抗生素管控是系统工程

1、抗生素管控是系统工程天津市环湖医院王金环自我介绍天津市环湖医院（脑系科中心医院）院长享受国务院特殊津贴专家中国医师协会神经外科分会副会长中国医院管理协会门急诊专业委员会副主任委员卫生部脑卒中防治基地医院专家委员会主任委员南开大学、天津医科大学硕、博士生导师天津市医院管理协会副会长天津市卫生局医院管理质控中心副主任委员天津市环湖医院是天津三级甲等脑系科中心医院，35个临床医技科室神经外科八个病区，共294张床。神经内科七个病区，共250张床。重症医学科放射治疗科肿瘤介入科康复科 医学影像科等医院概况 2001年创办现代神经疾病杂志,2003年更名中国现代神经疾病杂志 2010年配合国家与卫生部重

2、大科研攻关课题，共组织出版6期重点号，内容 包括神经科学十年进展、阿尔茨海默病、血管性痴呆及其他痴呆、神经麻 醉学、中枢神经系统肿瘤学研究进展和神经病理性疼痛。 2010年中国现代神经疾病杂志被国外著名医学数据库哥白尼索引 、荷兰医学文摘、美国化学文摘所收录。 国家临床重点专科建设单位（神经外科）卫生部脑卒中筛查与防治基地卫生部脑卒中早期筛查与规范诊疗培训基地人力资源和社会保障部工伤康复试点机构国家临床药理试验机构（神外、神内、放疗学科）天津市颅脑创伤抢救中心天津市血管内介入治疗基地天津市鼻病诊疗中心天津市神经外科研究所显微神经外科解剖实验室天津市环湖医院胶质瘤诊疗中心天津市环湖医院痴呆诊疗中

3、心中国现代神经疾病杂志编辑部医院特色2010年12月20日卫生部医政司正式授予我院卫生部脑卒中筛查与防治基地称号2012年5月被评为全国脑卒中筛查与防治工作优秀基地医院王金环院长当选卫生部脑防委基地专家主任委员2012年卫生部脑防委在全国确立16家脑卒中防治技术培训基地医院，培训项目涉及6项内容，每个专业选择3-5家单位承担，共有16家医院承担。环湖医院承担其中5项,位居第二位项目如下：卫生部脑卒中筛查与防治工程超声诊断技术培训基地；卫生部脑卒中筛查与防治工程内科诊疗技术培训基地；卫生部脑卒中筛查与防治工程神经影像技术培训基地；卫生部脑卒中筛查与防治工程神经介入诊疗技术培训基地；卫生部脑卒中筛

4、查与防治工程颈动脉剥脱术（颅内外血管搭桥）培训基地由于申报时我院尚无神经康复病房，故暂未获批。我院是天津唯一的国家人社部工伤康复定点机构，也是天津市医保唯一支付神经康复项目的定点机构；我院开展的脑血管搭桥手术不仅例数多，而且高流量搭桥术是目前国内开展的复杂程度最高、手术模式最多的，目前已能开展10多种术式，有些术式国内外首创。得到卫生部脑防委多次表扬，2012年已成功举办全国第一届脑血管搭桥手术。卫生部脑卒中防治培训基地神经外科解剖实验室采用美国弗罗里达大学Rhoton解剖实验室的教学理念和方法，进行显微神经外科解剖培训；连续5年开办全国神经解剖培训班，对外培养高年资神经外科解剖和脑血管搭桥技

5、术。 获各级科技奖励44项，其中国家科技进步二等奖1项；亚低温治疗急性重型颅脑创伤的临床及实验研究2005年获国家科学技术进步二等奖科研能力及水平抗菌药物治理前状况Page 11品种超出卫生部规定类切口手术100%使用抗生素，万古霉素比例很大2000多支类切口手术预防使用抗生素绝大部分超过24小时预防使用抗菌药物品种不规范 治理前存在问题国内空气质量差手术室洁净程度能否达标？消毒物品能否达标？术前24小时备皮有改变的理由吗？备皮用的多种洗头膏品牌均能培养出细菌，甚至金葡菌，影响消毒效果吗？患者出院只换枕巾不换枕头卫生吗？神外医生的忧虑神经外科医师的忧虑不用抗生素怎么向患者和家属交代感染的可能性

