 剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死 感，持 续时间可达数小时或数天， 休息和服用硝 酸甘油不 缓解。少数病人无疼痛， 一开始即表现 为休克或 急性心力衰竭。.全身症状：一般在疼痛发生后 24-48小时 出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和 血沉 增快，体温可升至38度左右，很少超过39度，持 续一周。.胃肠道反应：疼痛剧烈时，常伴恶心、呕吐、 上腹胀痛。.心律失常：见于75%-95%勺病人，多发 生在 起病1-2天，24小时内最

2、多见。室颤是心 梗早期， 特别是入院前最主要的死因。下壁梗死易发生房室 传导阻滞及窦性心动过缓；前壁梗死易发生室性心 律失常，如发生房室传导阻滞表明 梗死范围广泛， 情况严重。.心力衰竭：主要为急性左心衰，可在起病最 初几天内发生。.血压：注意观察血压变化，并做好记录， 防 止心源性休克，必要时及时通知医师。【护理要点】.休息与饮食：发病12小时内绝对卧床休 息， 保持环境安静，限制探视，告知病人及家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，解除焦虑，取得合作。起病后 4-12小时内给 予流质饮食，以减轻胃扩张。随 后过度到低脂、 低 胆固醇清淡饮食， 提倡少量多 餐。.给氧：

3、常规给氧，氧流量 2-5L/min ,以增 加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。.监测：进行心电、血压、呼吸监测 3-5天, 除颤仪处于随时备用状态。 医务人员需高度 负责, 不放过任何有意义的变化。.药物护理：阿司匹林等药物抗血小板聚 集，为治疗常规用药，注意用药剂量用法准确。.疼痛护理：遵医嘱应用止痛药物，注意 有无 呼吸抑制并监测血压变化。.溶栓护理：询问病人有无溶栓禁忌症，年龄 75岁者，选择溶栓治疗时应慎重。协助 医师做好溶 栓前检查，溶栓过程中注意观察有无 过敏、低血压、 和出血。.对症护理：注意观察患者心律，心律失 常必 须及时消除，以免演变为严重的心律失常， 甚至猝 死。控制休克，

4、积极治疗心律衰竭，主要 是急性左 心衰，以应用利尿剂为主.活动护理：根据患者具体情况制定合理 活动 计划。.排便护理：采取通便措施，保持大便通 常。【健康教育】 除参见“心绞痛”病人的健康指 导外，还应注意：.疾病知识指导：指导病人积极做到全面 综合 的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。为 便于健康指导，归纳为以 abcDj符号的 五项原则。 该原则也适用于心绞痛病人，故成为冠心病二级预 防ABC晾则。AMI恢复后的所有 病人均应调节饮食， 可较少再发，即低脂肪和低 胆固醇饮食，要求饱和 脂肪站总热量的7羽下，胆固醇v 200mg/d。戒烟 是MI后的二级预防的重 要措施，研究表明AMI

5、后继 续吸烟再梗死和死亡危险增高22%- 47油次随诊都 必须了解并登 记吸烟情况，积极劝导病人戒烟， 并 实施戒烟计戈U。.心理指导：MI后病人焦虑情绪多来自 对今 后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并 指导病人保持乐观、 平和的心情， 正确对 待自己 的病情。告诉家属对病人要积极配合和支 持，并创 造一个良好的身心修养环境，生活中避 免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑或烦躁 等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必 要时争取病人工作单位领导和同事的支持。.康复指导：加强运动康复教育，与病人 一起 制定个体化运动处方， 指导病人出院后的运 动康复 训练。个人卫生活动、家务劳动、娱

