糖尿病标准治疗

1、关于糖尿病标准治疗第一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月c AspirinA第二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象（年）全球糖尿病患者数量亿/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture第三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月全国糖尿病及代谢综合症流行病学调查（2008） 中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5海南黑龙江吉林辽宁河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西上海河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏新疆江苏浙江北京台湾调研涵盖省份11.719.713.3

2、412.8310.6510.290246810121416原始标化患病率(%)全体 n=44732男性 n=17607女性 n=27125第四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月发生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡发生的事件/100人年无心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）无心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）EAST-WEST研究糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加N Engl J Med. 1998;339:229-34.P0.001P0.001本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，随访7年。第五张，PPT共六十三页，创作于202

3、2年6月UKPDS：HbA1c每降低1，并发症相对风险的降低（）UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12第六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月控制血糖没有疑惑第七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月巧用OHA降糖机制差异，合理互补Stonehouse AH,et al. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2095-105. 药物类型增加早相INS分泌增加晚时相、基础INS分泌减少肝糖输出增加胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取延缓葡萄糖吸收磺脲类格列奈类双胍类TZD葡萄糖苷酶抑制剂第八张，PPT共六十三页，创作于2022

4、年6月改善胰岛素分泌缺陷(早相胰岛素分泌)抑制空腹、餐后肝糖输出减轻胰岛素抵抗2型糖尿病口服药联合治疗选择原则二：兼顾FPG/PPG第九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%时间Del Prato S. 1999患者 A患者B兼顾FBG/PBG为更理想的血糖控制：HbA1c达标的基础上减小血糖波动幅度第十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月 联合药物 单用前者基础上增加的疗效 HbA1c(%) FBG(mmol/L)二甲双胍+瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4磺脲类+二甲双胍 1.0-2.0 2.0-4.4瑞格列奈+噻唑烷二酮类 1.

5、4-1.8磺脲类+噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8那格列奈+二甲双胍 0.6-0.7磺脲类+-糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.1-2.2二甲双胍+噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2二甲双胍+-糖苷酶抑制剂 0.5 0.8-1.1OHA联合比单用增加的疗效比较FDA prescription information.from www.FDA.Gov（2006）第十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月C-W. Chiang.et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2006) 31, 7382台湾门诊

6、糖尿病患者两种OHA联合治疗：“胰岛素促泌剂+双胍” 方案占 89% 台湾门诊糖尿病处方分析(2种 OHA联合的方案)89%3%1%2%3%1%1%促泌剂+双胍促泌剂+TZD促泌剂+促泌剂促泌剂+AGI促泌剂+TZD双胍+AGI双胍+TZD第十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月单纯降糖并没有减少DM大血管事件死亡第十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月UKPDS33研究通过10年随访发现：强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡主要终点1997任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.029微血管病变RRR:P:25%0.0099心肌梗死（包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和

7、猝死）RRR:P:16%0.052全因死亡率RRR:P:6%0.44Lancet,1998;352:837-53第十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月N Engl J Med 2008;358:2545-59.ACCORD研究为随机、多中心、双重22析因设计，受试者为10251例2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将HbA1c降至6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。012345625201510 5 0常规治疗组（N=5123）强化治疗组（N=5128）患者事件发生率（%）P=0.16ACCORD研究：强化治疗组未能显著降低大血管事

8、件的发生随访年限第十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月强化治疗组N (%)标准治疗组N (%)危险比 (95% CI)P主要终点352 (6.86)371 (7.23)0.90 (0.78-1.04)0.16次要终点死亡率257 (5.01)203 (3.96)1.22 (1.01-1.46)0.04非致命性心肌梗死186 (3.63)235 (4.59)0.76 (0.62-0.92)0.004非致命性脑卒中67 (1.31)61 (1.19)1.06 (0.75-1.50)0.74心血管疾病死亡135 (2.63)94 (1.83)1.35 (1.04-1.76)0.02慢性心力

9、衰竭152 (2.96)124 (2.42)1.18 (0.93-1.49)0.17ACCORD研究：强化降糖组显著增加死亡率注：一共随访3.5年。N Engl J Med 2008;358:2545-59.强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例第十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月ADVANCE研究：强化血糖控制未能显著降低全因死亡率New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6625201510 5 0常规治疗组强化治疗组随访（月）P=0.28入选全球20个国家的11，140名患者，中位随访5

10、年。随机分为强化降糖组、标准降糖组。主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。全因死亡率（%）第十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月单纯降糖不行，综合治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段第十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病综合因素强化治疗:改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术统计分析终点

11、事件N Engl J Med 2008;358:580-91第十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月P0.001随访年限 （年）常规治疗组强化治疗组 累积任意心血管事件的发生率（%）N Engl J Med 2008;358:580-91Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率hazardratio 0.41 95% CI 0.25 to 0.67;01020304050607080012345678910111213第二十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险N Eng