6、？开颅术后患者发热且白细胞升高如不用抗生素发展成感染的几率有多大？临床药师凭什么管临床医生？引发纠纷主管医师有无责任？其它种种担忧？转变观念至关重要抗生素管理的阻力最大的是资深医生 国外有用顶级抗生素作为预防用药 国内神经外科预防用药普遍较高档次 担心抵挡抗生素耐药比例高 国内顶级神经外科专家的认识?抗生素管理专家认识？医院管理机构负责人的认识？应对方案 请国内多家抗生素专家来我院报告 反复学习有关文件及规定 成立抗菌药物管理工作组 1对抗菌药物品种、品规进行遴选23对万古霉素、利奈唑胺作出具体规定对临床医师抗菌药物处方权限分级管理45抗菌药物合理使用培训、考核6进行监测并采取积极的干预措施7

7、与各临床科室签订责任状整改措施加快硬件升级，勤换手术室滤网（2次/年），确保手术室洁净加强手术室空气监控，及时通报结果（多次市、区疾控部门检测达标）降低手术室温度，减缓细菌繁殖速度（手术室温度20）严格限制手术室人员流动，减少手术室内污染（采用视频参观，进修生除非上台不进手术室，组织库人员不进手术间内）全院动员，营造合理应用抗生素的环境手术前一天剪发，当日在手术室备皮，使备皮伤口为清洁伤口手术患者枕头不仅仅消毒枕套，枕芯也改为可拆洗的，进行消毒，术后加盖消毒巾单更换洗发液，备皮包中使用消毒洗发液严格换药无菌操作全院动员，营造合理应用抗生素的环境术后发热是否就应使用抗生素发热的原因分析 临床病例

8、显示手术后头三至五天发热是常见现象大量病例显示使多种药物可造成发热， 停用某些中药制剂和容易致热的药物后很多患者就会退热甚至使用抗生素本身也会造成发热，有病例往往应用抗生素10多天患者发热不退，停用所有药物后反而体温降下来宿便也可造成发热，持续多天高热不退，通便后体温正常了 及时总结经验有一个病区的感染率偏高，但其中一个组的感染率低，究其原因是，每遍消毒均等到消毒液干燥后再消第二遍，别人消三遍，他消四遍垂体瘤经鼻蝶手术，不属于I 类手术，但也不用抗生素，手术前多次用碘伏鼻腔消毒。还有的医师切口感染率低，经验是戴两层手套还有的医师为做到无菌术，自己要求配备洗手刷，增加刷手程序常规使用者仍然感染不

9、绝严格控制使用者其手术患者的感染率并未升高临床药师参与查房指导应用抗生素及时对比不用抗生素 和使用抗生素的结果药剂科临床药学室药师下到各病区，对全院所有手术进行跟踪监测，提醒不合理使用抗菌药物的医生相关注意事项，在病区集中讲课。整治初现成效2012年1月开始预防用抗生素大幅降低2012年3月抗生素管理指标接近达标医院及时总结经验，召开表彰大会2012年4月全面达标，天津市卫生局在我院召开全市卫生行业抗生素管理现场会孙院长为抗菌药物使用改善明显的科室予以奖励抗生素管理能一劳永逸吗?2012年112月份神经外科类切口手术后颅内感染患者共统计126人，其中： 急症手术60人，占47.6% 择期手术6

10、6人，占52.4%颅脑手术后发生颅内感染的病种排名排名病种人数百分率（%）1 脑出血 4838.12各种肿瘤 4132.53动脉瘤（夹闭术） 97.14小脑扁桃体下疝 75.6颅脑手术后发生颅内感染的病种排名排名病种 人数百分率% 5脑外伤 、脑积水（V-P分流术） 、缺血性脑血管病（血管吻合术+血管搭桥术） 各4人分别占3.26癫痫 32.47颅骨缺损（颅骨修补术） 、脑梗塞 各2人分别占1.68烟雾病 、脑血管畸形 各1人分别占0.82012年脑出血患者行脑室外引流后发生颅内感染共统计49人次，平均带管时间7.6天（215天），以58天居多，占55%。择期手术66人，平均术前住院时间6.1

11、天（120天），以37天居多，占57.6%。及时纠正不良现象少数医生试图逃避监管，使用外购药 护理部出台外购药使用须有正式医嘱的规定个别病区感染率较其他病区高，原因是在病区进行钻孔脑室外引流术 科主任谈话，重申我院有关手术规定及时纠正不良现象最近发生一例中耳炎患者安排在百级净化手术间，手术开始才发现为耐药菌感染，结果停止手术三天，连续消毒。经培养无感染证据方开放手术间原因分析：代理护士长不熟悉业务，手术医师未交 接病例麻醉师未仔细查看患者与病历整改措施：护理部加强培训；五官科，麻醉科严格交接制度产超广谱内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌的发生率肺炎克雷伯氏菌对常用抗菌药物的耐药率（%） （20