6、乐活 动等也对 病人有益。 无并发症的病人， MI后68周可恢复 性生活。性生活应适度，若性生活后 出现心率、呼 吸增快持续20- 30分钟，感到胸痛、心悸持续15 分钟或疲惫等情况，应节制性 生活。经2? 4个月的 体力活动锻炼后，酌情恢 复部分或轻工作，以后部 分病人可恢复全天工 作，但对重体力劳动、驾驶员、 高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予 以更换。.用药指导与病情监测：MI后病人因用药 多、 用药久、药品贵等，往往用药依从性低。需 要采取 形式多样的健康教育途径，健康教育时应强调药物 治疗的必要性，指导病人按医嘱服药。列举不遵医行为导致严重后果的病例，让病人认识到遵医嘱用

7、药的重要性，告知药物的用法、 作用和不良反应， 并教会病人定时测脉搏、血压，发护嘱卡或个人用药手册，定期电话随访， 使病 人“知、信、行” 统一，做到不断自我校正，提 高用药依从性。若胸 痛发作频繁、程度较重、时 间较长，服用硝酸酯制 剂疗效较差时，提示急性 心血管事件，应及时就医。.照顾者指导 MI是心脏性猝死的高危因 素, 应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。【出院指导】1.告诉病人选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食的重要性，忌烟酒及刺激性食 物，避 免饱餐，保持大便通畅。.合理安排活动，胸疼发作频繁时，需卧 床休 息，尽量减少体力活动； 稳定期可适当参加 体力 劳动和体能锻炼，以提高

8、病人的活动耐力。 绝对不 要搬抬过重的物品，因为搬抬重物时必须 弯腰屏气， 易诱发心肌梗死。.按医嘱服药，能自我检测药物的副作用。 掌 握自测脉搏的方法， 外出时随身携带硝酸甘油 等急 救药物，并告知硝酸甘油的使用和保管方 法。.交代病人及家属避免各种诱发因素，如 过度 劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排 便等。 不宜在饱餐或饥饿时洗澡， 水温勿过冷过 热，时间 不宜过长，浴室门不要上锁，以防发生 意外。.定期复查，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若出现心绞痛加剧， 含服硝酸甘油无效，出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿或服药期间 发现疗 效不理想和出现异常者应立即就诊。不典型心绞痛发作时可表

9、现为牙疼、 肩周炎、上腹痛 等，为防止 误诊，可先按心绞痛处理并及时就医，告知病人定期复查心电图、血压、血糖、血脂、 肝功能等第二节心力衰竭护理常规【病情观察】.左心衰竭(1)肺淤血：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血。(2)心排血量减少：疲乏、虚弱、头晕、 尿 少。(3)低血压。(4)发组。(5)出汗。(6)心尖部舒张期。(7)两侧肺底湿啰音。.右心衰竭体循环淤血(1)消化道症状：上腹部不适、畏食等(2)水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流 征、 肝大腹水.全心衰竭 临床常见先左心衰后右心衰， 病 人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现， 但由于右 心排血量减少，

10、肺淤血缓解，呼吸困难反而 减轻。【护理要点】1.执行心血管系统疾病一般护理常规.心功能II级适当限制体力活动， 可不影 响 轻体力工作和家务劳动； 心功能III级严格限 制 一般体力活动， 每天有充分的休息时间， 但日常 生活可以自理或在他人协助下自理；心功能 IV级须 绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他 人照顾，可 在床上做肢体被动运动。注意做好心理护理及生活 护理。.给予高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食， 少食多餐。适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。因 利尿剂有排钠作用，服用利尿剂的病人，可适当放 宽钠盐摄入量，以免发生低钠血症。.呼吸困难者可给予持续氧气吸入，根据 缺氧 的轻重程度调节

11、氧流量，必要时应取半卧 位。急性 肺水肿的病人应取端坐位，并可吸入经30%- 50 % 酒精湿化的氧气以降低肺泡内泡沫的 表面张力，改 善通气效果。 在进餐或排便后应给 予适当增加氧气 吸入。.根据护理级别，加强病室巡视，严密观 察病 情变化，如有病情变化应积极配合医生诊 治。.长期卧床病人，因水钠潴留导致不同程 度的 水肿，应加强皮肤护理，避免发生褥疮。卧 床期间 可根据病情尽早做适量活动， 避免静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、体位性低血压的发生。.保持环境安静舒适，空气流通，限制探 视, 避免交叉感染。了解其心理状态，做好心理 护理。 根据病人的具体情况，制定切实的健康宣 教计划。.根据病情控