12、l J Med 2008;358:580-91Hazard ratio = 0.54综合因素强化治疗组: （24 例）常规治疗组 （40 例）P = 0.02 50%30%患者死亡率（%）综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%绝对风险降低20%第二十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态Low HDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病第二十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.糖尿病从来都不是孤立的第二十三张，PPT共六十三页，创作于

13、2022年6月 新CVD治疗模式 新的目标减少整体心血管风险J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7. 转换糖尿病心血管并发症防治模式多种危险因素的控制降低糖尿病患者死亡率吸烟高胆固醇血症 器官损害高血压 糖尿病 抗凝第二十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略AA1C control 糖化血红蛋白Asprin 阿司匹林BBP control, body weight血压控制CCholesterol management,Cigarrette血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面

14、 第二十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Blood PressureBody weight 第二十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月为什么要控制血压第二十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月2502252001751501251007550025 120120139140159160179180199 200收缩压 (mmHg)心血管死亡率/10,000 人年非糖尿病糖尿病Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444. 收缩压与2型糖尿病心血管死亡的关系第二十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月控制血压比控

15、制血糖对糖尿病的预后更有益 积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病有关终点 12% 24% 糖尿病有关死亡 10% 32% 脑卒中 11% 44% 心肌梗塞 16% 21% 25% 37% 糖尿病高血压的治疗控制血压和控制血糖微血管病变UKPDS研究UKPDS Group. BMJ.1998;317:703-713第二十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月糖尿病降压的益处研究名称血压下降中风减少死亡率降低UKPDS10/54418HOT4/43043ABCD6/851SHEP9/22226SYS-EUR8/37355SYS-China4559第三十张，PPT共六十三页，创作于2022年

16、6月Body weightoverweight and obesity are associated with numerous cardiac complications such as coronary heart disease, heart failure, and sudden death because of their impact on the cardiovascular system. 体重与心血管并发症密切相关，如：冠心病、心衰、突然死亡等Circulation. 2006;113:898-918第三十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月2型糖尿病患者体重增加2型

17、糖尿病患者通常超重胰岛素/TZD治疗可引起患者体重进一步增加Henry et al. Diabetes Care 1993;16:2131.第三十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月CholesterolCigaretteC第三十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月糖尿病患者脂质代谢紊乱的危害对糖尿病本身的影响对糖尿病并发症的影响第三十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月降低心血管危险的优先顺序Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)舒张压吸烟高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)糖基血红蛋白(HbA1C)

18、第三十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月CholesterolCigaretteC第三十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月糖尿病与吸烟第三十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月c AspirinA第三十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月抗血小板药物阿斯匹林培达波力维第三十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月为什么要使用阿斯匹林阿斯匹林第四十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心脑血管事件死亡率（%）P =0.00370.08 %0.8 %JAMA. 2008;300(18):2134-41. 2539

19、例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。 （n = 1262）（n = 1277）J-PAD研究第四十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月阿司匹林降低糖尿病患者到达一级终点的危险性（PHS研究Physicians Health Study ）N Engl J Med.1989;321:129-135246810RR；0.39RR: 0.60阿司匹林安慰剂阿司匹林安慰剂到达一级终点的危险性糖尿病组非糖尿病组1.2%2.0%4.0%10.1%第四十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月血栓性

20、疾病非血栓性疾病血栓性疾病糖尿病患者死亡的主要原因Diabetologia. 2001; 44suppl 2: S14-S2175%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病缺血性心脑血管疾病 非血栓性疾病其中23%死于心脏病；77%死于脑血管病75%缺血性心脑血管疾病第四十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板活化是血栓形成的关键第四十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成内皮损伤部位 PGI2合成血管对肾上腺素敏感性血小板聚集第四十五张，PPT共六十三页，创作于

21、2022年6月阿司匹林阻断糖尿病心血管事件的发生途径阿司匹林抑制血栓形成第四十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率 Am J Med 105: 494-499, 1998100908070阿司匹林治疗组生存率 (%)时间（年）对照组0123456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0)HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9)P10%的糖尿病患者使用阿司匹林ADA2010糖尿病指南推荐：10年心血管风险10%的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）一级预防心血管事件Diabete

22、s Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61第五十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月ADA2010糖尿病指南推荐糖尿病患者使用阿司匹林二级预防ADA2010糖尿病指南推荐：具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）二级预防心血管事件Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61第五十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月50岁以上糖尿病患者合并任一危险因素都应该服用阿司匹林第五十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月吸烟：19.63%血脂异常：69.16%高血压：33.64%心血管疾病家族史：47.04%年龄50岁：72.27%糖尿病患者通过细分人群找到适用阿司匹林患者中国四省市心血管疾病一级和二级预防阿司匹林用药现状调查 待发表第五十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月危险降低(%) 血管事件(%) 阿司匹林 对照阿司匹林剂量( mg/d)23 216.012.9所有剂量13 819.417.37532 615.210.975 15026 314.811.5160 32519 31