基层医疗机构抗菌药物合理使用

1、主讲： 主任药师基层医疗机构抗菌药物合理使用 市社区卫生服务中心主要内容一、不合理用药实例二、概念三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、特殊人群抗菌药物合理使用五、常见疾病抗菌药物应用指引不合理使用抗菌药物处方举例0.9%氯化钠针250ml*1袋头孢唑林钠针 1.0*6瓶 用法:混合静滴头孢拉定胶囊 0.25*12粒氨咖黄敏胶囊 12粒 用法:各2粒 一日三次 口服例 一某女，33岁，体重56kg,诊断：急性咽炎。处方分析头孢唑林钠针一日一次用药不能维持有效血药浓度。头孢菌素属于时间依赖型抗菌药物，单次加大药物用量不能增加疗效。不合理使用抗菌药物处方举例头孢克洛颗粒0.125*6包 用法：1包

2、 一日三次 口服维生素C片0.1*6片 用法：1粒 一日三次 口服例 二某女，7岁，鼻出血。处方分析无指征使用抗菌药物 不合理使用抗菌药物处方举例氧氟沙星片0.1*6粒 用法:0.2 Bid清开灵胶囊 12粒 用法: 2粒 Tid氨咖黄敏片 12粒 用法: 2片 必要时例 三某女,26岁,流感，孕10周.处方分析1、无指征使用抗菌药物2、喹诺酮类抗菌药物禁用于孕妇。不合理使用抗菌药物处方举例0.9%氯化钠注射液250*1袋头孢曲松钠针0.75*3支 用法:混合静滴0.5%甲硝唑针100ml*2瓶 用法：静脉滴注头孢拉定胶囊0。25*12粒 用法：0.25*2 tid口服红霉素眼膏2.0*1支

3、用法:外用涂眼 每晚例 四某男，43岁，麦粒肿。处方分析1、根据国家基本药物临床应用指南，麦粒肿的药物治疗一般采取抗菌药物滴眼液局部用药（或抗菌药物眼膏）。症状较重或发展为眼睑蜂窝组织炎的口服或肌注抗菌药物，2、此方使用第三代头孢菌素静滴，且联用抗厌氧菌药物的甲硝唑，均无指征使用。不合理使用抗菌药物处方举例09%氯化钠注射液250 ml*1袋头孢唑啉针0.5*6支 用法:混合静滴5%葡萄糖250 ml*1袋地塞米松针5mg*1支 用法：混合静滴布洛芬片0.1*6粒 用法:0.2 一日三次 别嘌醇0.1*3粒 用法:0.1 一日三次例 五某男，45岁，痛风性关节炎。处方分析痛风性关节炎,无指征使

4、用抗菌药物，本方使用头孢唑啉,不合理。主要内容一、不合理用药实例二、概念三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、特殊人群抗菌药物合理使用五、常见疾病抗菌药物应用指引1、抗菌药物定义各种抗生素，以及磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物 ；其它合成类抗菌药：喹诺酮（沙星类），磺胺类，硝唑类等。指由生物包括微生物（如细菌、真菌、放线菌）、植物和动物在内，在其生命活动过程中产生的，能在低微浓度下有选择地抑制或影响他种生物功能的有机物质。抗菌药物抗生素抗菌药物抗生素：一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物。包括：青霉素类、头孢菌素、大环内酯类等1、抗菌药物作用 对病原菌具抑制或杀灭作用，是防治感染

5、性疾病的一类重要药物。是指药物抑制或杀灭病原微生物的范围。有些药物仅作用于单一菌种或局限于某属细菌，其抗菌谱窒窄，如异烟肼仅对结核杆菌有效，而有一些抗菌药物抗菌范围广泛，称为广谱抗菌药，如四环素类，氯霉素、青霉素类及头孢菌素类等。2、抗菌谱对致病微生物有高度选择毒性，对宿主无毒或毒性极低，或能与其它抗菌药物联合应用增强疗效，杀灭病原体。细菌对其不易产生耐药性。具有优良的药动学特点，最好为速效、强效及长效药物。性状稳定，不易被酸、碱、光、热、及酶等破坏。使用方便、价格低廉。理想的抗菌药物抗菌药物在临床中的重要性抗菌药物是防治感染性疾病不可缺少的药物，由于抗生素的应用，很多传染病的死亡率有了大幅度

6、的下降，以往认为无法挽救的疾病其预后亦大有改观。如结核病、麻风病等。合理使用抗生素必须有细菌感染的指征方能使用用对的抗菌药物（品种、剂量、疗程、给药途径）不要轻易联合用药，能用一种抗菌药物控制感染的绝不用二种注意特殊人群：老人、新生儿、儿童、孕妇、哺乳期妇女等可口服不注射、能肌注不静脉滴注用药期间密切观察，注意不良反应的发生（青霉素类、头孢菌素类）不要轻易频繁更换抗菌药物品种但随着抗菌药物的广泛使用，尤其是滥用，也给治疗带来了许多新问题。滥用抗生素产生的后果1、产生耐药2、毒性反应（庆大霉素）3、过敏反应、4、二重感染（菌群失调）等又称抗药性，指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失