12、制输液量及输液速度，注意 观察 药物疗效、 副作用及毒性反应。 应用洋地黄 类药 物，密切观察心率、心律、血压的变化及其 副作用。 应用利尿剂时，应观察尿量变化，根据 医嘱，严格 记录出入量， 观察有无电解质紊乱现 象。【健康教育】.注意避免心衰的诱发因素，如气候变化 时要 及时加衣，预防感冒。.以乐观的态度对待生活，情绪稳定，不 要大起大落过于激动。.控制活动强度，活动要以不出现心悸、气急为原则。.夜间睡眠充足，白天养成午睡的习惯。5.指 导患者注意体重的变化，观察足踝部 有无水肿，有 无气急加重、夜尿增多、厌食、上 腹饱胀感，如有 心衰复发，应及时纠正。【出院指导】.疾病预防指导：对心衰高

13、危阶段的 A期即 应强调积极干预各种高危因素，包括控制血 压、血 糖、血脂异常，及积极治疗原发病。避免 可增加心 力衰竭危险的行为，如吸烟、饮酒 ，避 免各种诱发 因素，如感染（尤其呼吸道感染） 、过度劳累、情 绪激动、输液过快过多等。育龄妇 女应在医师指导 下决定是否可以妊娠或自然分 娩。.疾病知识指导：家属给予病人积极的支 持 帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定， 积 极配合治疗。饮食宜低盐、清淡、易消化、富营 养， 每餐不宜过饱。 根据心功状态进行体力活动 锻炼。.用药指导与病情监测： 病人及家属应掌 握 服用药物的名称、剂量、作用与不良反应。服洋 地黄类药物时，应学会自测脉搏， 若脉

14、率节律 改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应， 及 时 就医。病人每天测量体重，定期随访。当发 现体重增加或症状恶化应及时就诊。第三章神经内科护理常规第一节脑梗塞护理常规【病情观察】.生命体征、心律、呼吸、脉搏、血氧饱 和度。 测血压时须测双上肢血压，左右相差20mmHg报告医生。.瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。.腹部体征。.大小便情况。.皮肤情况。.过去疾病、手术史，用药情况。【护理要点】.心理护理：对有抑郁的患者按医嘱予抗 抑郁 药物。.饮食：吞咽功能正常患者给予低盐低脂 饮食, 糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。吞咽 困难者应 给予鼻饲流质饮食。 多吃新鲜蔬菜

15、和水 果以利于大 便通畅。.体位与活动：急性期一周内卧床休息为主,每1-2小时翻身一次， 偏瘫侧肢体处于功能 位， 抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀。.基础护理：保持口腔、会阴清洁，必要 时口腔、会阴护理每日2次。.呼吸道护理：呼吸困难、胸闷等，给予 鼻导 管吸氧，必要时改面罩吸氧。协助翻身、鼓 励做有 效的咳嗽咳痰。.安全护理：床栏拉起，加强陪护，预防 跌倒 /坠床、拔管、烫伤等意外事件。.根据医嘱监测血压。.用药的护理：(1)抗凝药皮下注射在腹部脐周 5cm以外，避开 疤痕结节血管处。(2)阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠 道反 应。(3)甘露醇快速滴注， 一般15-30分钟滴完， 防止

16、渗出。按医嘱记尿量或出入量， 监测血电解 质 等。.康复锻炼：指导患者及其家属做肢体按摩和 康复锻炼，根据患者的肌力情况采取相应的主动和 被动运 动，一般皿级肌力以下以被动运动为主，川级肌 力以上以主动运动为主，坚持语言训练， 避免劳累，生活要有规律。.预防复发：遵医嘱正确服用降压、 降糖、降 脂药物。定期门诊检查， 动态了解血压、 血糖、血 脂变化和心脏功能情况，预防并发症和脑卒中 复发。【健康教育】1.鼓励病人做力所能及的家务， 多参加有 益的社会活动。.规律生活，戒烟酒，保持良好的心理状态,避免情绪激动。.积极防治高血压、糖尿病、高血脂、冠心病。【出院指导】1.戒烟酒，有规律生活，合理饮