12、11年上半年）肺炎克雷伯氏菌对常用抗菌药物的耐药率（%） （2012年一季度）铜绿假单胞菌对部分抗菌药物耐药率的变化鲍曼不动杆菌对部分抗菌药物耐药率的变化医院在2011年底加大整治力度，从手术室环境、手术无菌操作等各个方面加大力度，多次召集临床医师进行讨论，交流经验。到2012年1月I类手术用药时间不应超过24小时已经达到100%。I类手术预防使用百分率从原来的100%使用已经降到了4月份的24.72%，符合卫生部要求。 经过抗菌药物治理之后，我院抗菌药物使用整体下降，医院MRSA的发生率也有所下降，2010年处于70%的水平，2011年第四季度降到43.3%，2012年第一季度降到32.7%

13、；阴性菌方面，产ESBLs肠杆菌科细菌的发生率也有所下降，肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌的发生率在2011年第四季度和2012年第一季度都下降了20-30个百分点综合整治后的耐药菌变化情况成效显著术前30分钟至2小时内给药始终保持100%抗菌药物品种数调整为44个品种平均住院天数较2010年缩短近3天抗菌药物占药比例从2010年7月份的7.93%下降到2012年3月的4.76%微生物样本送检率始终处于60%以上 2012年抗菌药物临床应用监测表监测月份抗菌药物占总药费金额的比例（%）住院患者抗菌药物使用率（%）门诊抗菌药物使用率（%）住院使用强度（DDD/100人天）细菌培养送检率（%）I类切口

14、手术抗菌药物预防使用率（%）术前给药时间合格率（%）术后24h合格率（%）部颁标准602030301001002011年4月6.2547.162.5239.247.91001008.942012年1月5.1938.531.6919.9757.183.5310099.12月3.4836.051.5716.3946.378.81001003月4.7635.631.4919.5455.649.491001004月3.7531.031.3211.2260.224.721001005月4.4623.811.0011.069.116.191001006月4.0120.840.899.5761.914.48

15、100100小儿神经外科应用抗生素实例小儿神经外科主任对I 类手术均不用抗生素预防大部分小儿在术后有发热表现经物理降温多可降温手术部位 方式分类体温变化趋势手术部位 方式与术后体温的关系手术方式例数发热例数发热比例幕上171588.24%幕下44100.00%开放脑室2020100.00%分流66100.00%脊髓77100.00%未开硬膜6233.33%个案病例1常某某，男，9岁，“鞍区颅咽管瘤，脑积水”入院后2天行右侧脑室外引流，5天手术切除病变，术后良好，至术后第8天，突发抽搐，神情淡漠，颈强（+），体温上升达39度。当日进行腰穿，白细胞4200/ml，蛋白1.39g/L，葡萄糖0.97

16、/L，但脑脊液性状清亮透明，放置腰大池引流，脑脊液送培养，阴性，继续放置腰大池引流，8天后脑脊液完全正常，拔管。现患儿痊愈出院。病例二董某某，男，27岁，“左额脑出血术后颅骨缺损”入院，入院后3天全麻下左额颅骨修补术，术后第二天出现频繁呕吐，复查头部CT可见左额硬膜外血肿，伴脑实质内血肿。急性二次手术，清除硬膜外血肿，和脑实质内血肿，重新安放钛网。术后病人发热，体温高达39度，应用物理降温，化验血常规，病人无感染中毒症状，无颈强，不考虑感染，但体温始终不退，血白细胞高，最终请临床药师会诊，建议给予抗生素治疗，但即将执行时病人应用开塞露大量的宿便排出，体温立刻降至37度，后没有再出现高热现象，痊

17、愈出院。2012年天津市抗菌药物临床应用专项整治活动督查评分汇总表 （环湖医院）考核指标 环湖医院抗菌药物临床应用管理情况100分 77分限制使用级抗菌药物送检率不小于50% 71.43%特殊使用级抗菌药物送检率不小于80% 90%医疗机构抗菌药物使用情况90分 90住院患者抗菌药物使用强度DDD 小于40 6.08住院患者抗菌药物使用率 20.59%门诊患者抗菌药物处方比例 （10%） 1 %急诊患者抗菌药物处方比例 （10%） 3%I类切口预防使用抗菌药物比例(30%) 5%七种I类切口手术预防使用抗菌药物比例 0 检查组结论领导重视，管理力度较大，有工作组，有分工，但记录无重点问题；各科室责任状大致相同，对2011年责任状未考评，授权中所有主任均有特殊使用权；未对各科室使用率、DDD、使用量排名；对使用较差者处罚扣分，有临床药师参加抗菌药物的管理，微生物室有预