7、。3、耐药性2011年4月，原卫生部出台全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发【2011】56号文）明确要求： 医疗机构门诊患者抗菌药物使用比例不超过20%4、药物血浆半衰期（T1/2）指血药浓度降低一半所需要的时间,它反映了药物消除的速度,是给药间隔时间的依据.1、该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰浓度并不很重要。2、当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑菌浓度）以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关 。3、 PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效应）。主要包括青霉素及半合成青霉

8、素类、头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类等4、最佳给药方式： 小剂量均匀分次给药，甚至持续给药5、时间依赖型抗菌药物特点6、浓度依赖型抗菌药物特点1、该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性，血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。2、抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC 的810倍时，抑菌活性最强 。3、有较显著的PAE。 4、主要包括：氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类等。5、最佳给药方式：采用较高剂量给药，或联合应用其他抗生素。二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项20北京协和医院范洪伟教授抗生素PPT21二、 各类抗菌药

9、物的适应证和注意事项22二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项23二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项【-内酰胺类药物】时间依赖性，PAE持续时间短，需1天内多次给药增强疗效、增加TMIC时间的方法：增加剂量，增加给药次数，延长给药时间/持续给药二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项25二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项氨基糖苷类26二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项喹诺酮类27二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项大环内酯类28二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项糖肽类29二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项3030二、 各类抗菌药物的适应证和注意事项主要内容一、不合理用药实例二、概念三、各类

10、抗菌药物的适应证和注意事项四、特殊人群抗菌药物合理使用五、常见疾病抗菌药物应用指引1、尽量避免使用抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况；2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物；3、使用主要经肾排出的抗菌药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。三、特殊人群抗菌药物合理使用许多抗菌药物主要经肾排出，某些抗菌药物有肾毒性，肾功能减退患者应用抗菌药物原则如下：基本原则抗菌药物的选用及给药调整方案三、特殊人群抗菌药物合理使用1、主要经肝胆系统排泄、或经肝胆和肾脏同时排泄的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量

11、略减；2、主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性，肾功能减退者能用；可按肾功能减退程度调整给药方案；3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者；如确有指征使用时，宜进血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中严密监测患者肾功能。4、接受肾脏替代治疗患者应根据血液透析、腹膜透析和血液滤过对药物的清除情况调整用药方案肝功能减退患者抗菌药物的应用三、特殊人群抗菌药物合理使用1、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物；如利福平、红霉素酯化物、氯霉素等；2、物主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明

12、显毒性反应发生，肝病时仍可正常使用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中严密监测肝功能，大环丙酯类（不包括酯化物），克林霉素、林可霉素属于此类；3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退者血药浓度升高尤为明显。但药物本身毒性不大，严重肝病患者，尤其是肝肾功能同时减退者在使用此类药物需减量应用。青霉素类、头孢菌素类属此类。4、药物主要经肾排泄，肝功能退减者不需调整剂量；氨基糖苷类、糖肽类属此类。1、老年人肾功能呈生理性减退，尤其是高龄患者接受主要经肾排泄的抗菌药物时，可按肾功能轻度减退量给药；青霉素、头孢菌素类等大多数内酰胺类药物属此类情况。2、老年人宜选

13、毒性低且杀菌作用的药物，无禁忌症可首选青霉素、头孢菌素类药物。氨基苷类具肾、耳毒性，应尽量避免使用。老年患者抗菌药物的应用三、特殊人群抗菌药物合理使用1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶不足或缺乏，肾功能较差，所以应避免应用毒性大的抗菌药物，如氯霉素、氨基糖苷类、万古霉素类等，确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此制定给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。2、应避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物，如四环素、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类等。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等需减量使用。以防止药物在体内蓄积而引起严重的中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿

14、组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿体内的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物应按日龄调整给药方案。新生儿抗菌药物的应用三、特殊人群抗菌药物合理使用小儿抗菌药的应用应注意以下几点：小儿抗菌药物的应用三、特殊人群抗菌药物合理使用应避免使用。临床有明确使用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可替代时，方可选用。并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征方可选用。并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药；不可用于8岁以下小儿不可用于18岁以下未成年人。1、氨基糖苷类：2、糖肽类：3、四环素类：4

15、、喹诺酮类：四、常见疾病抗菌药物应用指引急性上呼吸道感染抗菌药物使用指引：常见疾病：普通感冒、流感、咽（峡）炎、喉炎、咽扁桃体炎、咽结膜炎等 急性上呼吸道感染大部分（70%-80%）由病毒感染引起，另20%-30%为细菌感染引起，所以大多数情况不必使用抗菌药物，确认或高度疑似细菌感染才考虑使用抗菌药物。抗菌药物选择： 临床症状：辅助检查：1、考虑细菌感染症状：明显咽痛、咳黄脓痰，及畏寒、发热，体温可达39以上。以下症状一般考虑病毒感染：咽干、咽痒或烧灼感，发病同时伴有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，少量咳嗽等。2、体格检查：细菌感染体查咽部明显充血，或扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴

16、结肿大、压痛等，肺部无明显体征。1、细菌感染血常规检查白细胞升高或中性粒细胞升高，C-反应蛋白（CRP）升高；病毒感染一般白细胞及CRP正常或偏低。2、禽流感高危人群或与肺炎等鉴别诊断时须进行X线检查。当体征及辅助检查提示为细菌性上呼吸道感染，一般选用青霉素类，或第一、二代头孢菌素治疗。首选（1）青霉素类：青霉素钠，阿莫西林等（2）第一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定等。次选：第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛等。四、常见疾病抗菌药物应用指引下呼吸道感染抗菌药物使用指引常见疾病：急性气管-支气管炎、肺炎等抗菌药物选择： 临床症状：辅助检查：1、气管-支气管炎：初起有鼻塞、咽痛、发热等上

17、呼吸道感染症状，继而出现咳嗽、咳痰（白色粘痰、脓痰），阳性体征不多，可有呼吸音粗糙及散在干湿罗音。2、肺炎：一般起病急骤，有寒战高热，多呈稽留热，症状主要有咳嗽、咳痰（粘液脓性痰或铁锈色痰）、胸痛等，部分有胸闷、气促、咳血等，少部分伴有恶心、呕吐等消化道症状，重症患者合并休克表现。早期可有呼吸音减弱，实变期肺部叩诊有浊音，消散期可有湿罗音等。1、血常规：急性气管-支气管炎、肺炎大都有白细胞、中性粒细胞升高，部分免疫功能低下患者可正常或降低。2、X线或胸部CT检查：气管-支气管炎检查多无异常，或仅有肺纹理增粗。肺炎在实变期病变部位有大片均匀密度增高阴影，消散期阴影密度逐渐减低，可呈现大小不等的小

18、片状阴影。原则上应根据患者的血、痰、肺泡灌洗培养及药敏结果选择有效抗菌药物；下呼吸道感染大多数（60%）由革兰氏阴性杆菌所致，普通病例可经验性选择第二、三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克肟等）、大环内酯类等口服药；合并发热等可静脉应用上述抗菌药物（头孢呋辛、头孢曲松等），肺炎支原体/衣原体感染宜选用大环内酯类或喹诺酮类。四、常见疾病抗菌药物应用指引下呼吸道感染抗菌药物使用指引常见疾病：急性气管-支气管炎、肺炎等转诊（或住院）指征：1、若应用抗菌药物3天体温仍不退的患者；2、精神差，考虑合并呼吸衰竭、心衰、水电解质失衡等患者；3、老年人有较严重的基础疾病或重要脏器功能不全等；4、小儿患者经治疗2天以

19、上主要症状未见好转者。四、常见疾病抗菌药物应用指引消化道细菌感染抗菌药物使用指引常见疾病：细菌性食物中毒（急性胃肠炎）、细菌性痢疾、伤寒副伤寒等。以上疾病均为传染病，须按流程报告。抗菌药物选择： 临床症状：辅助检查：1、细菌性胃肠炎：急性起病，一般有不洁饮食史，以恶心、呕吐、腹痛腹泻为主，水样大便，部分伴发热、脱水等。2、细菌性痢疾：一般有不洁饮食史，主要表现为腹痛、腹泻、里急后重，大便呈粘液脓血状，每日可达10-20次，部分有畏寒、发热、脱水等。3、伤寒副伤寒：主要有持续发热，体温逐步上升，消化道症状不明显，体查有典型皮肤玫瑰疹、肝脾大、相对缓脉、表情淡漠等。1、细菌性胃肠炎、细菌性痢疾等通

20、常检查血常规均有白细胞及中性粒细胞增高；细菌性胃肠炎及痢疾大便镜检可见红白细胞； 2、伤寒副伤寒：血常规一般白细胞正常或降低，中性粒细胞不增加，肥达反应阳性，必要时可做血和骨髓培养以确诊。1、细菌性胃肠炎：以对症治疗为主，纠正脱水，一般少用抗菌药物，病情较重可使用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。2、细菌性痢疾：纠正脱水，抗菌药物首选喹诺酮类（诺氟沙星、左氧氟沙星等），次选氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素等）。3、伤寒副伤寒：抗菌药物治疗首选喹诺酮类，也可用氯霉素，对儿童及孕妇可选用头孢曲松。四、常见疾病抗菌药物应用指引消化性溃疡及慢性胃炎抗菌药物使用指引常见疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡，慢性胃炎。根除HP治疗方案抗菌原则辅助检查：1、所有幽门螺杆菌（Hp）阳性的胃或十二指肠溃疡病人，不论其是初次发现溃疡还是溃疡复发均应作根除治疗。 2、慢性胃炎最主要的病因（90%）是HP感染，应予根除治疗。1、胃镜检查是诊断消化性溃疡及慢性胃炎最可靠的方法，可同时取活组织做幽门螺杆菌检测。2、C13或C14尿素呼气