17、 食，如低盐、低脂、糖尿病饮食。防误吸，见 预防吸入性 肺炎的护理常规。.正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动， 康复训练要循序渐进、持之以恒。.安全防范宣教：如防坠床/跌倒、各类管道 管理、约束具的使用。.常用药物作用及副作用：如抗凝药、降纤药、 抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂 药等。按 医嘱用药，不要擅自停药或改药。.定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心 脏功 能及神经功能恢复情况， 积极控制卒中危险 因素， 防止卒中再发。.出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。第二节脑出血护理常规【病情观察】.基础生命体征、疼痛。.基础的神经系统体征：意识、瞳孔、运

18、动、 语言、脑神经、感觉、反射。.既往史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等。.服药情况：有无服用降压药、抗凝药， 所用 药物的种类、用法、时间等。.病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳 累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等。【护理要点】1.体位与活动：保持环境安静、 舒适，减 少声光刺激， 尽量减少打扰。 病情允许 时抬高床 头15 -30 ,有利于颅内静脉回流，减 轻脑水肿。.加强安全护理：对烦躁不安或有精神症 状者, 根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药 物，必要时 使用约束具，防止坠床、跌倒、烫伤 及拔管等意外 发生。.饮食：清醒患者给予高热量、高蛋白和 富含 维生素、纤维素，易消

19、化的食物。昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。保持大便 通畅，3 天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂 量灌肠。.心理护理：向患者及家属解释疾病的发 生、 发展及转归等，消除顾虑。.药物管理：(1)使用脱水药物：用药期间注意观察出 入量 是否平衡，电解质紊乱情况。(2)正确使用降压药物，监测血压。监测生命体征：注意血压、脉搏、呼吸、 体 温、头痛的变化。遵医嘱监测神经系统体征。对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射 性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。禁止使用吗啡、哌替噬。指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。.加强康复功能锻炼， 参见脑血管病偏瘫 患

20、者康复锻炼指南。【健康教育】.戒烟酒，有规律生活，合理饮食：如低 盐、 低脂、糖尿病饮食，防误吸。.向家属讲解诱发再出血的因素：突然用 力, 如剧烈咳嗽、喷嚏、便秘和情绪激动。.安全防范宣教：如防坠床/跌倒、各类管道 管理、约束具的使用。.向家属讲解卧床的必要性，少刺激，避 免用 力，预防再出血的发生。【出院指导】.正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动， 康复训练要循序渐进、持之以恒。.按医嘱正确使用降压药物，监测血压， 不要 擅自停药或改药。.定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心 脏功 能及神经功能恢复情况， 积极控制卒中危险 因素， 防止卒中再发。.出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体

21、麻木、无力等症状，及时就诊。第三节癫痫护理常规【病情观察】. 了解发病前驱症状、诱因、服药史.观察频率、时间和地点、类型、持续时 间。.观察意识、瞳孔、呼吸、有无呼吸道堵 塞。.观察病人的定向力、记忆力、判断力、语言能力、有无损伤、大小便失禁及自理能力。【护理要点】.执行神经内科系统疾病一般护理常规。.癫痫发作时应有专人护理， 并加以防护，以 免坠床及碰伤。迅速解开病人的衣领和裤袋， 以免 呼吸困难，改善缺氧。.取下病人假牙，并将缠有纱布的压舌板 放在 臼齿间，以免舌咬伤。.保持呼吸道通畅，头偏向一侧，清理口 腔内 的分泌物，并给氧气吸入， 无自主呼吸者应 做人 工呼吸，必要时协助医师行气管插

22、管。.发作后病人尚有一时意识障碍或出现精 神症 状，故应做好护理，以防意外发生。.饮食宜清淡，少进钠盐，发作频繁者不 能进 食，给予鼻饲流质。.注意周围环境，如热水壶，锐利器械等 远离 病人。.对癫痫持续状态的病人，应按医嘱迅速 给抗 癫痫药和脱水剂，注意观察血压、呼吸、意 识、瞳孔的变化。.记录发作的次数，经过及间歇时间。【健康教育】.告知患者及家属癫痫的症状，发作的诱 因，前驱症状及临床表现。.长期服药者应在医生的指导下从低限开 始, 如不能控制再逐步增加。严禁突然停药和减量，以 免导致癫痫发作，注意观察药物副作用。.做好卫生宣教，嘱病人勿高空作业及有 危险 的机器旁工作，勿潜水，驾车。外

23、出时随身 携带疾 病卡，注明姓名，年龄，住址，单位，诊 断，发作 时处理方法。.加强锻炼，预防感冒，保证足够的营养，增强抵抗力。.注意休息，避免过度疲劳。【出院指导】1.用药选择：应在医生指导下， 根据发作类型正确选药；新诊断的患者尽可能单一 药物治 疗；开始小剂量，逐渐调整剂量至足量；当 加大 剂量时，需等足够的时间让该药物发挥作用； 规律服药。.饮食应规律、多样化，避免饥饿、暴饮暴食， 避免烟、浓茶、咖啡、巧克力等容易诱发 癫痫的食物，绝对忌酒。.活动：养成规律的生活习惯，减少精神 刺激。.婚育指导：可以结婚并生育，但将来孩 子发 生癫痫的可能性高于普通人群， 应事先作好 咨询， 最好在癫

24、痫控制一年以后生育；孕产妇继续抗癫痫 药物治疗，尽量使用单一药物和最低有 效剂量。哺 乳期最好不服用毒副作用强的药物。.心理指导：让患者了解病情，消除误解，正视现实，把癫痫与智力低下分开，配合治疗。第四节颅内压增高护理常规【病情观察】1.意识状态的观察，意识障碍是颅内压增 高的重要体征之一瞳孔改变：如两侧瞳孔大小多变，不等 圆, 对光反应差或出现分离现象， 常提示脑干损 伤；如 一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，甚 至眼球固 定，提示病情危重。生命体征改变：血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则（Cushing三联征）。头痛：性质多为持续性胀痛、跳痛，可 阵发 性加剧；时间为清晨或下半夜疼痛明显

25、； 在用 力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛 加 重。呕吐：常发生于清晨或头痛剧烈时，多 与饮 食无关，呈喷射性。视神经乳头水肿：早期表现为视物模糊；晚 期为视乳头隆起， 静脉迂曲，视乳头周围出血。 单 侧或双侧展神经麻痹：可出现复视。排泄系统：大便是否规律、有无便秘； 小便 有无失禁或潴留。呼吸道评估：特别应注意有无舌根后坠、 气 道梗阻。【护理要点】1.执行神经内科一般护理常规。保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬 高床 头15? 30度.避免一切不良刺激，以免造 成患者情 绪激动。搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压.以免颅内压增高及 脑疝形成。避免做使胸内压和腹压上升的动作：如屏气、 咳嗽、打喷嚏、用力排便等。呕吐者头偏向一侧，以防窒息，并观察 记录 其次数，内容物的颜色与量。饮食以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主；避免大量饮 水。对于有吞咽困难者， 需防止进食时误入气管；必要时鼻饲。保持大便通畅，便秘者可用泻剂或开塞 露辅 助通便，切忌高压大量灌肠。控制液体摄入量，不宜过量、快速补液。注意观察生命体征，神志，瞳孔及肢体 运动 改变，如发现头痛剧烈，呕吐频繁，血压升高，脉搏减慢，呼吸深慢，瞳孔不等大，对光反 射迟钝， 甚至意识不清，表示脑疝形成，及时报 告医生处理。.保证脱水药物正确使用：